Инструментальная диагностика хронических субдуральных гематом план
Скачать 172.3 Kb.
|
| РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ План:
Компьютерная томография в большинстве наблюдений является адекватным методом окончательного рас познавания хронических субдуральных гематом (в дальнейнем – ХСГ), позволяющим с исчерпывающей полнотой судить о расположении и объеме гемато мы, о ее структуре и консистенции содержимого, о ее воздействии на вещество мозга и ликворные пути с регистрацией степени смещения срединных структур, сдавления желудочковой системы, состо яния конвекситальных субарахноидальных щелей и базальных цистерн, о реакциях мозга в ответ на ХСГ (в виде его отека, коллапса, дисгемии). При этом устанавливаются также краниоцеребральные соотношения и преморбидные изменения мозга и ликворных пространств. При изоденсивных гематомах КТ выявляет лишь признаки полушарного объемного процесса (кро ме случаев, когда визуализируется капсула ХСГ). В такой ситуации для уточнения диагноза необходи мо применение магнитно-резонансной томографии либо каротидной ангиографии 1. Краниография При хронических субдуральных гематомах, развив шихся после черепно-мозговой травмы или сосу дистых заболеваний, обзорные рентгенограммы черепа чаще не обнаруживают каких либо измене ний. Гипертензионные признаки на краниограммах (порозность спинки турецкого седла, усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка) встре чаются менее, чем у 1/5 больных, при этом обыч но они мягко выражены. Исключение составляют дети, особенно раннего возраста, у которых внут ричерепная гипертензия может обусловливать уве личение размеров головы, незаращение родничков, расхождение швов, истончение костей черепа. В качестве симптома объемного характера пора жения мозга и его латерализации при ХСГ может выявляться смещение в противоположную сторо ну обызвествленной шишковидной железы. У детей могут встречаться четкие локальные признаки ХСГ на краниограммах в виде выпячива ния и истончения костей свода над гематомой. У ряда больных с ХСГ обнаруживаются трещи ны костей черепа, свидетельствующие о перене сенной травме. Прямая рентгенографическая диагностика ХСГ возможна лишь в редких случаях их обызвествления. В зоне типичной парасагиттально-конвекситальной локализации ХСГ (обычно в лобно-теменной обла сти) обнаруживаются петрификаты различной плот ности и структуры, либо тесно прилегающие к внут ренней поверхности кости, либо очерчивающие кап сулу ХСГ, либо находящиеся в полости гематомы. Наиболее информативны краниограммы при пол ной оссификации ХСГ (рис 1). Рис. 1. Краниография (прямая и боковая проекции) — кальцифицированная ХСГ у больного 17 лет.  2. Ангиография КТ и МРТ серьезно потеснили КАГ как ведущий метод диагностики ХСГ. В настоящее время КАГ при ХСГ применяется редко, преимущественно в тех наблюдениях, где необходима дифференциаль ная диагностика с другой очаговой патологией, либо предполагается возможность сосудистого ге-неза гематомы (вследствие артериовенозной маль-формации, артериальной аневризмы и т.д.). Одна ко, если в нейрохирургических учреждениях КТ и МРТ отсутствуют, ангиография остается надежным методом диагностики ХСГ. Ангиографический синдром ХСГ складывается из характерной бессосудистой зоны между внут ренней поверхностью костей свода черепа и оттес ненной корой мозга, а также дислокационных из менений в пробеге магистральных сосудов соответ ственно топике ХСГ (при этом наиболее демонст ративны прямые ангиограммы, где бессосудистая зона имеет линзообразную либо серповидную фор му, особенно четко контурируясь в капиллярной и венозной фазах — (рис. 2).  Рис. 2. Каротидная ангиграфия (прямая проекция) — ХСГ лобно-теменно-височной области. Высокая надежность КАГ в диагностике ХСГ не вызывает сомнений. И хотя этот инвазивный метод закономерно уступает свое лидерство неин-вазивным и более информативным способам пря мой визуализации внутричерепного содержимого, его не следует уподоблять исторически изжившей себя пневмоэнцефаловентрикулографии. Ангиогра фия остается в арсенале современных методов ди агностики ХСГ. 3. Компьютерная томография Представим следующее компьютерно-томографи ческое определение ХСГ: хроническая субдуральная гематома представляет собой зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распро странением и преимущественно парасагитально-кон-векситальной локализацией; при этом наружная гра ница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница- очертания по лушария мозга (рис. 3).  Рис. 3 Типичная КТ картина ХСГ (1,2). Трехмерная КТ ре конструкция этой ХСГ {3, 4). Естественно, что приведенная формулировка не распространяется на изоденсивные ХСГ, а также на ХСГ атипичной локализации (базальные, ме диальные и т.д.) Семиотика. По плотности в единицах Haunsfild ХСГ делятся на гиподенсивные (28 и менее Ед. Н), изоденсивные (29—45 Ед. Н), гиперденсивные (бо лее 45 Ед. Н) а также гетероденсивные (рис. 4). Гиподенсивные ХСГ встречаются наиболее ча сто. Снижение плотности содержимого гематомы колеблется от выраженного до незначительного (17—28 Ед. Н), однако всегда превышает плотность ликвора. Чаще гиподенсивная зона гомогенна (рис. 4 а), но порой улавливаются и разные по интен сивности участки снижения плотности. На этом фоне могут выявляться линейные повышения плот ности за счет визулизации наружного или внутрен него листка капсулы либо перегородок при много камерной ХСГ (см. рис. 3). Сопоставление данных КТс операционными на ходками показывают, что у большинства больных с гиподенсивными ХСГ в полости гематомы со держится ксантохромная либо зеленовато-корич неватая мутная жидкость, у некоторых — измененная разжиженная кровь, а также мелкие свертки крови.  Рис. 4. КТ варианты плотностных характеристик ХСГ: а) гиподеисивыая; б) гипердепсивная; в) изоденсивная; г) гетеро-дснсивная; При гиподенсивных ХСГ длительность анамне за колеблется в широких пределах — от 25 суток до 5 лет, иногда от 14 суток. Феномен снижения плот ности содержимого ХСГ преимущественно связан с деградацией фибрина в свертках крови. Изоденсивные ХСГ встречаются редко. Плот ность содержимого гематомы практически не от личается от таковой вещества мозга. Вместе с тем на КТ обычно выражены признаки объемного про цесса (рис. 4 б). Сопоставление данных КТ с операционными на ходками показывает, что у половины больных с изоденсивными ХСГ в полости гематом содержит ся коричневато-зеленоватая жидкость, у других разжиженная кровь и ее свертки. Изоденсивные ХСГ отмечены при длительнос ти анамнеза от 18 суток до 1 года. Феномен изоп-лотности может появляться и раньше: порой спус тя 10—14 суток после ЧМТ. Он определяется глав ным образом соотношением в полости ХСГ раз жиженной крови и ее дериватов. Гиперденсивные ХСГ встречаются еще более реже. Повышение плотности содержимого гематом значительно либо нерезко выраженно (рис. 4 в). При сопоставлении данных КТ при высокоплот ных ХСГ с операционными находками в большин стве наблюдений в полости гематомы содержатся, наряду с разжиженной кровью, ее свертки. Отме тим, что чем больше в содержимом гематомы пре обладают свертки крови, тем выше была ее плот ность. Феномен повышения плотности связан с повторными кровоизлияниями в полость гемато мы, которые могут наблюдаться спустя любое вре мя после формирования ХСГ. Гетероденсивные ХСГ встречаются часто. Пред ставлены на КТ мозаичными картинами: в полости гематомы о различных соотношениях сочетаются участки повышенной и пониженной плотности, реже пониженной плотности и плотности, равной таковой мозговой плотности, а в отдельных случаях наблюдаются все три варианта изменений плотно сти ХСГ (рис. 4 г). Для гетерогенных ХСГ характе рен феномен седиментации в виде четкого разгра ничения содержимого гематомы на низкоплотную верхнюю часть и высокоплотную нижную часть (при положении больного на спине) (рис. 5). При со поставлении данных КТ с операционными наход ками установлено, что у 2/3 больных полость гема томы содержит свертки крови в смеси с зеленова то-коричневатой жидкостью, у остальных — тем ную жидкую кровь и мелкие сгустки фибрина. Рис. 5. КТ варианты феномена «седиментации» при ХСГ (а, б). Длительность анамнеза при гетероденсивных ХСГ колеблется от 16 суток до 5 лет. Неоднородная плотность связана как с повторными микрокрово излияниями в полость гематомы, так и с деграда цией ранее излившейся крови. Оседание высоко плотных ещё не распавшихся форменных элемен тов крови обусловливает появление КТ феномена седиментации (рис. 5).  В структуре ХСГ на КТ могут также прослежи ваться уплотненные листки и другие образования (см. рис. 3, рис. 5). Капсула ХСГ выяв ляется при КТ, примерно в десятой части наблю дений, хотя на операциях наружную и внутреннюю мембрану (выраженных в различной степени) на ходят практически всегда. Эта диссоциация может быть объяснена малой контрастируемостью капсу лы, нередко ее тонкостью, прилежанием к костям черепа и веществу мозга с повторением их очерта ний. Возможно, также, что в ряде случаев не выяв ление существующей капсулы ХСГ на КТ было обусловлено тем, что не всегда используют кон трастное усиление.  Рис. 6. Кт визуализация внутренней капсулы ХСГ. 4. Компьютерно-томографическая характеристика воздействия ХСГ на головной мозг Отдельного внимания заслуживают компьютер но-томографические признаки «масс-эффекта», оказываемого ХСГ на мозг. Надо сказать, что, с одной стороны, в них нет ничего специфического, а, с другой, определенное сочетание в значитель ной мере свойственно именно ХСГ. Имеется сравнительно высокая корреляция меж ду клинической фазой заболевания и дислокаци онным воздействием ХСГ на мозг и ликворную систему. Смещение срединных структур мозга при ХСГ колеблется от 0 до 22 мм. При пофазном рас смотрении этого важнейшего показателя объемно го полушарного процесса на уровне прозрачной перегородки вырисовывается следующая картина. В фазе клинической компенсации смещение средин ных структур мозга либо отсутствует, либо нахо дится в пределах 3—4 мм. В фазе клинической суб компенсации смещение срединных структур обычно не превышает 6—7 мм, в фазе умеренной кли нической декомпенсации оно чаще составляет 7— 9 мм, в фазе грубой клинической декомпенсации это смешение достигает 10 и более мм (максимально до 22 мм) (рис. 7).  Рис. 7. КТ. Выраженное смешение срединных структур и же лудочковой системы при ХСГ. При общих закономерностях имеется, однако, много исключений. Одни из них обусловлены на личием двухсторонней (хотя и при этом может встречатся смещение срединных структур мозга со стороны большей по объему гематомы), либо ме-диобазальной ХСГ. Другие — могут быть связаны с возрастными факторами, когда наличие значитель ных резервных пространств вследствие атрофии мозга влияет на степень смещения срединных струк тур. Аналогичные инверсии могут быть и при изме нении краниоцеребральных соотношений как пре-морбидных, так и связанных с шунтирующими опе рациями. Наконец свой вклад вносит характер ре акций вещества мозга (отек, коллапс, нарушения мозгового кровообращения и т.п.) на ХСГ. Наряду со смещением срединных структур ХСГ вызывает сдавление желудочков мозга, Обычно страдает гомолатеральный боковой желудочек. Здесь также устанавливается определенная пофазная кор реляция. В фазе клинической компенсации и фазе клинической субкомпенсации при гомолатераль-ной гематоме боковой желудочек чаще умеренно сдавлен по сравнению с контралатеральным боко вым желудочком. Ill и IV желудочки, как правило, не изменены. В фазах умеренной и грубой клини ческой декомпенсации при ХСГ гомолатеральный боковой желудочек обычно резко сдавлен, дефор мирован, вплоть до полного отсутствия его на КТ (рис.7); противоположный боковой желудочек может быть резко смещен в другую сторону, а так же расширен в результате как преморбида, так и гидроцефалии вследствие дислокационной окк люзии на уровне межжелудочкового отверстия. При этом нередко оказывается компримированным и III желудочек, вплоть до отсутствия его визуализации на КТ. IV желудочек при полушарных ХСГ, как правило, не подвергается грубым изменениям. Состояние базальных цистерн при ХСГ при пофазном анализе нельзя оценить однозначно. Так, в детском, молодом и младшем среднем возрастах степень их деформации в какой-то мере отражает клиническую фазу заболевания и размеры гемато мы. У лиц же пожилого и старческого возраста ча сто наблюдается инверсия, когда при резком сме щении срединных структур и деформации боковых желудочков в фазе грубой клинической декомпен сации охватывающая цистерна хорошо визуализи руется или деформирована незначительно. Вероят но, эта диссоциация связана с инволюционными изменениями реакций мозга на длительное компримируюшее воздействие ХСГ. Состояние конвекситалъных субарахноидальных пространств совершенно иное. Практически во всех клинических фазах они резко сдавлены на стороне гематомы и обычно не визуализируются на компьютерных томограммах даже у лиц пожи лого и старческого возраста. Это объясняется осо бенностями анатомо-топографического располо жения ХСГ, «выжимающих» ликвор в первую оче редь из конвекеитальных субарахноидальных про странств. Что касается их визуализации на противополож ной стороне, то у детей, лиц молодого и младшего среднего возраста по мере углубления клиничес кой фазы заболевания они исчезают вплоть до пол ного отсутствия в фазе грубой клинической деком пенсации. Вместе с тем в старшем среднем и осо бенно пожилом и старческом возрасте даже в фазе грубой клинической декомпенсации конвекситаль-ные субарахноидальные щели на противоположной гематоме стороне обычно хорошо визуализируют ся, при этом они могут быть даже расширены, что объясняется возрастными атрофическими измене ниями мозга (рис. 3-13). Аналогичная картина иногда может наблюдаться и у молодых пациентов при выраженной атрофии мозга либо аномалии краниоцеребральных соотношений. Реакция мозговой ткани на ХСГ характеризует ся, особенно при длительном существовании ге матомы у пожилых и стариков, коллапсом мозга в зоне ее расположения.  Рис.8. КТ больного с ХСГ 78 лет, в фазе грубой клиничес кой декомпенсации. На стороне гематомы конвекситальные су барахноидальные щели отсутствуют, на противоположной сто роне расширение вследствие возрастной атрофии мозга. Вместе с тем у детей и мо лодых часто отмечается отек мозга локальный, полушарный или даже диффузный. Однако в силу именно длительности и сравнительной мягкости воздействия ХСГ он почти никогда не достигает той степени выраженности, какая наблюдается при острых субдуральных гематомах. Описанные компьютерно-томографические при знаки односторонних ХСГ во многом характерны и для двухсторонних ХСГ. Однако необходимо от метить некоторые особенности их воздействия, которые весьма существенны для диагностики изоденсивных двухсторонних ХСГ, а также в тех слу чаях, когда лишь одна из гематом имеет одинако вую с мозгом плотность. На нашем материале под тверждается так называемый феномен «заячьих ушей», который заключается в более или менее равномерном сдавлении обоих боковых желудоч ков и сближении их передних рогов. При этом од новременно изменяется контур талии боковых же лудочков, а при ХСГ, занимающих оба полушария целиком, одновременно может наблюдатся и сбли жение задних рогов (рис. 9). Важным и легко доступным признаком для об наружения именно билатеральных ХСГ является отсутствие субарахноидальных щелей с обеих сто рон (рис. 9). Этот факт особенно значим улиц пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, субарахноидальные щели в противопо ложном полушарии при односторонней ХСГ рас ширены.  Рис.9. Кт при двухсторонней ХСГ. Сближение передних и задних рогов боковых желудочков, сужение их талии; отсутствие конвекситальных субарахноидальных щелей с обоих сторон. Резюме. Таким образом, КТ является методом выбора при подозрении на ХСГ. Она позволяет определить оптимальную тактику лечения ХСГ:
В заключение представим выделенный компью терно-томографический синдром ХСГ. Наиболее часто он характеризуется: — зоной измененной плотности (гиподенсив- ной, гиперденсивной, гетероденсивной) между костями черепа и веществом мозга, чаще серповидной формы и обычно имеющей многодолевое или плащевое распространение (одно- или двух стороннее) с преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией;
При ХСГ редкой атипичной локализации (ба-зальная, межполушарная, заднечерепная и др.) КТ синдромы, наряду с общими чертами, имеют много существенных различий от выделенного КТ-синд-рома наиболее распространенной типичной полу-шарной локализации ХСГ. При двухсторонней ХСГ важными дополнитель ными компьютерно-томографическими признака ми являются отсутствие изображения конвекситаль ных субарахноидальных щелей с обеих сторон и феномен сближения передних и задних рогов бо ковых желудочков, а также изменение их талии. КТ-синдром ХСГ может дополняться и други ми прямыми их признаками: феноменом седимен тации, визуализацией наружного или внутреннего листков капсулы, многокамерного строения или интрагематомных трабекул (их выявлению часто может способствовать контрастное усиление). Литература 1. Арутюнов А.И. Субдуральные осумкованные гема томы, их клиника и хирургическое лечение // Ж. Вопро сы нейрохирургии — 1961, 1, с. 16—21.
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат Тема: Методы неинвазивного рас познавания хронических субдоминальных гематом Ее преимущества особенно очевидны при изоденсивных гематомах. Для мрт не существует рентгеновского барьера изоденсивных тканей и... |  | Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... |
| Учебный план календарный учебный график Практика «Функциональная диагностика и ультразвуковая диагностика» | | «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Психолого педагогическая диагностика психолого-педагогическая диагностика Пособие содержит формализованные схемы содержания первого раздела курса «Психолого-педагогическая диагностика» («Основы»), тематический... | | План работы школы 316 на 2013-14 уч год I полугодие Обучающее занятие «Диагностика уровня сформированности компетенций» (Н. Н. Суртаева) |
| Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких... Перечень жизнеугрожающих острых и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности... | | Дипломы I степени Номинация: Инструментальная музыка. Эстрадно-духовой жанр. Соло. Младшая возрастная группа |
| Учебно-методического комплекса дисциплины I. Рабочая учебная программа... Целью изучения раздела «Патохимия, диагностика» является освоение студентами сущности нарушений обменных процессов при тех или иных... | | Медико-экономическая оценка моделей лечения хронических вирусных... Медико-экономическая оценка моделей лечения хронических вирусных гепатитов (на примере Самарской области)1 |
| Патоморфологические изменения и дифференциальная диагностика при... Протоиерей Серафим Слободской. «Закон Божий» Иллюстрированное издание в 2-х томах. Издательство «Ковчег», «Схолия», Москва, 2004 | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Углубление понятия «инструментальная музыка»; понятие «инструментальный квартет» |
| Тематическое планирование 2 класс Интонационно-образная природа музыкального искусства. Средства музыкальной выразительности (мелодия). Различные виды музыки – инструментальная.... | | Дисциплина: Диагностика и экспертиза коррозионных разрушений Программа учебного курса «Диагностика и экспертиза коррозионных разрушения составлена в соответствии с основной образовательной программой... |
| Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология (энтеробиоз, аскаридоз, токсакороз, амебиаз, шистосомоз, анкилостомоз, некатороз, клонорхоз, парагонимоз, стронгилоидоз).... | | Темы рефератов для поступающих в аспирантуру Современное состояние вопроса о этиопатогенезе гнойных хронических средних отитов (гхсо) |
