Глава 2: Ключевые технические приемы трансабдоминальной предбрюшинной пластики (transabdominal preperitoneal patch plasty (TAPP))
Jan F. Kukleta, Reinhard Bittner
Клиника «Им Парк» Цюрих, CH/Штутгарт, D
Поисковые термины: ТАРР, ТЕР, паховая грыжа, бедренная грыжа, техника, эндоскопическая пластика, РКИ, клиническое исследование, систематический обзор, метаанализ, исследование исходов, отчет об индивидуальном опыте и специфические термины, связанные с техническим ключевым элементом, описанным ниже.
Доступные внешние данные (external evidence (EB)) представлены отдельно от отчетов об индивидуальном опыте (experience reports (ER)) и личном опыте (personal experience (PE)).
Общие положения
Каковы ключевые технические элементы трансабдоминальнной предбрюшинной герниопластики? Насколько (каким образом) отдельные этапы влияют на исход у пациента?
Заявления
Уровень 5
|
Уровень доказательности для различных ключевых технических элементов весьма различен.
|
Уровень 5
|
Предполагаемый консенсус по техническим требованиям для TAPP недостаточно подтверждается литературными данными.
|
Рекомендации
Градация D
|
Стандартизация отдельных технических этапов TAPP является сложной задачей. Поэтому рекомендуется строго придерживаться принципов малоинвазивных методов и структурировать обучение и подготовку.
|
Градация D
|
Рекомендуется проводить подготовку в специализированных учебных центрах, в которых выполняется большое количество процедур.
|
Введение
Кривая обучения пластике паховой грыжи по методу TAPP длиннее, чем освоения открытой пластики. Для облегчения преподавания и обучения, необходимо анализировать и структурировать процедуру и подчеркивать важность различных хирургических этапов для достижения успеха операции. Стандартизация специфических этапов, которая основана на принципах доказательности или отчетах о положительном опыте, должна способствовать воспроизведению лучших достижимых результатов.
В нескольких РКИ и проспективных клинических исследованиях было показано, что методика ТАРР обладает мощным потенциалом для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [1-9]. Тем не менее, в других исследованиях, несмотря на использование «подобной» техники, ожидаемые результаты достигнуты не были [10]. Причиной очевидных различий в опубликованных результатах, по-видимому, является личная интерпретация хирургической техники и ее применения. Поэтому рекомендуется строгая стандартизация методики в соответствии с наилучшими доступными доказательствами.
Результаты
Данные доказательной медицины (Evidence-based medicine (EBM) о ключевых технических этапах пластики ТАРР отсутствуют в связи со сложностью всей процедуры (неоднородности и важности отдельных технических этапов). Поэтому процедура ТАРР была разделена на несколько частей (фаз) и каждая из них оценивалась отдельно.
Подготовка пациента
Является ли важным предоперационное опорожнение мочевого пузыря? Когда рекомендуется использование катетера мочевого пузыря?
Заявления
Уровень 4
|
Если пациент не опорожнил мочевой пузырь, операция может быть более трудоемкой с повышенным риском повреждения мочевого пузыря.
|
Уровень 4
|
Периоперационная катетеризация мочевого пузыря необходима очень редко.
|
Рекомендации
Градация D
|
Рекомендуется, чтобы пациент опорожнил мочевой пузырь перед операцией.
|
Градация D
|
Ограничение инфузии жидкости во время и после операции снижает риск послеоперационной задержки мочи.
|
Градация D
|
Если ожидаются технические трудности (например, анамнез операции на предстательной железе, грыжа мошонки) или увеличение длительности процедуры, рассмотрите возможность использования мочевого катетера во время интервенции.
|
Полный мочевой пузырь может существенно увеличить технические трудности выполнения ТАРР [4, 11]. Чтобы уменьшить риск повреждения мочевого пузыря, его следует опорожнить перед операцией. Предрасполагающими факторами травмы являются полный мочевой пузырь или предыдущая интервенция в позадилонном пространстве особенно после манипуляций на простате, облучения или выполнения ТАРР [12] (см. Глава 11, Fitzgibbons). Другой причиной может быть ранняя стадия обучения эндоскопической герниопластике [13]. В условиях достаточного опыта, ТАРР является безопасной процедурой даже после радикальной простатэктомии [14].
Частота задержки мочи была 0,37% (33/8991 пациент) после местной анестезии, 2,42% (150/6191 пациент) после региональной анестезии и 3,0% (344/11471 пациент) после общего наркоза [15]. Тормозящее действие общей анестезии на функцию мочевого пузыря может объяснить повышение частоты послеоперационной задержки мочи.
Объем внутривенной инфузии после операции является значимым фактором риска задержки мочи [16].
Задержка мочи продлевает госпитализацию и предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей. Атония мочевого пузыря развивается в результате невыявленного перерастяжения мочевого пузыря с последующим повреждением детрузора. С усилением акцента на экономической эффективности и ранней выписке больных предотвращение задержки мочи имеет первостепенное значение [17] (см. Глава 11, Fitzgibbons).
Было показано, что предбрюшинное размещение сетки по методу ТЕР не приводит к задержке мочи за счет обструкции оттока или нарушения сократимости мочевого пузыря [17]. В докладе Bittner et al. по результатам 8050 пластик ТАРР частота задержки мочи была очень низкой и составляла 0,5% [2]. Это может быть связано с обязательным опорожнением мочевого пузыря непосредственно перед доставкой пациента в операционную, коротким временем процедуры и очень ограниченным введением жидкости на этапе анестезии.
Повышает ли удаление волос перед операцией риск инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)?
Заявления
Градация 1A
|
Отсутствуют доказательства различий в частоте ИОХВ в случае удаления или неудаления волос до операции.
|
Градация 1A
|
Сбривание волос связано со значительным учащением ИОХВ по сравнению с клиппированием.
|
Градация 1A
|
Отсутствуют различия в частоте ИОХВ, когда волосы сбриваются или срезаются накануне или в день операции.
|
Рекомендации
Уровень А
|
Клиппироване приводит к уменьшению частоты ИОХВ по сравнению со сбриванием.
|
Уровень А
|
Волосы могут быть удалены даже за день до операции.
|
Специальные исследования по герниопластике найдены не были, но в исследованиях общей хирургии не наблюдались различия в частоте ИОХВ у пациентов, у которых волосы были удалены до операции, и у тех, у которых волосы не удалялись [18]. Клиппирование характеризиуется меньшей частотой ИОХВ по сравнению со сбриванием волос с помощью лезвия. В трех исследованиях с участием 3193 человек наблюдалось статистически значимое повышение частоты ИОХВ в группе сбривания волос по сравнению с клиппированием (относительный риск (ОР) 2,02, доверительный интервал (ДИ) 95%, 1,21-3,36) [18-20].
Достаточные данные по сравнению крема для депиляции и сбриванию с помощью лезвия отсутствуют. В трех исследованиях с участием 625 человек, в которых сравнивалось удаление волос с помощью крема для депиляции или бритвы и неудаление волос, не наблюдались статистически значимые различия между группами в отношении частоты инфекций в области хирургического вмешательства. В семи исследованиях с участием 1420 человек сравненивалось сбривание и удаление волос с помощью крема для депиляции, но не статистически значимых различия между двумя группами по частоте ИОХВ обнаружены не были [20].
Отсутствуют различия в частоте ИОХВ, когда волосы сбриваются или срезаются накануне или в день операции. Существенным недостатком этих исследований является то, что в них не оценивались исходы лапароскопической герниопластики.
Информация до начала процедуры
Заявления
Уровень 2B
|
После пластики паховой грыжи может развиться хронический болевой синдром.
|
Уровень 5
|
В значительном числе случаев на противоположной стороне хирургического вмешательства выявляются непредвиденные грыжи.
|
Рекомендации
Градация B
|
Пациент должен быть проинформирован о возможности негативного исхода (появления хронической боли).
|
Градация D
|
Пациенты с односторонней паховой грыжей должны дать согласие на одновременную пластику скрытой грыжи на противоположной стороне в случае ее обнаружения.
|
Информированное согласие пациента является важной частью любой хирургической процедуры. Пациенты должны быть проинформированы не только о деталях процедуры или о различных оперативных методах, но также и о возможности негативного исхода [22]. Правильная информация помогает предотвратить ситуацию несбывшихся ожиданий. Непредвиденная билатеральность грыжи наблюдается в 10-25% случаев [23-26]. У части этих пациентов, составлющей до 28,6%, в течение 1 года развиваются клинические симптомы грыжи [26]. Искусственный пневмоперитонеум
Каков самый безопасный и эффективный метод создания пневмоперитонеума и получения доступа в брюшную полость?
Заявления
Уровень 1A
|
Отсутствуют окончательные доказательства того, что техника открытого доступа для создания пневмоперитонеума является лучшей или худшей, чем другие методы, доступные в настоящее время.
|
Уровень 1B
|
У худощавых пациентов (ИМТ <27) прямое введение троакара является безопасной альтернативой технике использования иглы Вереша.
|
Уровень 2C
|
Создание пневмоперитонеума для доступа в брюшную полость представляет собой потенциальный риск повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и тканей забрюшинного пространства.
К группе повышенного риска относятся пациенты с анамнезом лапаротомии, пациенты с ожирением, и очень худощавые пациенты.
|
Уровень 3
|
Следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6-мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см.
|
Уровень 4
|
Различные тесты или способы проверки безопасности дают недостаточную информацию о положении иглы Вереша.
Начальное давление газа после начала инсуфляции является надежным показателем правильного положения иглы Вереша в брюшной полости.
Введение лапароскопа в левый верхний квадрант (ЛВК по Палмеру) может быть успешным у пациентов с предполагаемым и известным спаечным процессом в околупупочной области, или с анамнезом или диагнозом пупочной грыжи, или после трех неудачных попыток инсуфляции в области пупка.
|
У общих хирургов и гинекологов наиболее популярным методом является использование иглы Вереша [27]. Для повышения безопасности и уменьшения частоты осложнений данного метода Semm предложил несколько тестов на безопасность [7, 28]. В литературе не всегда поддерживается использование этих тестов, поскольку они дают очень мало полезной информации о положении иглы [29]. Начальное давление в брюшной полости, создаваемое вводимым газом, кажется более важным методом контроля правильного положения иглы Вереша [30]. Если первоначальное давление выше, чем 2-3 мм рт.ст., это означает неправильное положение иглы.
Поэтому, различные тесты на безопасность во время введение иглы Вереша, возможно, не являются необходимыми, но их регулярное использование может напомнить хирургу о риске повреждения, связанном с данной процедурой. Тем не менее, следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6 мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см [29]. Угол введения иглы Вереша должен быть различным в зависимости от ИМТ пациента: от 45 градусов у пациентов с нормальной массой тела, до 90 градусов у пациентов с ожирением.
Хотя открытый способ кажется самым безопасным, он не полностью исключает риск травмы [31] (Уровень 2С). В 12919 случаях частота осложнений была следующей: троакар Хассона 0,09%, игла Вереша + первое введение троакара 0,18% и оптический троакар 0,29%.
В случае открытого доступа для исключения адгезии перед введением тупой канюли является обязательной пальпация через отверстие в брюшной стенке [32]. Отсутствуют доказательства того, что техника открытого доступа является лучшей или худшей по сравнению с другими методами, доступными в настоящее время. В одном РКИ рекомендуется открытый доступ как стандарт для лапароскопических операций, но в нем были рандомизированы только 50 пациентов, что является недостаточным для того, чтобы сделать окончательные выводы [33].
Наблюдается нарастающая тенденция прямого введения троакара без предварительного вдувания газа [34, 35]. Заявляемым преимуществом является уменьшение частоты потенциальных осложнений, связанных с иглой Вереша, и сокращение времени, необходимого для создания пневмоперитонеума. Новые конструкции тупого конца троакаров используются для уменьшения числа мелких повреждений (вдувание газа под кожу, в предбрюшинное пространство, повреждения концом иглы брюшной стенки и ретроперитонеальных тканей) без увеличения частоты серьезных повреждений по сравнению с использованием иглы Вереша. Прямое введение троакара связано с меньшим количеством осложнений, вызванных инсуфляцией, таких как газовая эмболия, и сокращением времени процедуры по сравнению с использованием иглы Вереша.
Троакары с визуальным контролем введения имеют преимущество по сравнению с традиционными троакарами, но их оценка не завершена. «Визуальные» троакары также позволяют уменьшить размер входного отверстия и уменьшить усилие, необходимое для их введения, но они не превосходят другие троакары по частоте осложнений, потому что они не исключают висцеральных и сосудистых повреждений.
В руководстве для клинической практики Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association for Endoscopic Surgery (EAES)) за 2002 год по пневмоперитонеуму не дается однозначная рекомендация в пользу одной методики по сравнению с другими [36]. Вместе с тем, использование каждой техники может иметь преимущества в определенных подгруппах пациентов (Рекомендация B).
В систематическом обзоре безопасности и эффективности методов, используемых для создания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии (2003), не была показано значимое различие в пользу одной методики выбора [37].
Методика доступа должна быть адаптирована к состоянию пациента в случае предполагаемого повышения риска поврждений (ИМТ, операция в анамнезе, локализация рубцов, возможность спаечного процесса и т.д.). Использование имеющихся данных должно оптимизировать процесс принятия решения по выбору той или другой методики доступа в брюшную полость во время лапароскопии [29].
После неудачной попытки доступа через околопупочную область, предпочтительно с применением тестов безопасности или в случае высокого внутрибрюшного давления в начале инсуффляции [30], может быть использована точка Палмера в левом подреберье [29]. В случае любых сомнений рекомендуется использовать методику Хассона. Использование визуальных троакаров вне зон потенциального риска может повысить безопасность введения лапороскопа.
|
![Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи [Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs))] R. icon](/i/doc32.png)
![Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи [Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs))] R. icon](/i/32.png)
