Репродуктивное здоровье женщин с онкогематологическими заболеваниями

1 группа - 131 женщина с гемобластозами (беременность) 2 группа - 76 женщин с Лимфомой Ходжкина (репродуктивная функция) 1а проспективная подгруппа (n=71) 1б ретроспективная подгруппа (n=60) 2а защита яичников КОК (n=52) 2б защита яичников аГнРГ (n=24) МПЗ (n=12) ЛПЗ (n=53) МПЗ (n=7) ЛПЗ (n=59) Эссенциальная тромбоцитемия – 4; Сублейкемический миелоз – 2; Эритремия – 2; Хронический миелолейкоз - 4 Лимфома Ходжкина – 46; Неходжкинская лимфома – 7. Эссенциальная тромбоцитемия – 3; Сублейкемический миелоз – 1; Эритремия – 1; Хронический миелолейкоз - 2 Лимфома Ходжкина – 50; Неходжкинская лимфома – 9. Рис. 1. Распределение по группам женщин, вошедших в исследование. До наступления настоящей беременности лимфому Ходжкина перенесли 42 (84%) и 39 (84,8%) женщин 1а и 1б подгрупп, и у них диагностировалась полная ремиссия заболевания. В про- так и ретроспективном исследовании рецидивы отмечены у 4 и 3 женщин в 1а и 1б подгруппах. В 1а подгруппе у 3-х женщин были поздние рецидивы, причем у двух женщин рецидив наблюдался во время данной беременности, и у одной женщины был один ранний рецидив заболевания. Общая частота рецидивов лимфомы Ходжкина в 1 группе составила 9%, а во время беременности – 3,8%. У 8 (16%) и 7 (15,2%) женщин в 1а и 1б подгруппах лимфома Ходжкина диагностирована во время данной беременности. То есть, всего у 18 (18,7%) беременных (10 и 8 женщин 1а и 1б подгрупп) лимфома Ходжкина была в активной фазе. У всех больных диагноз лимфомы Ходжкина верифицирован гистологически по биоптату лимфоузла в паталогоанатомическом отделении РОНЦ. Распределение по стадиям и гистологическому варианту лимфомы Ходжкина не отличалось в 1а и 1б подгруппах (рис. 2). Рис. 2. Распределение больных лимфомой Ходжкина по стадиям и гистологическому варианту. Противоопухолевое лечение больным с лимфомой Ходжкина проводилось у 42 и 39 женщин в 1а и 1б подгруппах. В основном проводилось комбинированное химио-лучевое лечение у 85,7% и 76,9% женщин 1а и 1б подгрупп, остальным проводилась полихимиотерапия или лучевая терапия. У 8 и 7 беременных женщин в 1а и 1б подгрупп лимфома Ходжкина диагностирована впервые во время данной беременности, и лечение проводилось или во время беременности или после родоразрешения, как и у 3-х женщин с рецидивом заболевания. До диагностики онкологического заболевания из всей 1-й группы только у 15 (11,5%) женщин были дети, поэтому сохранение беременности было очень необходимо для большинства женщин. Отметим, что у 9 женщин 1 группы было выполнено прерывание беременности в связи с перенесенной лимфомой Ходжкина. У 7 (16,6%) и 5 (12,8%) женщины с лимфомой Ходжкина ретро- и проспективной групп после лечения основного заболевания наблюдалось бесплодие длительностью от 4 до 8 лет. Встречаемость неходжкинских лимфом в популяции более низкая, чем лимфомы Ходжкина. Вследствие агрессивности течения, а также низкой частоты встречаемости в репродуктивном возрасте, гораздо реже отмечены сочетания различных форм неходжкинской лимфомы с беременностью. Возраст женщин при данном заболевании как в про- так и ретроспективной группе колебался в основном от 23 до 35 лет и в среднем составил 27,6±2,7 года. До заболевания неходжкинской лимфомой в 1 группе первобеременных было 7 женщин, повторнобеременных – 9 женщин, из них 6 – повторнородящие, у 5 женщин были аборты в анамнезе и у одной самопроизвольный выкидыш во время проведения противоопухолевого лечения. После проведенного противоопухолевого лечения неходжкинских лимфом частота абортов внутри 1 группы была одинаковой, производились они только по медицинским показаниям, роды были у 2-х и одной женщины в 1а и 1б подгруппах. До данной беременности неходжкинскую лимфому перенесли 12 женщин, а о время данной беременности у 4-х женщин 1 группы была диагностирована неходжкинская лимфома. Длительность ремиссии у женщин, перенесших неходжкинскую лимфому, составила от 1 до 15 лет и в среднем равнялась 4,2±2,1 года. Специфическое противоопухолевое лечение получали все женщины, перенесшие неходжкинскую лимфому до беременности, включающую полихимиотерапию от 4 до 10 курсов, а также 7 женщинам – лучевая терапия, а трем женщинам - оперативное удаление опухоли. Рецидивов опухоли до настоящей беременности не отмечено ни у одной женщины. Полихимиотерапия и лучевая терапия, как известно, могут вызывать повреждение яичников и с последующим нарушением менструальной функции. Состояние менструальной и репродуктивной функции у женщин 1-й и 2-й групп до заболевания гемобластозом не отличалось от популяционных значений, что позволило оценить влияние противоопухолевого лечения на их функциональное состояние. О нарушениях менструальной функции после химиотерапии можно говорить только у женщин после менархе, т.к. при проведении ПХТ до менархе ни у одной женщины не отмечено нарушений менструальной функции (рис. 3.). Рис. 3. Зависимость нарушения функции яичников после ПХТ от возраста При анализе менструальной функции в исследуемой группе женщин выявлено, что чем старше возраст женщины при проведении ПХТ, тем выше частота нарушений менструального цикла. Нарушения менструального цикла у женщин с лимфомой Ходжкина после ПХТ в нашем исследовании составили 31,2% и 33,3% случаев в возрастной категории 18-25 лет, и значительно выше у 54,5% и 71,4% женщин старше 25 лет соответственно в 1а и 1б подгруппах. Частота и тяжесть нарушения менструального цикла зависели от следующих факторов: возраста женщин, стадии заболевания и, соответственно, применяемых схем ПХТ. Высокая частота этих нарушений делает актуальной проблему защиты яичников у женщин, получавших ПХТ в возрасте старше 18 лет. В 1а подгруппе противоопухолевое лечение получали до беременности 42 женщин с лимфомой Ходжкина и 6 - с неходжкинской лимфомой, в 1б подгруппе - 39 и 6 пациентов соответственно. Второй подгруппой анализируемых заболеваний были хронические миелопролиферативные заболевания. Следует отметить наибольшую частоту встречаемости хронического миелолейкоза и эссенциальной тромбоцитемии при проспективном исследовании (рис.1.). Возраст женщин при диагностике ХМПЗ как в про- так и ретроспективной подгруппе колебался в широком диапазоне от 18 до 43 лет и в среднем составил 24,4±4,9 и 27,4±5,9 года в 1а и 1б подгруппах соответственно. При установлении диагноза ХМПЗ у 4 из 8 женщин проспективной подгруппы пальпировалась селезенка на 1-2 см ниже реберной дуги; по данным УЗИ ее размеры превышали норму (50см2) в 1,2-1,5 раза у 6 пациенток. Выраженная спленомегалия (+15 см ниже реберной дуги, по данным УЗИ – 160 см2) и увеличение печени (+4см) были только у одной больной с сублейкимическим миелозом в период развития тромбоза печеночных вен (синдром Бадда-Киари). В основном миелопролиферативные заболевания диагностировались до беременности. Во время беременности диагностирована эссенциальная тромбоцитемия у двух женщин 1а подгруппы, по одной женщине в 1а и 1б подгруппах - хронический миелолейкоз. Продолжительность от момента диагностики до наступления беременности в 9 из 12 случаев составила 24-72 месяца в 1а подгруппе, в 1б подгруппе 24-48 месяцев. Соответственно лечение женщин с ХМПЗ до беременности проводилось 9 и 6 женщинам проспективной и ретроспективной подгрупп. Всем женщинам проспективной подгруппы с хроническим миелолейкозом до беременности назначался иматиниб (гливек) – ингибитор протеинтирозинкиназы, который отменялся при наступлении беременности, так как имеются данные о возможном его тератогенном воздействии. Одна женщина с хроническим миелолейкозом ретроспективной подгруппы получала гидреа. При диагностике ХМПЗ до беременности 3 женщинам проспективной подгруппы назначались современные препараты рекомбинантного ИФН-a (роферон, интрон А, реаферон) по 9-21млн МЕ в неделю подкожно в течение 14-30 мес, ацетилсалициловую кислоту (тромбоАСС) по 100 мг, а также тиклопидин (тиклид) или клопидогрель (плавикс), или дипиридамол (курантил). Двум больным 1а подгруппы проводили лечение гидроксимочевиной (гидреа) более чем за год до беременности. В ретроспективной подгруппе при диагностике ХМПЗ назначались препараты гидроксимочевины и антиагреганты по показаниям. В связи с тем, что ХМПЗ характеризуются миелопролиферацией, проявляющейся гипертромбоцитозом, течение беременности очень часто осложняется в связи с тромбозами сосудов плаценты. Это проявилось частым прерыванием предыдущих беременностей у 5(55,6%) и 3 (50%) женщин в 1а и 1б подгруппах соответственно, что связано с отсутствием адекватной циторедуктивной и антиагрегантной терапии. Так, у одной женщины 1б подгруппы наблюдалось 7 самопроизвольных выкидышей. У одной пациентки 1а подгруппы первая беременность была прервана искусственным абортом, завершившимся профузным маточным кровотечением, что послужило причиной гематологического обследования и установления диагноза эссенциальной тромбоцитемии. Вторым этапом данной работы явилось изучение возможности защиты функции яичников от повреждающего воздействия полихимиотерапии у женщин с лимфомой Ходжкина (рис.1). Средний возраст женщин во 2а и 2б подгруппах составил 24,4±5,6 и 24,7±5,7 лет соответственно. При анализе особенностей менструальной функции у женщин 2 группы с лимфомой Ходжкина до противоопухолевого лечения выявлено, что средней возраст менархе в группе женщин, получавших КОК или аГнРГ, не отличался и составлял 12,7±0,5 и 13,1±0,6 лет соответственно. Анализ не позволил выделить каких-либо других особенностей менструальной функции у женщин исследуемых групп. Так, регулярный менструальный цикл от 27 до 37 дней (в среднем 26,9±1,3 дня) был у 45 (86,5%) и 17(85%) женщин соответственно, получавших КОК и аГнРГ. Меноррагия до лечения наблюдалась у 3-х женщины, получавших КОК и у 1- аГнРГ. Нарушения менструальной функции до противоопухолевого лечения были у 4 и 1 женщин соответственно, получавших КОК и аГнРГ. Во 2 группе у 58(76,3%) женщин до заболевания лимфомой Ходжкина беременностей не было. У 2-х женщин заболевание возникло во время беременности, которая закончилась преждевременным родоразрешением на 34 неделе в одном случае, и прерыванием беременности по медицинским показаниям во втором случае. У одной женщин после противоопухолевого лечения были одни своевременные роды. Небольшое количество родов после лечения обусловлено малыми сроками наблюдения: максимум 7 лет во 2а и 4 года – во 2б подгруппах. Распределение по стадиям и гистологическому варианту лимфомы Ходжкина не отличалось во 2а и 2б подгруппах (рис.4). Рис. 4. Распределение больных лимфомой Ходжкина (2 группа) по стадиям и гистологическому варианту Таким образом, в данной группе были в основном молодые женщины репродуктивного возраста, у 76,3% из них не было детей и был высокий риск повреждения яичников высокими дозами алкилирующих препаратов при лечении лимфомы Ходжкина, что определяло необходимость защиты яичников. Различий в возрасте, стадии заболевания, гистологическом варианте опухоли и программе лечения у женщин, получавших КОК или аГнРГ с целью защиты яичников, не было. Для изучения особенностей течения беременности в 1а (проспективной) подгруппе использовались следующие методы: - Исследование состояния иммунной системы, которое включало оценку ее клеточного звена с помощью фенотипического изучения мононуклеарных клеток крови и гуморального звена с помощью определения концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Фенотипический анализ клеточных популяций лейкоцитов периферической крови проводили методом проточной цитометрии на цитофлуориметре “FACScan” фирмы “Becton Dickinson”.Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (A, M, G) определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием диагностических наборов и аппарата TDx фирмы «Abbott» (США) (лаборатория клинической иммунологии ФГУ НЦ АГиП, руководитель - академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих). - Исследование параметров гемостаза. На автоматическом анализаторе Behring coagulation timer определялись следующие параметры системы гемостаза: концентрация фибриногена, активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс. (лаборатория клинической иммунологии ФГУ НЦ АГиП (руководитель - академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих). - Определение мутаций генов метилентетрогидрофолатредуктазы, аномалии Лейдена V фактора и протромбина, сопряженных с тромбофилией, проводили в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ РАМН (зав.- проф. Судариков А.Б.) методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции в оригинальной модификации. - Ультразвуковое, допплерометрическое исследование во время беременности проводилось на аппарате « B&K 3535» (Дания). Мониторное наблюдение за состоянием плода осуществлялось с использованием антенатальной кардиотокографии, начиная с 34 недель беременности с интервалом в 1-2 недели (по показаниям), при помощи кардиотокографа 8030А фирмы Hewlett Packard и МТ-801 фирмы Toitu (Япония) (лаборатория функциональной диагностики ФГУ НЦ АГиП, руководитель – профессор В.Н.Демидов). - Микроскопия вагинальных мазков, бактериологические методы, выявление вирусных инфекций методом ПЦР (лаборатория микробиологии ФГУ НЦ АГиП, руководитель – профессор Анкирская А.С.). - Сразу после рождения оценивалось состояние детей по шкале Апгар, определялись массо-ростовые показатели. В раннем неонатальном периоде изучалось течение адаптационного периода, частота заболеваемости. При оценке показателей физического развития новорожденных пользовались популяционными нормативами, разработанными Г.М.Дементьевой, Е.В.Короткой, 1981; К.М.Сотниковой и соавт., 1985. Критериями задержки развития плода являлось снижение массо-ростовых показателей ниже 10 перцентили для соответствующего гестационного возраста. - Для оценки состояния костной ткани измеряли ее минеральную плотность методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) в области поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела левого бедра на рентгеновском костном денситометре «Lunar» (США). - Диагностика онкологического заболевания во время беременности осуществлялась с помощью следующих методов: трепанобиоптат костного мозга, спонтанное колониеобразования эритроидных клеток – предшественников при культивировании клеток крови и/или костного мозга в метилцеллюлозе (ГУ Гематологический научный центр РАМН, лаб культивирования костного мозга, зав. – проф. Н.И.Дризе); пункция и последующая биопсия лимфатического узла, в сложных случаях с иммунофенотипированием; рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях (во время беременности использовался специальный свинцовый фартук для защиты плода); ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи (ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН). Для сравнительной оценки различных методов защиты яичников у пациентов 2 группы применялись следующие методы: - Определялся уровень ФСГ, ЛГ, Е2, прогестерона, на 5-6 день менструального цикла до и через 6 месяцев после проведения противоопухолевого лечения (ПХТ и ЛТ). Концентрацию гормонов определяли методом иммуноферментного или радиоиммунного анализа с помощью соответствующих тест-систем. - Ультразвуковое исследование выполнялось до проведения противоопухолевого лечения и через 6 – 12 месяцев после окончания лечения. - Статистические методы. Полученные числовые результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Определяли среднюю величину М, среднеквадратичное отклонение G, ошибку средней m. Определение достоверности различий проводилось с использованием критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с использованием стандартных программ Windows2000: Microsoft Excel в разделе программы «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и программы МАТLAB 6,0.

Похожие:

	Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...		Программа дисциплины Формирование семьи, рождаемость и репродуктивное здоровье Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
	Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20		Гбоу впо «Казанский Государственный медицинский университет» гбоу... Междисциплинарная научно-практическая конференция Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные...
	Программа конференции предусматривает ознакомление с докладами по... Международный медицинский форум: «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения»; Х научно-практическая конференция...		Болезни, передающиеся наследственным путем Заболевания, связанные с патологическими изменениями в хромосомах, обычно так и называют хромосомными заболеваниями. Под собственно...
	Программа рассмотрена на шмо № от сентября Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...		Программа элективного курса «Помоги себе и близким» Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...
	Программа лектория «Здоровье в наследство» Здоровье является базисной характеристикой человеческой жизни. Рассматривая здоровье как жизненный процесс, можно говорить о нем...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при...
	Нэнси Ван Пелт Найти и удержать Несколько лет назад я начала вести курс для женщин по углублению знании, касающихся супружества, который позднее был назван «Реализованные...		О комплексной программе «Здоровье» Мы признаем критически важную роль, которую играют малые фермерские хозяйства, особенно под руководством женщин, в трансформации...
	Реферат по экологии на тему: «Курение. Его влияние на женщин» По данным британского исследования, представленного на второй международной конференции "Табак или Здоровье", прошедшей на Канарских...		Доклад о выполнении Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации... Перечень законодательных актов в отношении женщин, принятых в период с 2010 по 2014 годы
	Примерная программа профессионального модуля пм. 03 Медицинская помощь... ПМ. 03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни		Урок трудового обучения по теме: «Изготовление по образцу плоской модели светофора» Сейчас мы поговорим о том, как оберегать себя от опасностей и сохранить своё здоровье, и здоровье окружающих. А для чего необходимо...