Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования со спектральным анализом радиочастотных данных
Скачать 0.9 Mb.
|
| Глава IV. Обсуждение 4.1. Влияние классических факторов риска атеросклероза и клинического статуса больных на состав атеромы. В нашей работе, исследовались взаимосвязь состава коронарных бляшек с липидным спектром крови и такими "классическими" факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний как пол, возраст, артериальная гипертония, курение, отягощенный семейный анамнез по ССЗ. Кроме того, мы исследовали влияние вышеперечисленных факторов на общий объем атеромы, минимальную площадь просвета и степень ремоделирования сосуда. Для оценки влияния клинического статуса на структуру бляшек нами исследовались такие факторы как длительность течения ИБС, наличие ИМ в анамнезе и функциональный класс стенокардии на момент исследования. Было проанализировано 92 бляшки у 50 больных. При помощи ВСУЗИ-ВГ нам удалось обнаружить заметные различия в составе коронарной бляшки, связанные, возрастом и артериальной гипертонией. Предыдущие патоморфологические исследования продемонстрировали, что диабет, гипертония, отягощенный семейный анамнез, и многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла являются одними из наиболее распространенных факторов риска для последующих коронарных событий. Кроме того, было показано, что большой объем некротической части является наиболее опасными показателем в связи с высокой вероятностью разрывом бляшки и последующей внезапной сердечной смертью.[Virmani R. et al., 2006]. Во множестве работ, исследующих in vivo влияние факторов риска атеросклероза на состав коронарных бляшек, использовались неинвазивные методы, включая B-режим УЗИ, магнитно-резонансную томографию. Однако, на сегодняшний день, лишь инвазивные методы визуализации, в том числе ВСУЗИ-ВГ, обеспечивают высокую точность результатов, позволяя проводить точный количественный анализ состава АСБ измерять их площади сечения и объем бляшки [Moore M.P. et al., 1998; Nasu K. Et al., 2006; Rodriguez-Granillo G.A. et al., 2006; Prasad A. et al., 2008]. Nicholls обследовав 654 больных, при помощи ВСУЗИ, продемонстрировал связь между наличием сахарного диабета (p = 0,02), мужским полом (p < 0,0001), и ООБ. Кроме того на ООБ прямо влияли такие факторы риска как возраст (p = 0,04), и АГ ( p = 0,03). При многофакторном анализе наиболее сильную корреляцию с объемом бляшки продемонстрировали такие факторы как мужской пол (p<0,0001), и перенесенный ИМ (p = 0,003) [Nicholls S.J. et al., 2006]. Дальнейшие исследования с применением ВСУЗИ-ВГ также продемонстрировали взаимосвязь между факторами риска ССЗ и составом АСБ. Quian с соавт. показал, что по мере увеличения возраста больных в независимости от пола, АСБ имеют больший объем кальциноза (p<0,001) и некротического ядра (p=0,01), при этом содержание фиброзной части у мужчин с возрастом уменьшается (p < 0,001), тогда как у женщин с возрастом снижается объем фиброзно-липидного компонента (p = 0,004) [Quian J. et al., 2009]. Pindziute и соавт., обследовав 93 больных (59 мужчин, 34 женщин), обнаружил, что частота встречаемости ФАТК у мужчин значительно выше чем у женщин (31% против 0%, p<0,001). У пациентов в возрасте старше 65 лет, различий в составе АСБ не наблюдалось, однако автор отмечает, что у мужчин чаще наблюдались распространенные кальцинированные поражения. Эти различия присутствовали у пациентов в возрасте до 65 лет, тогда как у лиц старше 65 лет данные различия нивелировались [Pindzuite G. et al., 2010]. Несмотря на такие довольно ожидаемые результаты, в других работах приводятся иные результаты. Zheng, изучая взаимосвязь состава АСБ и различных факторов риска не выявил корреляций с такими факторами как возраст, пол, АГ, курение и семейный анамнез [Zheng M. et al., 2010]. Missel с соавт. в 2008 г. показал, что уровни ОХС, ХС-ЛНП и ТГ не были связаны ни с одним из компонентов бляшек. Множественный регрессионный анализ показал, что уровень ХС-ЛВП был единственным независимым фактором, влиявшим на объем бляшки и содержание в ней кальция [Missel E. et al., 2008 ]. В нашей работе также не было выявлено достоверных взаимосвязей между составом бляшки и показателями липидного спектра. Данные результаты могут быть обусловлены влиянием длительного приема статинов. В работе Philipp S. и соавт., включавшей в себя более 900 больных с помощью ВСУЗИ-ВГ исследовалось влияние таких факторов риска как возраст, пол, артериальная гипертония и курение. При этом было установлено, что с возрастом ООБ не изменялся, однако наблюдались существенные изменения в структуре бляшек. Пожилые пациенты имели повышенный процент кальция (r = 0,233, p <0,0001) и некротической части (r = 0,171, p <0,0001). Кроме того, у мужчин объем бляшек был больше (349,2 ± 7,7 мм3 против 287,5 ± 11,8 мм3, p <0,001), чем у женщин с большим содержанием фиброзного и фиброзно-липидного компонентов, и меньшим объемом кальциноза. Достоверных различий между группами по объему некротической части выявлено не было. При оценке влияния курения на состав бляшки также не было выявлено достоверных различий, у больных с артериальной гипертонией наблюдалось более высокое содержание некротической части, кальция и фиброзно-липидного компонента в объеме бляшки (p<0,05) [Philipp S. et al., 2010]. Нами также не было выявлено достоверных корреляций между полом больных и объемом бляшек. Отмечалась прямая зависимость между возрастом и объемом кальция, при этом объем фиброзного компонента имел обратную корреляцию с возрастом больных. По нашим данным курение достоверно не влияло на состав бляшек и их объем, наличие артериальной гипертонии было связано с увеличением объема фиброзного компонента. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех больных длительное время проводилась коррекция факторов риска, что могло повлиять на результаты. 4.2. Влияние степени стенозирования коронарных артерий на состав атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ. Коронарный атеросклероз начинается в раннем возрасте и уже имеется у большинства молодых людей, [Mizgala H.F. et al.,1993; Joseph A. et al., 1993], но обычно требуются десятилетия до появления стенозирующего поражения, бляшки могут расти медленно или наоборот волнообразно с периодами прогрессирования и замедления роста либо же непрерывно прогрессировать вызывая острую окклюзию коронарной артерии [Yokoya K. et al., 1999; Virmani R. et al., 2000]. Атеросклеротическое поражение находится в непрерывной динамике, и его прогрессирование, как правило, есть следствие долгого воздействия системных и местных факторов риска. Таким образом, трудно отследить весь процесс эволюции конкретной атеромы. В результате, в большинстве работ, как и в нашей, анализируется множество бляшек, каждая их которых находится на разных стадиях развития под воздействием различных факторов риска. Оценка гистологического состава атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ показала, что в бляшках с умеренной степенью стенозирования артерии содержится больше фиброзного компонента (p = 0,04) и меньше кальция (p = 0,02), чем в поражениях с высокой степенью стенозирования. При этом процентная доля некротической части и фиброзно-липидного компонента, общий объем атеромы и индекс уязвимости достоверно не отличались. Индекс коронарного кальция рассчитываемый по данным МСКТ, косвенно отражает распространенность и выраженность атеросклеротического процесса в коронарном русле [O’Rourke R.A. et al., 2000] Отсутствие достоверных различий в объеме бляшки может объясняться и тем, что существует заметное расхождение между ангиографическим сужением просвета и фактическим объемом атеросклеротического поражения. Благодаря феномену «положительного ремоделирования» существенное увеличение объема бляшки может происходить до того как она начнет существенно уменьшать просвет артерии. Таким образом, ее состав постепенно становится все более гетерогенным, кальцинированным в то время как просвет артерии может не меняться в течение значительного периода времени. Sipahi и соавт. (2008) показали, что тип артериального ремоделирования (отрицательный или положительный) не влияет на последующее прогрессирование атеросклероза у пациентов, принимающих статины. [Sipahi I. et al., 2008.] Также было показано, что количество коронарного кальция связано с атеросклеротической «нагрузкой» коронарного русла. [Mintz G.S. et al., 1997] Работы, в которых изучался состав атеромы, показали, отсутствие связи между составом бляшки и степенью стеноза: Yamagishi и соавт. (2000) в проспективном исследовании, используя ВСУЗИ в серой шкале, не выявил различий в степени сужения просвета между бляшками вызвавшими ОКС, и атеромами, которые были расценены как стабильные. [Yamagishi M. et al., 2000] Rogers используя ВСУЗИ-ВГ и ФРК изучил состав АСБ у 30 больных со степенью стеноза от 40% до 70%. Среднее значение ФРК составляло 0.89 +/- 0.07, при этом из 37 изученных атером 22 (60%) авторы классифицировали как ФАТК; значительно меньше было выявлено таких типов АСБ как фиброатерома n = 5, фиброкальцинированная атерома (n = 7) и патологическое утолщение интими (n = 3) [Rogers J.H. et al., 2006]. Первоначально количественный анализ морфологии коронарных АСБ был возможен лишь при исследовании аутопсийного материала. [Kragel A.H. et al., 1989, 1990]. С появлением ВСУЗИ-ВГ стало возможным проводить подобные исследования in vivo. На сегодняшний день доказано, что независимо от степени стенозирования артерии основной составляющей атеромы является фиброзный компонент, который при этом обладает наибольшими динамическими способностями; изначально объем именно этого компонента атеромы подвергается наибольшим изменениям при прогрессе/регрессе атеросклеротического поражения. Далее в порядке убывания следуют фиброзно-липидный компонент, некротическая часть с кальцинозом. При этом данная тенденция прослеживалась независимо от возраста, пола, и клинических форм ИБС [Qian J. et al., 2009]. Частота выявления ФАТК в нашем исследовании (24%) сопоставима с аналогичными работами у больных стабильной стенокардией: 20% (n=17) [Jang I.K. et al., 2005], 31% (n=29) [Rdzanek A. et al., 2008], 30% (n=28) [Yamada R. et al., 2010]. 4.3. Взаимосвязь состава атеромы с уровнем различных биомаркеров крови. Исследуя уровни С-РБ, ММП-7, ММП-9, Лп(а), АпоВ-100, ТИМП 1, ТИМП 2, ФРТ А и ФР В в крови и их взаимосвязь с составом атеромы нами было установлено, что повышение уровня ММП 7 и 9 типа связано с увеличением объема некротической части и уменьшением объема фиброзного компонента бляшки. ММП относятся к семейству многодоменных цинк-зависимых эндопептидаз, которые способствуют деградации белков и протеогликанов внеклеточного матрикса.[Galis Z.S. eg al., 2002]. К настоящему времени накоплено достаточно сведений что данные энзимы ассоциируются не только с повышенным риском развития ИБС, но и с наличием нестабильных поражений у больных с уже существующей ИБС [Nilsson L. et al., 2006; Sluijter J.P. et al., 2006; Loftus I.M. et al., 2000]. Более того активно исследуется возможность данных ММП выступать как независимый предиктор смертности от сердечно-сосудситых осложнений, так например в своей работе Blankenberg с соавт. сообщили, что высокий уровень ММП-9 в плазме являлся предиктором сердечно-сосудистой смертности пациентов, а в верхнем квартиле где концентрация ММП-9 составляла более 72 нг / мл была смертность была максимальной (14,7%) [Blankenberg S. et al., 2003].Park с соавт., изучая влияние ММП-9 на характер атеросклеротического поражения по данным ВСУЗИ-ВГ показал что повышение концентрации этого биомаркера ассоциируется с большим объемом некротической части (r=0.252, P=0.002), при этом у больных с повышенной концентрацией ММП-9 чаще выявлялись осложненные и уязвимые поражения (r=0,2, P=0,002) [Park J.P. et al., 2010]. Роль ММП-7 типа в формировании нестабильных поражений и ее способности влиять на состав бляшки в настоящее время изучается, Nillson изучая роль различных биомаркеров у больных с ИБС пришел к выводу что уровень ММП-7 повышается в равной степени как у больных со стабильной ИБС, так и у больных с нестабильными формами заболевания, при этом необходимо отметить, что так как уровень ММП-7 не зависел от остальных маркеров воспаления, авторы считают возможным расценивать данный показатель как независимый предиктор наличия или развития атеросклероза [Nilsson L. et al., 2006]. Ko и соавт., обследовав 70 больных, не выявил взаимосвязей между объемом некротической части по данным ВСУЗИ-ВГ с уровнями С-РБ и ММП-9 [Ko Y.G. et al., 2012]. Таким образом, повышенный уровень ММП-7 и 9 типа ассоциируется с наличием нестабильных поражений, не зависимо от характера течения ИБС. Учитывая полученные нами данные о способности ММП-7 и ММП-9 типа влиять на объем некротического и фиброзного компонента бляшки, увеличивая степень ее нестабильности, представляется возможным говорить о данных биомаркерах как о факторах дестабилизации течения заболевания у больных хронической ИБС. По результатам нашего исследования, уровень апоB-100 в нашей работе ассоциировался с повышением объема некротической части (r = 0,36 и p = 0,04), а уровень Лп(а) не коррелировал с составом бляшки. Тем не менее к настоящему моменту в международной литературе накоплен большой объем данных свидетельствующий о том, что уровень Лп(а) влияет на прогрессирование атеросклеротического поражения. Uchida и соавт. показал, что Лп (а), может выступать как независимый предиктор ангиографического прогрессирования атеросклеротического поражения в течение 6 месяцев наблюдения, Matsumoto и соавт. подвердил эти данные для 24-х и более месяцев [Terres W. et al., 1995; Uchida T. et al., 2003; Matsumoto Y. et al., 1998]. Hartmann с соавт. изучая при помощи ВСУЗИ прогрессию атеросклеротического поражения и ее связь с Лп(а) в течение 18 месяцев, установил, что повышенный уровень Лп(а) приводит к увеличению площади поперечного сечения бляшки и уменьшению минимальной площади просвета артерии [Hartmann M. et al., 2006]. В исследовании Voros и соавт. (2013), 60-ти больным были выполнены ВСУЗИ-ВГ и компьютерная томографическая коронарография, а также определение уровней Лп(а) и апоВ-100. Из результатов работы следует, что уровень апоВ-100 ассоциировался с менее кальцинированным составом бляшки (r = 0,31, p = 0,03). Уровень Лп(а) имел прямую корреляцию с ООБ (r = 0,42, p = 0,01), объемом фиброзного компонента (r = 0,38, p = 0,02) [Voros S. et al., 2013] Уровень С-реактивного белка в нашей работе не показал статистически достоверной взаимосвязи с составом бляшки. C-реактивный пептид как белок острой фазы воспаления, является очень чувствительным, хотя и неспецифическим маркером. Уровень циркулирующего С-РБ может представлять собой независимый фактор риска ССЗ [Lagrand W.K. et al., 1999]. Кроме того, концентрация С-РБ отражает тяжесть и прогрессирование атеросклеротического процесса в артерии. [Heinrich J. et al., 1995]. Исследование с применением ВСУЗИ показало, что уровень С-РБ у больных с ОКС коррелирует с процентом некротической части как в целевом так и в других поражениях [Otake H. et al., 2008]. Наши данные показывают что уровень С-РБ способен так же влиять на объем некротической части и у больных со стабильным течением ИБС. Таким образом, несмотря на то, что результаты нашей работы подтверждают данные полученные в предыдущих исследованиях, совокупные данные по взаимосвязям между исследованными биомаркерами и составом АСБ, остаются противоречивыми, что указывает еще раз на необходимость продолжать исследования в данном направлении. ВЫВОДЫ
|
Похожие:
 | Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |  | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| 2. Патология клапанов сердца (пороки) Тема Заболевания коронарных артерий сердца В ходе экзамена он должен продемонстрировать глубокое понимание как основ медицинской науки, так и проблемных вопросов в отдельных... | | Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... |
| Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ... |
| «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов... Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов французским химиком Э. А. Демарсе. Его существование было подтверждено... |
