Статистическая обработка. Достоверность критериев оценивали используя точный критерий Фишера (Statistika 6.0) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Критерием достоверности считали Р<= 0,05.
Результаты исследования
Клинические исследования.
Преобладание больных РШМ IА стадии (62,6% больных РШМ) – результат длительного применения в системе поликлиник УД Президента РФ комплексного скрининга, включающего цитологическое и кольпоскопическое исследования и типирование ВПЧ высокого онкологического риска. Следует отметить, что 48% наблюдаемых больных РШМ не являлись постоянным контингентом обслуживания поликлиник УД Президента РФ.
Изучение возрастного состава больных показало, что средний возраст больных CIN составил 45,2 года, больных РШМ- 48,6 лет (табл.3). Важно, что средний возраст наблюдаемых больных РШМ на 5 лет меньше, чем средний возраст больных РШМ в РФ в 2006г. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). Этот факт может быть связан с тенденцией к омоложению РШМ, а также с более ранним выявлением РШМ при проведении комплексного скрининга. Отмечено увеличение возраста больных РШМ с увеличением стадии заболевания r= 0,95, Р<0,05 (табл.3).
Таблица 3.
Средний возраст больных CIN и РШМ
Больные CIN
|
Кол-во
|
Cредний возраст
|
Больные РШМ
|
Кол-во
|
Средний
возраст
|
Все больные CIN
|
124
|
45,2
|
Все больные РШМ
|
131
|
48,6
|
СIN I
|
41
|
49,8
|
I стадия
|
101
|
46,9
|
CIN II
|
50
|
40,6
|
II стадия
|
14
|
48,6
|
CIN III
Тяжелая дисплазия Преинвазивный рак
|
33
23
10
|
46,2
46,6
45,4
|
III стадия
|
10
|
55,7
|
|
|
|
IV стадия
|
6
|
66,2
|
Большинство больных CIN (75%, 93/124) находились в возрасте 20-55 лет (рис. 3), при этом 45,5% больных CIN III были моложе 40 лет, а 5% больных CIN III - моложе 30 лет.
Рис.3. Распределение больных CIN по возрастным группам.
Важно отметить, что среди больных CIN III пациентки с тяжелой дисплазией чаще принадлежали к возрастной группе 41-45лет, а больные преинвазивным раком – к группе 31-35лет.
Обнаружены два «пика» частоты встречаемости предраковой патологии шейки матки: в возрастных группах 26-35 лет и 46-50 лет, однако статистическая обработка результатов не выявила достоверных различий в частоте случаев CIN I, CINII, CIN III в возрасте 20-55 лет (P>0,05).
Рис. 4. Распределение больных РШМ по возрастным группам в зависимости от стадии заболевания
Среди больных РШМ 34,3% (45/131) были моложе 40 лет. Три четверти больных РШМ – 76,3% (100/131) - в возрасте 31-60 лет. Так же, как и в наблюдениях CIN, выявлены два «пика» заболеваемости РШМ: в возрастных группах 36-40 лет (16%) и 51-55 лет (14,5%). Однако статистически достоверного различия частоты встречаемости РШМ в указанных возрастных группах не найдено (P>0,05).
Установлено, что среди больных CIN достоверно чаще встречались женщины с регулярным менструальным циклом (табл.4).
Таблица 4.
Характер менструальной функции у больных CIN и РШМ.
Характер менструальной функции
|
CIN I-CIN III
|
РШМ
|
P
|
|
|
Абс. число
больных
|
%
|
Абс.число
больных
|
%
|
|
Регулярный цикл
|
78
|
62,9
|
68
|
51,9
|
0,05
|
Постменопауза
|
35
|
28,2
|
48
|
36,6
|
0,1
|
Нарушение менструальной функции:
Олигоменорея
Аменорея
Нерегулярные менструации
Дисфункциональные
маточные кровотечения
|
11
1
0
5
5
|
8,9
0,8
4
4
|
15
2
1
9
3
|
11,5
1,5
0,8
6,9
2,3
|
0,3
0,5
0,2
0,3
|
Возраст начала половой жизни колебался от 14 до 27 лет. Средний возраст начала половой жизни в группе больных СIN I-CIN III составил 18,9 лет, в группе больных РШМ – 18,7 лет. Пациентки с диагнозом РШМ достоверно чаще свидетельствовали о начале половой жизни до 18 лет по сравнению с больными CIN I-CIN III (табл. 5).
Таблица 5.
Возраст начала половой жизни у больных CIN и РШМ
Возраст начала половой жизни
|
CIN I-CIN III
|
РШМ
|
P
|
|
|
Абс.число больных
|
%
|
Абс. число больных
|
%
|
|
До 18 лет
|
31
|
27,4
|
46
|
35,1
|
0,05
|
18-20 лет
|
60
|
50,8
|
54
|
41,2
|
0,15
|
21-25 лет
|
30
|
26,6
|
27
|
20,6
|
0,3
|
После 25 лет
|
3
|
2,4
|
4
|
3
|
0,5
|
Анализ репродуктивной функции не выявил зависимости между числом родов и возникновением РШМ. Генеративная функция была реализована не полностью, как у больных CIN, так и у пациенток с РШМ: почти 10% составили нерожавшие женщины, а у половины женщин были только одни роды.
При анализе гинекологических заболеваний у больных CIN и РШМ не выявлено статистически достоверных различий (табл.6). Обращает внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза.
Таблица 6.
Характер сопутствующей гинекологической патологии.
Характер сопутствующей гинекологической патологии
|
CIN I-CIN III
|
РШМ
|
P
|
|
|
Абс.число больных
|
%
|
Абс.число больных
|
%
|
|
Воспалительные заболевания
|
37
|
29,8
|
36
|
27,5
|
0,4
|
Дисфункция яичников
|
11
|
8,9
|
12
|
9,1
|
0,5
|
Миома матки
|
33
|
26,6
|
29
|
22,1
|
0,2
|
Эндометриоз органов малого таза
|
25
|
20,2
|
24
|
18,3
|
0,4
|
Патология эндометрия
|
12
|
9,7
|
7
|
5,3
|
0,1
|
Доброкачественные образования
яичников
|
7
|
5,6
|
9
|
6,9
|
0,4
|
Сочетанная генитальная патология
|
40
|
32,3
|
35
|
26,7
|
0,2
|
Гинекологической патологии
не выявлено
|
41
|
33,1
|
49
|
37,4
|
0,3
|
Более чем у половины больных каждой группы установлено наличие предшествующих местных изменений шейки матки предопухолевого характера - фоновых заболеваний шейки матки. Фоновыми заболеваниями шейки матки длительностью более 5 лет достоверно чаще страдали пациентки с РШМ, по сравнению с больными CIN. Выявлено, что больным РШМ достоверно реже было проведено предшествующее лечение по поводу фоновой патологии шейки матки (табл.7).
Таблица 7.
Характеристика предшествующих инвазивных методов лечения у больных СIN и РШМ
Метод лечения
|
CIN I-CIN III
|
РШМ
|
P
|
|
|
Абс. число
|
%
|
Абс.
число
|
%
|
|
ДЭК
|
12
|
31,6
|
10
|
45,5
|
0,4
|
Криодеструкция
|
18
|
47,4
|
9
|
40,9
|
0,03
|
Лазеродеструкция
|
6
|
15,8
|
3
|
13,6
|
0,2
|
Ножевая или электроконизация
|
2
|
5,3
|
-
|
-
|
|
Всего
|
38
|
100
|
22
|
100
|
0,007
|
При цитологическом исследовании в наблюдениях CIN III чаще были обнаружены клетки с признаками атипии (21/33, P=0,005), у больных РШМ преобладали клетки с резко выраженными признаками атипии (53/82 P=0,001). В наблюдениях CIN I чаще были определены клетки без признаков атипии (33/41 P=0,0005). В CIN II не обнаружено достоверных различий в частоте выявления клеток с признаками атипии (29/50) и клеток без признаков атипии (21/50) P=0,08 (рис.5).
Рис.5. Результаты цитологической диагностики CIN и РШМ.
При минимальных изменениях плоского эпителия чаще были обнаружены малые кольпоскопические признаки, при более выраженных изменениях – большие (рис.6). Для эпителиальной дисплазии были характерны атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии (пунктация), полей (мозаики), немых йод-негативных участков. При тяжелой дисплазии и начальных формах рака шейки матки обнаруживались плотный белый эпителий, грубая пунктация, мозаика, толстая лейкоплакия.
Рис.6. Выраженность кольпоскопических признаков при различных гистологических диагнозах
Нами не обнаружено достоверных различий в характере и специфичности жалоб больных с CIN и РШМ IA стадии, при этом большинство пациенток жалобы не предъявляли.
Хирургическое лечение выполнено 32/124 (25,8%) больных CIN (рис.7). Преимущественно оперированы больные CIN III (20/32 62,5%) и CIN II (8/32 25%). Органосохраняющее лечение выполнено 14/32 больным (44%).
Рис.7. Анализ лечения больных CIN.
Средний возраст больных CIN, перенесших органосохраняющее лечение – 38,2 года. Cредний возраст больных CIN, перенесших экстирпацию матки – 56 лет. Мы не наблюдали каких-либо осложнений после оперативного лечения.
Для лечения больных РШМ наиболее часто применялись хирургический, комбинированный и лучевой методы лечения (рис.8).
Рис.8. Характеристика лечения, проведенного больным РШМ.
Анализ лечения больных РШМ с указанием стадии заболевания приведен в табл. 8. При микроинвазивном РШМ в 93,9% наблюдений выполнено хирургическое лечение, в 6,1% наблюдений (при железистом строении опухоли) проведено комбинированное лечение.
Таблица 8.
Анализ лечения больных РШМ в зависимости от стадии заболевания.
Лечение
|
РШМ
IA стадии
n=82
|
РШМ
IB стадии
n=19
|
РШМ
II стадии
n=14
|
РШМ
III стадии
n=10
|
РШМ
IVстадия
n=6
|
РШМ
всего
n=131
|
Хирурги-
ческое
|
77
(94%)
|
8
(42%)
|
-
|
1
(10%)
|
-
|
86
(65,6%)
|
Лучевая терапия
|
-
|
3
(15,8%)
|
6
(42,9%)
|
6
(60%)
|
-
|
15
(11,5%)
|
ПХТ
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1
(16,7%)
|
1
(0,7%)
|
Комбини-рованное
|
5
(6%)
|
6
(31,6%)
|
5
(35,7%)
|
2
(20%)
|
-
|
18
(13,7%)
|
Сочетан-ное.
|
-
|
2
(10,5%)
|
3
(21,4%)
|
1
(10%)
|
1
(16,7%)
|
7
(5,3%)
|
Симптома-тическое
|
-
|
-
|
-
|
-
|
4
(66,6%)
|
4
( 3%)
|
Органосохраняющее лечение (высокая ампутация шейки матки) выполнено 22 больным (28,5%) РШМ IA стадии, при этом средний возраст больных составил 33 года.
Р ис.9. Характеристика хирургического лечения, проведенного больным
РШМ IA стадии
Таким образом, все больные CIN и РШМ получили адекватное лечение, при этом у 65,6% больных РШМ выполнен только хирургический этап. Органосохраняющее лечение, позволяющее сохранить репродуктивную функцию пациентки, выполнено у 16,8% больных РШМ, в частности у 28,5% больных РШМ IA стадии.
|
