Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования со спектральным анализом радиочастотных данных

3.2. Изучение взаимосвязей между клиническим статусом больных и составом бляшек. Изучались следующие показатели клинического статуса: длительность течения ИБС, функциональный класс стенокардии напряжения, наличие в анамнезе ИМ. Больные были разделены по длительности течения заболевания на две группы (до и более трех лет). При этом, между группами не было отмечено достоверных различий в составах АСБ (табл. 5). Таблица 5. Состав бляшек и длительность течения ИБС. Показатель Анамнез ИБС < трех лет n=27 Анамнез ИБС ≥ трех лет n=23 p ООБ, мм3 136,2±89,8 138,2±98,2 0,9 НЧ, % 22,6±9,5 24,1±10,2 0,4 Ка, % 8,3±6,5 9,7±6,7 0,3 ФИ, % 57,7±10,6 55,3±11,1 0,2 ФЛ, % 11,2±7,3 10,6±7,9 0,7 Сокращения здесь и далее: ООБ – общий объем бляшки, НЧ – некротическая часть, Ка – кальциноз, ФИ – фиброзный компонент, ФЛ – фиброзно-липидный компонент. Не было выявлено достоверных различий в составах бляшек у больных с разными функциональными классами стенокардии напряжения. При этом отмечалось уменьшение минимальной площади просвета артерии с увеличением функционального класса стенокардии (r = -0,58, p<0,001). Нами также была выявлена положительная связь между индексом ремоделирования артерии и функциональным классом стенокардии (r = 0,31, p<0,001) (табл. 6). Таблица. 6. Взаимосвязь между составом бляшек и их основных параметров ВСУЗИ с функциональным классом стенокардии. Показатель Коэффициент Спирмена (r) p ООБ 0,05 0,64 НЧ -0,12 0,26 Ка -0,10 0,37 ФИ 0,08 0,46 ФЛ 0,15 0,14 МИН ППА -0,58 < 0,001 ИР 0,31 < 0,001 Сокращения здесь и далее: МИН ППА – минимальная площадь просвета артерии, ИР – индекс ремоделирования. У пациентов, с наличием ИМ в анамнезе, отмечалось большее количество фиброзно-липидного компонента, чем у больных без ИМ (p=0,008). По другим показателям достоверных различий между группами не выявлено (табл. 7). Таблица 7. Различия в составе АСБ у больных перенесших ИМ и больных без перенесенного ИМ. Показатель перенесшие ИМ n=28 без ИМ n=22 p ООБ, мм3 124,04±82,91 114,00 (65,80; 153,00) 155,09±93,51 143,70(84,70;216,80) 0,10 НЧ, % 21,54±7,96 21,50 (16,60; 27,10) 25,23±11,37 23,40(17,20; 33,30) 0,07 Ка, % 8,01±6,03 7,20 (3,00; 10,60) 8,81±7,13 6,00(3,20; 13,20) 0,56 ФИ, % 57,77±9,34 59,20 (51,70; 64,00) 57,01±12,34 57,50(47,70; 68,20) 0,74 ФЛ, % 12,56±7,25 11,10 (7,20; 16,10) 8,53±6,60 6,00(3,80; 13,10) 0,008 МИН ППА, мм2 5,64±2,99 4,90 (3,30; 7,50) 6,01±3,65 4,90(3,50; 7,40) 0,59 ИР 0,98±0,19 1,00 (0,85; 1,10) 0,96±0,15 0,99(0,88; 1,05) 0,59 Примечание: здесь и далее величины с непараметрическим распределением представлены как: среднее ± стандартное отклонение, медиана, 25-й и 75-й квартили в скобках. 3.3 Изучение влияния классических факторов риска ССЗ на состав атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ. При изучении влияния классических факторов риска атеросклероза анализировалась взаимосвязь состава бляшки с полом, возрастом, артериальной гипертонией, курением, отягощенным семейным анамнезом, показателями липидного спектра. В зависимости от наличия либо отсутствия какого-либо из факторов риска больные разделялись на две группы, для каждой из которых рассчитывался средний процент каждого из четырех компонентов атеромы, ИР, минППА. Было выявлено значимое увеличение процентного содержания кальция в АСБ у больных старше 55 лет (9,9% против 6,5%, p = 0,01), тогда как в группе больных моложе 55 лет наблюдалось большее содержание фиброзного компонента по сравнению со старшей возрастной группой (60,4% и 55,1% соответственно, р = 0,01), (рис. 6,7; табл. 8). Таблица 8. Параметры АСБ у больных моложе и старше 55 лет. Параметр Возраст ≤ 55 лет (n = 24) Возраст > 55 лет (n = 26) p ООБ, мм3 127,3±76,9 120,4 (66,8; 159,3) 143,0±96,4 123,7 (68,4; 190,1) 0,39 НЧ, % 21,1±9,0 20,6 (14,2; 27,3) 24,5±9,7 22,7 (17,9; 30,3) 0,09 Ка, % 6,5±4,7 5,1 (2,3; 10,2) 9,9±7,3 7,7 (4,4; 13,5) 0,01 ФИ, % 60,4±10,5 62,1 (52,2; 67,2) 55,1±10,0 58,1(47,7; 61,6) 0,01 ФЛ, % 11,8±6,4 10,2 (6,7; 13,9) 10,4±7,9 7,5 (4,9; 14,3) 0,38 МИН ППА, мм2 6,2±3,7 5,35 ( 3,4; 7,5) 5,5±2,9 4,6 (3,3; 6,8) 0,32 ИР 1,0±0,2 0,9 ( 0,8;1,1) 1,0±0,2 1,0 (0,9; 1,1) 0,42 Рисунок 6. Содержание кальция в АСБ у больных моложе и старше 55 лет. 60,4±10,5 62,1 (52,2; 67,2) 55,1±10,0 58,1(47,7; 61,6) p = 0,01 до 55 лет > 55 лет Рис. 7. Содержание фиброзного компонента в АСБ у больных моложе и старше 55 лет. При изучении влияния на состав атеромы и характеристик коронарной артерии такого фактора риска как пол, нами не было выявлено статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами как по процентному содержанию основных компонентов бляшки, так и по общему объему атеромы, минимальной плошади просвета артерии и ремоделированию, (табл. 9). В качестве примера приведены изображения двух АСБ локализованных в ПНА (рис. 8). Таблица 9. Сравнение характеристик АСБ у мужчин и женщин. Параметры Мужчины (n=33) Женщины (n=17) p ООБ, мм3 144,6±89,5 125,0 (81,5; 199,8) 117,7±83,0 94,1 (65,8; 153,0) 0,16 НЧ, % 22,2±8,6 22,1 (16,6; 27,6) 24,5±11,2 23,1 (17,4; 30,6) 0,28 Ка, % 7,6±5,5 6,5 (3,0; 11,3) 9,9±7,9 7,5 (3,7; 16,1) 0,11 ФИ, % 58,2±9,8 59,0 (51,7; 64,8) 56,0±11,8 58,1 (47,2; 66,3) 0,34 ФЛ, % 11,8±6,7 10,8 (6,6; 16,0) 9,5±8,2 6,7 (3,8; 13,9) 0,16 МИН ППА, мм2 6,1±3,6 5,1 (3,5; 7,9) 5,1±2,2 4,80 (3,30; 6,80) 0,15 ИР 1,0±0,2 1,0 (0,9; 1,1) 1,0±0,2 1,0 (0,9; 1,1) 0,61 Рис. 8. Пример разницы состава АСБ у больных разного возраста. Пояснение: А - бляшка локализующейся в ПНА у больной 58 лет с длительным анамнезом ИБС. Обращает на себя внимание наличие поверхностной дуги кальциноза размером 270 градусов. Б - изображение АСБ локализованной в ПНА у больного 36 лет. Особенностью данной АСБ является преобладание фиброзного компонента с единичными кальцинатами. При сравнении групп больных, разделенных в зависимости от наличия артериальной гипертонии, было выявлено статистически значимое увеличение процентного содержания фиброзного компонента в группе больных без АГ (59,61% против 55,26%, p = 0,04). По остальным компонентам бляшки, и характеристикам артерии различий между группами не выявлено. Прослеживалась тенденция к более высокому содержанию некротической части (p = 0,09) и кальциноза (p = 0,07) в группе больных с артериальной гипертонией (табл. 10). Таблица 10. Характеристика АСБ у больных с ИБС в зависимости от наличия АГ. Параметры Артериальная гипертония n = 25 Без гипертонии n = 25 p ООБ, мм3 136,9±84,9 119,2(69,5; 184,0) 134,9±91,6 121,2(65,8;180,3) 0,91 НЧ, % 24,7±9,8 24,4(17,7; 29,3) 21,3±9,1 21,3(12,7; 27,5) 0,09 Ка, % 9,6±7,2 7,8(3,9; 13,2) 7,1±5,4 5,6(2,7; 10,6) 0,07 ФИ, % 55,3±11,1 55,8(47,3; 65,7) 59,6±9,6 59,9(54,7; 64,9) 0,04 ФЛ, % 10,4±7,3 8,3(5,2; 13,9) 11,6±7,3 9,4(6,1; 15,1) 0,42 МИН ППА мм2 6,1±4,0 4,9(3,5; 7,5) 5,5±2,4 5,2(3,3; 7,4) 0,41 ИР 1,0±0,2 1,0(0,9; 1,1) 1,0±0,2 1,0(0,9; 1,1) 0,18 Минимальная площадь просвета артерии по данным ВСУЗИ была значимо меньше в группе некуряших (5,1±2,3 мм2 против 6,7±4,1 мм2, p = 0,02). Нами не было выявлено достоверных различий между группами по содержанию основных компонентов бляшек. Также не выявлено различий в общем объеме атеромы и ремоделировании (табл. 11). Таблица 11 Характеристика АСБ в зависимости от статуса курения. Параметры Курящие n=18 Не курящие n=32 p ООБ, мм3 127,8±76,7 118,7(68,4; 159,7) 141,8±95,6 121,2(68,2; 184,0) 0,45 НЧ, % 22,4±8,7 21,4(16,3; 28,3) 23,4±10,1 22,9(17,2; 28,6) 0,62 КА, % 7,5±5,5 6,5(2,6; 10,6) 8,9±7,1 6,7(3,7; 13,0) 0,30 ФИ, % 58,1±9,3 59,0(52,2; 64,8) 57,0±11,4 57,9(48,3; 66,7) 0,62 ФЛ, % 11,9±6,4 11,6(6,7; 15,4) 10,4±7,8 7,8(5,2; 13,4) 0,35 МИН ППА мм2 6,7±4,1 5,8(3,8; 8,1) 5,1±2,3 4,5(3,2; 6,8) 0,02 ИР 1,0±0,2 1,0(0,8; 1,1) 1,0±0,2 1,0(0,9; 1,1) 0,21 Сравнивая группы больных с отягощенным и не отягощенным семейным анамнезом по ССЗ было выявлено, что во второй группе процент фиброзно-липидной части был выше (13,53% против 9,49%, p = 0,01). Минимальная площади просвета артерии, у больных с отягощенным семейным анамнезом была меньше (5,25 мм2 против 6,65 мм2, p = 0,04) (табл. 12). Таблица 12. Характеристики АСБ в зависимости от наличия семейного анамнеза по ССЗ. Параметры с отягощенным анамнезом (n=33) без отягощенного анамнеза (n=17) p ООБ, мм3 133,0±82,0 119,2 (68,4;180,3) 140,4±98,0 121,9 (64,7; 190,1) 0,70 НЧ, % 24,4±9,4 22,9 (17,4; 29,3) 20,6±9,4 19,2 (12,1; 27,1) 0,06 КА, % 8,6±6,4 6,7 (3,9; 12,9) 7,9±6,7 6,5 (2,5; 11,6) 0,61 ФИ, % 57,3±10,5 58,8 (49,5; 66,1) 57,8±10,8 59,0 (49,7; 64,8) 0,81 ФЛ, % 9,5±6,2 7,8 (5,4; 12,3) 13,5±8,2 13,2 (6,0; 17,5) 0,01 МИН ППА мм2 5,3±2,7 4,1 (3,3; 6,8) 6,7±3,9) 6,1 (4,1; 7,9) 0,04 ИР 1,0±0,2 1,0 (0,9; 1,1) 1,0±0,2 1,00 (0,8; 1,1) 0,94 Таблица 13. Корреляционный анализ между показателями липидного спектра и процентным составом атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ.   ООБ, мм3 НЧ, % Ка, % ФИ, % ФЛ, % ОХС  r = -0,24 r = 0,19 r = -0,14 r = 0,05 r = -0,19 p = 0,12 p = 0,20 p = 0,34 p = 0,75 p = 0,19 ТГ  r = -0,11 r = 0,15 r = 0,15 r = -0,17 r = -0,14 p = 0,46 p = 0,32 p = 0,33 p = 0,27 p = 0,36 ХС-ЛНП  r = -0,16 r = 0,18 r = -0,11 r = 0,03 r = -0,19 p = 0,34 p = 0,28 p = 0,52 p = 0,87 p = 0,26 ХС-ЛВП  r = -0,15 r = -0,08 r = -0,22 r = 0,25 r = -0,05 p = 0,38 p = 0,63 p = 0,18 p = 0,13 p = 0,77 При анализе взаимосвязи между показателями липидного спектра и составом бляшки, статистически значимых взаимосвязей выявлено не было (табл. 13). 3.3 Степень стенозирования коронарных артерий и состав АСБ. На следующем этапе нами изучались морфологические особенности и гистологический состав атеромы у больных с различной степенью сужения коронарных артерий. С этой целью все исследованные АСБ были разделены на две группы. В первую группу вошли бляшки, которые по данным количественного анализа, суживали просвет артерии от 20 до 49% (35 бляшек), во вторую группу были отнесены атеромы суживающие просвет артерии от 50% до 75% (57 бляшек). Бляшки, локализующиеся в умеренных стенозах, содержат больше фиброзного компонента, чем бляшки со степенью стенозирования более 50% (60% и 53,8%, p=0,02) и меньше кальция по сравнению с бляшками в группе умеренных стенозов (10,4% против 7,2%, p=0,04). (табл. 14, рис. 9, 10). Таблица 14. Основные характеристики АСБ в зависимости от степени стенозирования коронарной артерии по данным КАГ. Показатель Стеноз < 50% (n=35) Стеноз > 50% (n=57) p ООБ, мм3 129,0±92,3 121,2 (54,9; 191,1) 150,0±89,1 121,7 (81,8; 190,1) 0,33 НЧ, % 20,9±10,0 19,8 (12,6; 28,3) 24,5±10,1 24,3 (17,7; 29,3) 0,13 Ка, % 7,2±5,9 4,6 (2,3; 11,5) 10,4±7,3 8,5 (5,6; 13,7) 0,04 ФИ, % 60,0±10,5 61,9 (49,6; 67,2) 53,8±11,0 54,7 (47,2; 61,6) 0,02 ФЛ, % 12,0±7,1 11,3 (6,3; 16,0) 10,8±7,8 8,9 (4,9; 15,4) 0,49 Мин ППА, мм3 7,7±3,6 7,5 (5,1; 9,6) 5,2±2,5 4,7 (3,4; 6,2) 0,001 ИР 0,9±0,1 1,0 (0,9; 1,0) 1,0±0,2 1,0 (0,8; 1,1) 0,63 В группе поражений со степенью стенозирования менее 50% в большинстве бляшек количество кальция составляло от 0 до 5% (n=18) при этом в группе стенозов более 50% наибольшее количество атером (n=48) содержало в своем составе от 5% до 15% (рис. 9). Рисунок 9. Распределение процентного содержания кальция в атеромах с умеренной и выраженной степенью сужения. Рисунок 11. Процентное содержания фиброзного компонента в атеромах со степенью сужения менее 50% и более 50%. В качестве примера иллюстрирующего зависимость степени стенозирования артерии и состава АСБ, приведены два изображения ВСУЗИ ВГ у больного 57 лет, с клиникой стенокардии напряжения II ФК, с АГ и постинфарктным кардиосклерозом (рис. 12). Рисунок 12. Клинический пример различного состава АСБ в зависимости от степени стенозирования коронарной артерии. Пояснение: А - изображение бляшки с ангиографической степенью сужения менее 50%, классифицирована как патологическое утолщение интимы, основной объем занимает фиброзный компонент. Б - бляшка того же больного с ангиографической степенью стенозирования более 50%. Данное поражение расценено как фиброкальцинированная атерома. Обращает на себя внимание глубоко расположенная дуга кальциноза протяженностью 90 градусов, дающая заметную акустическую тень. При анализе распределения типов АСБ внутри групп были получены следующие результаты: количество нестабильных бляшек не зависело от степени стенозирования коронарной артерии (17% (n=6) и 16% (n=9), p=0,89). Патологическое утолщение интимы значимо чаще определяли в ангиографически незначимых стенозах: 17% в сравнении с 2% при значимом поражении (p=0,03). Фиброатерома являлась наиболее часто встречающимся, независимо от степени сужения артерии (66% и 77%, p=0,53) В стенозах со степенью сужения до 50% отмечались преобладание АСБ типа «патологическое утолщение интимы», тогда как в группе стенозов более 50% чаще встречались кальцинированные бляшки (рис. 13). ФА ФАТК ПУИн ФКА Рисунок 13. Встречаемость основных типов бляшек в зависимости от степени стенозирования артерии 3.4. Взаимосвязь состава атеромы с уровнем различных биомаркеров крови. В качестве исследуемых биомаркеров нами были выбраны: С-реактивный белок (С-РБ), факторы роста тромбоцитов (ТФР) А и B, матриксные металлопротеиназы (ММП) 7 и 9 типа, тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) 1 и 2, Лп(а), АпоВ-100 (табл. 14). Уровни всех биомаркеров были проанализированы на предмет их взаимосвязи с процентным составом бляшек по данным ВСУЗИ-ВГ и основными морфометрическими параметрами (табл. 15). Табл. 14. Средняя концентрация биомаркеров в крови больных. Биомаркер Уровень Лп(а) 94,2±36,7 мг/дл Апо В-100 92,3±22,9 мг/дл С-РБ 0,3±0,4 мг/л ММП-7 3,4±1,5 нг/мл ММП-9 678,8±483,6 нг/мл ТИМП-1 811,5±221,0 нг/мл ТИМП-2 1,7±0,4 нг/мл ТФР-А 4046,4±1184,6 нг/мл ТФР-В 2900,0±2124,0 нг/мл Таблица 15. Взаимосвязь между концентрацией исследованных биомаркеров и составом АСБ. Биомаркер ООБ мм3 НЧ% Ка% ФИ% ФЛ% Лп(а)   r = 0,33 r = 0,3 r = 0,24 r = -0,29 r = -0,21 p = 0,06 p = 0,1 p=0,19 p = 0,11 p = 0,24 АпоВ-100   r = -0,2 r = 0,36 r = 0,03 r = -0,27 r = -0,1 p=0,27 p = 0,04 p = 0,87 p = 0,13 p = 0,58 СРБ   r = -0,01 r = 0,25 r = 0,16 r = -0,3 r = 0,01 p = 0,96 p = 0,17 p = 0,39 p = 0,1 p = 0,94 ММП-7   r = -0,03 r = 0,43 r = 0,20 r = -0,45 r = -0,08 p = 0,86 p = 0,01 p = 0,28 p = 0,01 p = 0,67 ММП-9   r = 0,27 r = 0,49 r = 0,28 r = -0,4 r = -0,34 p = 0,12 p = 0,005 p = 0,13 p = 0,02 p = 0,06 ТИМП-1   r = 0,05 r = 0,18 r = 0,21 r = -0,08 r = -0,4 p = 0,8 p = 0,36 p = 0,28 p = 0,67 p = 0,03 ТИМП-2   r = 0,04 r = -0,15 r = -0,18 r = 0,20 r = 0,06 p = 0,83 p = 0,45 p = 0,35 p = 0,29 p = 0,74 При проведении корреляционного анализа, установлена положительная корреляция апоВ-100, ММП-7 и ММП-9 с объемом некротической части АСБ. Кроме того, выявлена обратная связь ММП-7 и ММП-9 с фиброзным компонентом, а ТИМП-1 с фиброзно-липидным компонентом. Отмечалась тенденция к положительной связи между Лп(а) и общим объемом бляшки (r = 0,33, p = 0,06). Не отмечено связи уровня С-РБ и ТИМП-2 с составом бляшки. Рисунок 14. Связь уровня АпоВ-100 с объемом некротической части бляшки. Уровень АпоВ-100 имеет прямую связь с объемом некротической части бляшки (r = 0,36, p = 0,04) (рис. 14.). Рисунок 15. Связь уровня ММП-7 с объемом некротической части бляшки. Рисунок 16. Связь уровня ММП-7 с объемом фиброзного компонента бляшки. Выявлена положительная корреляция между уровнем ММП-7 и объемом некротической части бляшки (r = 0,43, p = 0,01), и отрицательная с объемом фиброзного компонента (r = -0,45, p = 0,01) (рис. 15, 16). Рисунок 17. Связь уровня ММП-9 с объемом некротической части. Рисунок 18. Связь уровня ММП-9 с объемом фиброзного компонента бляшки. Уровень ММП-9 имеет прямую связь с объемом некротического компонента АСБ (r = 0,49, p = 0,005), и обратную с объемом фиброзного компонента (r = -0,4, p = 0,02) (рис. 17, 18). Рисунок 19. Связь уровня ТИМП-1 с объемом фиброзно-липидного компонента бляшки. Концентрация ТИМП-1 отрицательно коррелирует с объемом фиброзно-липидного компонента бляшки (r = -0,4, p = 0,03) В качестве примера, иллюстрирующего связь между уровнем ММП-7 и составом АСБ приведены изображения ВСУЗИ-ВГ двух больных с повышенным значением данного биомаркера у первого и нормальным уровнем у второго (рис. 20, 21). Рисунок 20. Состав АСБ у больной с повышенным уровнем ММП-7. Пояснение: А - бляшка локализующиеся в ПНА, Б – бляшка локализованная в ПКА. Больная К. 65 лет, с клиникой стенокардии напряжения II ФК, АГ и отягощенным семейным анамнезом. Уровень ММП-7 у больной на момент исследования составлял 5,76 нг/мл. Обе атеромы ангиографически имеют степень стенозирования менее 50%. Согласно классификации относятся к ФАТК. Обращает на себя внимание что основной объем АСБ в обоих случаях занимают некротическая часть и кальциноз. Данный пример демонстрирует положительную связь между уровнем ММП-7 и объемом некротической части в АСБ. Рисунок 21. Состав бляшки у больной с нормальным уровнем ММП-7. Пояснение: А - бляшка локализующиеся в ПНА, Б – бляшка локализованная в ПКА. Больная В. 56 лет, с клиникой стенокардии напряжения II-III ФК, и отягощенным семейным анамнезом. Уровень ММП-7 составлял 1,9 нг/мл. АСБ представленная на левой панели ангиографически имеет степень сужения менее 50%, АСБ изображенная на правой панели имеет степень стенозирования более 50%. При этом следует отметить, что обе АСБ относятся к фиброатеромам, основной объем которых занимает фиброзно-липидный компонент. Данный пример демонстрирует отрицательную связь между уровнем ММП-7 и фиброзно-липидным компонентом, в отсутствие связи уровня ММП-7 и минимальной площади просвета артерии. 3.5. Клинические примеры. Клинический пример №1. Больной Н., 52 года. Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гиперлипидемия IIА типа. Гиперлипопротеидемия (а). Артериальная гипертония 1 степени. Жалобы на сжимающе-давящие боли в левой половине грудной клетки. Тредмил-тест: 10 метаболических единиц. Критерий прекращения : депрессии сегмента ST V4-V6 на 1 мм, дискомфорт за грудиной.. Проба положительная, толерантность высокая. Данные лабораторных исследований: ОХС - 3,28 ммоль/л, ХСЛВП - 0,86 ммоль/л, ХСЛНП - 2, 04 ммоль/л, ТГ - 0,84 ммоль/л, СРБ - 0,34 мг/дл, апоВ - 70 мг/дл, Лп(а) - 110 мг/дл, ММП-7 - 2,79 нг/мл, ММП-9 - 24,62 нг/мл Рисунок 22. Ангиограмма левой коронарной артерии (А) и правой коронарной артерии (Б). ПНА: в среднем сегменте стенозирована на 71%, правая коронарная артерия: стенозирована на 61% в среднем сегменте (рис. 22). Перед началом эндоваскулярного вмешательства больному было выполнено ВСУЗИ ПКА и ПНА. Рисунок 23. Коронарная бляшка среднего сегмента ПНА. По данным ВСУЗИ-ВГ в среднем сегменте ПНА была визуализирована локальная атерома гетерогенного состава, с минимальной площадью остаточного просвета артерии 3,8 мм2. Данная бляшка была классифицирована как фиброатерома с тонкой капсулой на основании наличия сливного некротического ядра, непосредственно граничащего с просветом артерии, и площади бляшки более 40% от собственной площади артерии не менее чем в трех последовательных кадрах (рис. 23). Рисунок 24. Коронарная бляшка среднего сегмента ПКА. По данным ВСУЗИ-ВГ в среднем сегменте ПКА была визуализирована локальная атерома гетерогенного состава, с минимальной площадью остаточного просвета артерии 5,9 мм2. Данная бляшка была классифицирована как фиброатерома с тонкой капсулой (рис. 24). Больному была выполенена успешная баллонная ангиопластика со стентированием ПНА и ПКА. Представленный клинический случай демонстрирует что, несмотря на длительное стабильное течение ИБС с умеренными клиническими проявлениями, у больного с наличием нескольких факторов риска были обнаружены нестабильные АСБ в бассейне левой и правой коронарной артерии. Клинический пример №2. Больной К. 60 лет, Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней локализации от 02.05.2012г), Артериальная гипертония 3 степени. Жалобы на давящие боли за грудиной при минимальной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина. Длительно страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 210/80 мм рт. ст. 02.05.2012г. - развился интенсивный приступ ангинозных болей, в связи с чем госпитализирован в стационар, где находился на лечении с диагнозом: «ИБС: инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 02.05.2012г.». В дальнейшем сохранялась клиника стенокардии напряжения на уровне III ФК. Тредмил-тест: нагрузка 3 метаболических единицы. Критерий прекращения: депрессия сегмента ST в V3-V5 на 1.0 мм, давящие боли за грудиной. Заключение: проба на наличие ишемии миокарда положительная. Толерантность к нагрузке низкая. Данные лабораторных исследований: общий холестерин - 4,3 ммоль/л, ХСЛВП - 0,51 ммоль/л, ХСЛНП - 2,4 ммоль/л, ТГ - 0,94 ммоль/л, СРБ - 4,2 мг/л, апоВ - 72 мг/дл, Лп(а) - 117 мг/дл, ММП-7 - 2,93 нг/мл, ММП-9.- 28,32 нг/мл Коронароангиография: ПНА в проксимальном сегменте имеет осложненный стеноз на 80%, в дистальном сегменте стенозирована на 80%. ОА на всем протяжении имеет неровности контуров ПКА без видимых изменений. Перед началом эндоваскулярного вмешательства больному было выполнено ВСУЗИ ПНА. Рисунок 25. Ангиограмма левой коронарной артерии в правой косой проекции с краниальным наклоном. Пояснение: стрелками указаны осложненный стеноз 80% проксимального отдела и 80% стеноз дистального отдела передней нисходящей артерии. Рисунок 26. Визуализация при помощи ВСУЗИ осложненной бляшки в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии. В проксимальном сегменте ПНА была визуализирована локальная атерома с признаками множественных разрывов фиброзной капсулы и образованием полостей (указаны стрелками) (рис. 26). Минимальная площадь остаточного просвета артерии составила 3,4 мм2. Учитывая перенесенный инфаркт миокарда передней локализации данное поражение было расценено как инфаркт связанное. Таким образом, на данном рисунке представлено то как выглядит фиброатерома с тонкой капсулой с разрывом последней. В связи с вымыванием током крови содержимого липидно-некротического ядра бляшки произошло формирование полостей где в настоящий момент определяется ток крови. Как видно из представленного примера, после разрыва покрышки и вымывания основной части некротических масс данная бляшка не может быть классифицирована как фиброатерома с тонкой капсулой по классическим критериям «виртуальной гистологии». Тем не менее, особенности ее морфологии (рызрывы фиброзной покрышки, множественные полости ) и то, что она явилась причиной развития острого коронарного синдрома позволяет расценивать данное поражение как ФАТК, осложнившуюся разрывом фиброзной покрышки. Рисунок 27. Атеросклеротическая бляшка в дистальном сегменте ПНА В дистальном отделе ПНА была визуализирована локальная атерома с минимальной площадью остаточного просвета артерии 2,6 мм2. По критериям «виртуальной гистологии» поражение было классифицировано как фиброатерома. Больному была проведена баллонная ангиопластика со стентированием проксимального сегмента ПНА (рис. 27). Данный пример демонстрирует что несмотря на произошедшее коронарное событие более 30 дней назад, инфаркт-связанное поражение остается осложненным и сохраняет признаки нестабильности.

Похожие:

	Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с
	2. Патология клапанов сердца (пороки) Тема Заболевания коронарных артерий сердца В ходе экзамена он должен продемонстрировать глубокое понимание как основ медицинской науки, так и проблемных вопросов в отдельных...		Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской...
	Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности...		I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...
	I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...		Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский...
	«Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт...
	Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки		Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ...
	«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась...		Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841
	Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный...		Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов... Элемент был выделен в 1886 году из смеси редкоземельных элементов французским химиком Э. А. Демарсе. Его существование было подтверждено...