Глава 4: TEP и TAPP: что лучше для пациента?
Misra Mahesh Chandra, Kumar Subodh, Bansal Virinder Kumar, Krishna Asuri
Кафедра хирургических дисциплин, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели-29, Индия
Сравнение двух стандартизированных методик лапароскопической пластики паховой грыжи (laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR)): что лучше для пациента – трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) или полностью экстраперитонеальная (ТЕР) пластика?
Поисковые термины: «паховая грыжа», «лапароскопия», «TAPP», «TEP»
Неосложненная паховая грыжа
Заявления
Уровень 2 A
|
Потенциально серьезные побочные реакции редко встречаются как после TAPP, так и TEP.
|
Уровень 3
|
Общая частота осложнений после TAPP и TEP существенно не отличается. TAPP и TEP требуют довольно длительного обучения. Время процедуры ТАРР короче (как опытных хирургов, так и у хирургов с малым опытом работы)
|
Уровень 4
|
ТЕР больше подходит для регионарной анестезии.
|
Уровень 5
|
Неподозреваемые грыжи на контралатеральной стороне легче обнаружить во время ТАРР.
|
Рекомендации
Градация B
|
Оба метода являются приемлемыми для лечения паховой грыжи, однако нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод об относительной эффективности TAPP по сравнению с ТЕР
|
Градация D
|
Некоторым пациентам, имеющим противопоказания для общего наркоза, может быть сделана ТЕР с регионарной анестезией.
|
Введение
В течение последних двух десятилетий в хирургии паховой грыжи произошли две революции. Первой революцией было введение ненатяжной открытой пластики с использованием сетки (open mesh repair (OMR)) по методу Lichtenstein et al. [1] в 1989 году, что существенно уменьшило частоту рецидивов. Второй революцией стало использование лапароскопической техники для лечения паховой грыжи в начале 1990-х годов, что привело к уменьшению послеоперационной боли и продолжительности послеоперационного периода наряду со снижением частоты рецидивов [2]. Ger et al. [3] сообщили о первой лапароскопической пластике паховой грыжи (laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR)). Schultz et al. [4] были первыми, кто сообщил об использовании протезных материалов во время лапароскопической пластики паховой грыжи.
Обсуждение
Имеется только одно РКИ, проведенное Schrenk et al. [5], в котором сравнивалась пластика паховой грыжи по методу TAPP и TEP. Авторы наблюдали уменьшение ранней послеоперационной боли после ТАРР (p < 0.02) и сокращение времени пребывания в больнице по сравнию с ТЕР (p = 0.03), но число пациентов, рандомизированных в обе группы была очень мало (EBM IIb). В обзоре Кохрановской базы данных за 2005 год [6] был сделан вывод о недостаточности информации, чтобы сделать определенное заключение о сравнительной эффективности ТАРР и ТЕР.
Выбор анестезии
Для проведения LIHR необходима общая анестезия, поэтому данный метод не может применяться у пациентов, которым она противопоказана. В нескольких докладах была выражена озабоченность тем, что общий наркоз является излишним в случае неосложненных односторонних паховых грыж у молодых пациентов и предложили проводить открытую пластику с использованием сетки (open mesh repair (OMR)) под местной анестезией [7, 8]. LIHR должна быть предложена больным с двусторонними и рецидивирующими грыжами. По нашему мнению, чтобы реализовать преимущества LIHR у пациентов с двусторонними и рецидивирующими грыжами, необходимо делать LIHR даже в случае неосложненных односторонних паховых грыж, чтобы преодолеть крутой сегмент кривой обучения. Sumpf et al. [8] подняли другой вопрос, связанный поглощением СО2 в течение LIHR, которое может повлиять на анестезиологическое обеспечение и периоперационные осложнения. Они отметили, что в группе ТЕР требовалась большая вентиляция в минуту (диапазон 9-22,6), чем в группе ТАРР (в диапазоне 7,7-11,5) для поддержания нормокапнии и пришли к выводу о том, что большее поглощение СО2 в течение ТЕР является фактором риска у пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые могут быть не в состоянии вывести избыток СО2 [8]. Известно много опубликованных отчетов о различных опытах ТЕР с использованием региональной (1724 случаев спинальной [9-12] и 82 случая эпидуральной [13, 14]) анестезии. Во всех исследованиях был сделан вывод о том, что лапароскопическая ТЕР со спинальной/эпидуральной анестезией, кажется безопасной, технически осуществимой и приемлемой альтернативой у пациентов с повышенным риском или противопоказаниями для общей анестезии, но данная методика неприменима к ТАРР (EBM IV и V).
Результаты сравнительных исследований и оценки серий случаев первичных, двусторонних/рецидивирующих/невправимых паховых грыж: лапароскопическая пластика (EBM III, IV, V)
В сравнительных исследованиях и исследованиях больших серий случаев (Таблица 1) в целом наблюдалась очень низкая частота потенциально серьезных побочных эффектов независимо от применяемого метода. Повреждения сосудов наблюдались немного реже в серии ТАРР [ТАРР 0,25% (35/13475): ТЕР 0,42% (47/11160)]. Коэффициент конверсии был ниже в исследованиях ТАРР. С другой стороны частота висцеральных повреждений, глубоких инфекций сетки и троакарных грыж наблюдалась меньше после ТЕР. Большинство сосудистых осложнений были связаны с повреждением нижних эпигастральных сосудов, которые чаще наблюдались в серии ТЕР. Большинство висцеральных осложнений представляли собой повреждения тонкой кишки и мочевого пузыря, которые несколько чаще наблюдались после ТАРР (Таблица 2).
Мы сравнили общую частоту осложнений и рецидивов после TAPP и TEP в течение первых десяти лет [1990-1998; N = 8761 (TAPP), N = 4849 (ТЕР)] после начала использования LIHR и в течение следующих десяти лет (1999-2008 гг.; N = 17695 (TAPP), N = 13562 (ТЕР), Таблицы 3, 4, 5, 6). ТАРР (N = 26456) по-прежнему предпочитается большинством хирургов в течение обоих периодов по сравнению с ТЕР (N = 18411). Общая частота осложнений значительно снизилась в течение второго десятилетия как после ТАРР [первое десятилетие: средняя частота 6,3 (в пределах 1-22); второе десятилетие: средняя частота 5,2 (в пределах 2,6-11,7)], так и после ТЕР [первое десятилетие: средняя частота 7,6 (в пределах 0-14); второе десятилетие: средняя частота 5,4 (в пределах 0,64-16,6)], что указывает на приобретение хирургами большего опыта в выполнении LIHR.
Общая частота рецидивов также уменьшилась после ТАРР [первое десятилетие: средняя частота 1,2 (диапазон 0-5); второе десятилетие: средняя частота 0,77 (0,4-2,84)] и после ТЕР [первое десятилетие: средняя частота 0,66 (диапазон 0-3,4); второе десятилетие: средняя частота 0,54 (диапазон 0,1-1,92)] в сравнимых пределах. Bittner et al. [25] получили аналогичные результаты в большой серии из 8050 пациентов после ТАРР. Dulucq et al. [29] наблюдали приемлемую частоту осложнений и рецидивов после ТЕР у 3100 пациентов. ТАРР имеет преимущество в диагностике и лечении непредвиденных контралатеральных грыж у пациентов с односторонней клиникой, которые выявляются у 25-50% больных [47, 48].
Результаты нашего систематического обзора должны оцениваться с осторожностью по причине существенной несогласованности большинства опубликованных исследований.
Кривая обучения (EBM IV)
McCormack et al. [49] сделали анализ обучения TAPP и TEP. У неопытных хирургов (<20 операций) время выполнения ТАРР составляло 70 мин и ТЕР – 95 мин., а у опытных хирургов (30-100 операций) ТАРР - 40 мин и ТЕР - 55 мин, соответственно, что предположительно указывает на меньшую трудоемкость ТАРР, хотя доказательства 1 уровня для этой гипотезы отсутствуют.
Стоимость
Одним из главных вопросов LIHR является обоснование ее экономической эффективности. Greenberg et al. [50] после системного анализа лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи пришли к выводу о том, что укорочение послеоперационного периода и времени нетрудоспособности после лапароскопической герниопластики может компенсировать увеличение больничных расходов. Kapiris et al. [24] сообщили, что стоимость операции может быть снижена за счет неиспользования фиксирующего устройства. Они утверждали, что во время ТАРР фиксация сетки не требуется, и предложили наложение рассасывающегося шва на брюшину. Они также пришли к выводу о том, что больничные расходы могут быть уменьшены еще больше, если сделать лапароскопическую герниопластику процедурой дневного стационара. Beattie et al. [51] также сообщили, что фиксация сетки не требуется во время ТЕР, что не связано с повышением риска рецидива грыжи. Farinas et al. [52] предположили, что стоимость может быть значительно уменьшена путем выполнения ТЕР без баллона-диссектора с использованием многоразовых канюль и других инструментов. Misra et al. [53] предложили использование дешевых баллонов собственного изготовления, чтобы уменьшить стоимость ТЕР. В недавно завершенном РКИ (не опубликовано; идентификатор клинического исследования NCT 00687375) фиксация сетки не применялась ни во время ТАРР, ни ТЕР.
Таблица 1 Данные о потенциально серьезных побочных эффектах из нерандомизированных исследований TAPP и TEP
Исследование
|
Повреждение сосудов
|
Повреждение брюшных органов
|
Глубокая инфекция/сетки
|
Троакарная грыжа
|
Конверсия
|
Сравнительные исследования
|
TAPP %
|
TEP %
|
TAPP %
|
TEP %
|
TAPP %
|
TEP %
|
TAPP %
|
TEP %
|
TAPP %
|
TEP %
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
(n/N)
|
Felix et al. (1995) [15]
|
0
|
0
|
0,4
|
0
|
0
|
0
|
0,8
|
0
|
0
|
1,8
|
(0/733)
|
(0/382)
|
(3/733)
|
(0/382)
|
(0/733)
|
(0/382)
|
(6/733)
|
(0/382)
|
(0/733)
|
(7/382)
|
Khoury (1995) [16]
|
0
|
3
|
0
|
0
|
0
|
0
|
1,7
|
0
|
0
|
0
|
|
(0/60)
|
(2/60)
|
(0/60)
|
(0/60)
|
(0/60)
|
(0/60)
|
(1/60)
|
(0/60)
|
(0/60)
|
(0/60)
|
Cohen et al. (1998) [17]
|
NR
|
NR
|
0,9
|
0
|
NR
|
NR
|
3,7
|
0
|
0
|
4
|
|
|
(1/108)
|
(0/100)
|
|
|
(4/108)
|
(0/100)
|
(0/108)
|
(4/100)
|
Van Hee et al. (1998) [18]
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
5
|
7
|
(0/33)
|
(0/58)
|
(0/33)
|
(0/58)
|
(0/33)
|
(0/58)
|
(0/33)
|
(0/58)
|
(2/33)
|
(4/58)
|
Bobrzynski et al. (2001) [19]
|
0,52%
|
0,32%
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
(3/809)
|
(1/368)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lepere et al. (2000) [20]
|
0
|
0
|
0
|
NR
|
|
NR
|
|
NR
|
NR
|
NR
|
(0/1290)
|
(0/682)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Weiser и Klinge (2000) [21]
|
NR
|
NR
|
0
|
0,06
|
0,2
|
0
|
0,3
|
0,1
|
NR
|
NR
|
|
|
(0/1216)
|
(1/1547)
|
(2/1216)
|
(0/ 1547)
|
(4/1216)
|
(2/1547)
|
|
|
Ramshaw et al.a (2001) [22]
|
NR
|
NR
|
1
|
1
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
NR
|
|
|
(3/300)
|
(3/300)
|
|
|
|
|
|
|
Case series
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Schultz et al. (2001) [23]
|
0,28
|
NA
|
0,16
|
NA
|
0
|
NA
|
0,24
|
NA
|
0,24
|
NA
|
(7/2500)
|
|
(4/2500)
|
|
(0/2500)
|
|
(6/2500)
|
|
(6/2500)
|
|
Kapiris et al. (2001) [24]
|
NR
|
NA
|
0,19
|
NA
|
0,11
|
NA
|
NR
|
NA
|
0,19
|
NA
|
|
|
(7/3530)
|
|
(4/3530)
|
|
|
|
(7/3530)
|
|
Bittner et al. (2002) [25]
|
0,3
|
NA
|
0,2
|
NA
|
0,1
|
NA
|
0,7
|
NA
|
0,12
|
NA
|
(25/ 8050)
|
|
(17/ 8050)
|
|
(8/8050)
|
|
(57/ 8050)
|
|
(10/8050)
|
|
Chiofalo et al. (2001) [26]
|
NA
|
NA
|
NA
|
NR
|
NA
|
NR
|
NA
|
NR
|
NA
|
0,5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2/431)
|
Vanclooster et al. (2001) [27]
|
NA
|
0,3%
|
NA
|
0,08
|
NA
|
NR
|
NA
|
NR
|
NA
|
0,4
|
|
(4/1259)
|
|
(1/1259)
|
|
|
|
|
|
(5/1259)
|
Tammeet al. (2003) [28]
|
NA
|
0,56
|
NA
|
0,15
|
NA
|
0,02
|
NA
|
0
|
NA
|
0,23
|
|
(29/ 5203)
|
|
(8/5203)
|
|
(1/5203)
|
|
(0/5203)
|
|
(12/ 5203)
|
Dulucq et al.
(2008) [29]
|
NA
|
0,47
|
NA
|
0,04
|
NA
|
0,04
|
NA
|
0,1
|
NA
|
1,2
|
|
(11/ 3100)
|
|
(1/3100)
|
|
(1/3100)
|
|
(3/3100)
|
|
(36/3100)
|
Total
|
0,25
|
0,42
|
0,21
|
0,11
|
0,08
|
0,02
|
0,6
|
0,05
|
0,16
|
0,66
|
(35/ 13475)
|
(47/ 11160)
|
(35/ 16604)
|
(14/ 12009)
|
(14/ 16122)
|
(2/10350)
|
(78/12700)
|
(5/10450)
|
(25/15014)
|
(70/10593)
| NA нет данных (not available), NR не сообщается (not reported) a Сравнивались только первые 300 операций, проведенных по каждому из методов |
![Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи [Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs))] R. icon](/i/doc32.png)
![Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи [Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs))] R. icon](/i/32.png)
