Репродуктивное здоровье женщин с онкогематологическими заболеваниями

Оценка состояния новорожденных Всего родилось: 124 живых ребенка (8 двоен) и один плод из двойни у матери с лимфомой Ходжкина умер интранатально в связи со множественными пороками развития ЦНС. Из 124 детей родилось 93 - матерями с лимфомой Ходжкина (50 новорожденных в 1а и 43 - в 1б подгруппах), 15 детей матерями с неходжкинской лимфомой (8 новорожденных в 1а и 7 - в 1б подгруппах) и 16 детей матерями с хроническими миелопролиферативными заболеваниями (12 новорожденных в 1а и 4 - в 1б подгруппах). Обращает внимание высокая частота многоплодной беременности у женщин с лимфомой Ходжкина, получавших химио- и лучевую терапию. Так, из 96 беременностей у женщин с лимфомой Ходжкина – многоплодных было 7 (7,3 %). Если же взять только случаи наступления беременности в первые 5 лет после химиолучевого лечения, то частота многоплодной беременности составила 12% (6 из 50 женщин), что в 10 раз превышает частоту многоплодной беременности в общей популяции (по данным НЦ АГиП за этот же период частота многоплодной беременности составила 1,8%). При оценке физического развития у детей 1а и 1б подгрупп следует отметить, что новорожденные у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями статистически достоверно имели меньше массу и длину по сравнению с этими показателями у детей в группе женщин с лимфомами. Из 16 детей с миелопролиферативными заболеваниями двое были маловесные (менее 2500г). Вероятно, это связано с особенностями кровотока в системе мать-плацента-плод вследствие нарушений параметров системы гемостаза у матерей с миелопролиферативными заболеваниями (тромбоцитемия, ВА, гипергомоцистеинемия, наличие дополнительных тромбогенных факторов). В 1а подгруппе в легкой асфиксии родилось 13 (18,6%) детей, в том числе 8 детей у матерей с лимфомой Ходжкина, 1 ребенок у матери с неходжкинской лимфомой и 4 – с ХМПЗ. В 1б подгруппе в состоянии легкой асфиксии родились 15(27,8%) детей, в том числе 11 детей у матерей с лимфомой Ходжкина, один - с неходжкинской лимфомой, а в асфиксии средней степени тяжести двое детей у матерей с неходжкинской лимфомой и один ребенок у матери с ХМПЗ. У остальных детей 1 группы оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Частота преждевременных родов в 1 группе составила 12,8% случаев: у 7 (8%) из 87 женщин с лимфомой Ходжкина, у 6 (40%) из 15 женщин с неходжкинской лимфомой и у 2(13,3%) из 15 женщин с ХМПЗ. В активной стадии заболевания по медицинским показаниями были преждевременно родоразрешены 6 (33,3%) из 18 женщин с активной фазой лимфомы Ходжкина и 4 женщины с неходжкинской лимфомой на 30-36 неделях беременности в связи с необходимостью лечения. В основном тяжесть состояния недоношенных детей было обусловлено незрелостью бронхо-легочной системы и развитием идиопатического респираторного дистресс-синдрома (РДС). РДС развился у всех новорожденных, родившихся при сроке беременности менее 32 недель беременности и у 3 (30%) из 10 детей, рожденных на 32-36 неделях беременности. В проспективном исследовании терапии сурфактантами проводилась у 3-х недоношенных новорожденных. Длительность искусственной вентиляции легких составила от 3-х дней до 15 суток (в ретроспективной группе). Также недоношенным новорожденным проводилось: применение гемостатических средств, коррекция сердечно-сосудистых и обменных нарушений, КОС и газов крови. Все новорожденные 1 группы (за исключением 1 мертворожденного плода с множественными пороками ЦНС из двойни), поступили в различные неонатальные отделения НЦ АГиП. Всего из всех новорожденных у матерей с гемобластозами в физиологическое отделение новорожденных поступило 102 (82,3 %) детей, в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных – 22 (17,7%) новорожденный. Заболеваемость новорожденных у матерей с гемобластозами представлена в таблице 11. Детям с внутриутробным инфицированием, с отягощенным перинатальным фоном (наличие инфекционных заболеваний матери во время беременности) с первых дней жизни проводилась антибиотикотерапия, иммуноглобулинотерапия согласно общепринятой методике. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии. Следует также отметить, что 16 женщин получали во время беременности противоопухолевую терапию, которая могла бы повлиять на физическое развитие детей, а, возможно, обладала и тератогенным действием (полихимиотерапия по схеме АВVD, рекомбинантный ИФ-α, гидроксимочевина, гливек). Полихимиотерапия применялась только во II или III триместрах и выбиралась схема АВVD, в которой не содержаться алкилирующие препараты. Препарат гливек, по данным ряда авторов, обладает тератогенным действием на плод. Одна женщина с хроническим миелолейкозом получала гливек до 8 недели беременности, который в последствии был отменен. При сравнении физического развития заболеваемости этих новорожденных с детьми, рожденными матерями, не получавших специфических противоопухолевых препаратов, различий не выявлено. Ни у одного из этих 15 новорожденных не диагностированы пороки развития. Таблица 11 Заболеваемость новорожденных у матерей с гемобластозами (n=124) Заболевания 1а подгруппа (n=70) 1б подгруппа (n=54) Здоровы 43 (61,4%) 35 (64,8%) Асфиксия при рождении 10 (14,3%) 13 (24%)*** ЗВУР 4 (5,7%) 6 (11,1%)** РДС 5 (7,1%) 4 (7,4%) Внутриутробная инфекция: Малые формы (катаральный омфалита, конъюнктивит, врожденный везикулез) Врожденная пневмония Пневмония на фоне БГМ Врожденный везикулез 4 (5,7%) 2 (2,9%) 5 (7,1) 2 (2,9%) 1 (1,9%) - 4 (7,4%) 2 (3,7%) Геморрагический синдром кожно-геморрагический синдром субэпендимальное кровоизлияние Кефалогематома Субарахноидальное кровоизлияние ВЖК 1 степени 1 (1,4%) - - - - 3 (5,6%) 1 (1,9%) 2 (3,7%) 1(1,9%) 1(1,9%) Конъюгационная желтуха 18 (25,7%) 14(25,9%) Синдром гипервозбудимости 14 (20%) 11(20,4%) Мышечная дистония 2 (2,9%) 1 (1,9%) Морфофункциональная незрелость 1 (1,4%) 4 (7,4%) Врожденные пороки развития 1 (1,4%) 2 (3,7%) **-р1а-1б<0,01; ***- р1а-1б<0,001; Анализ физического развития детей в нашем исследовании, частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных, рожденных матерями, заболевших гемобластозом во время беременности или перенесших данное заболевание и рожавших в полной ремиссии, не выявил достоверного увеличения их частоты от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции. Основная патология новорожденных у матерей с гемобластозами была обусловлена необходимостью преждевременного родоразрешения при активности онкологического заболевания и связана с недоношенностью детей. Из дополнительных методов исследования также проводилось ультразвуковое исследование структур головного мозга, внутренних органов, а также по показаниями рентгенография легких. При ультразвуковом исследовании структур головного мозга в проспективной группе у 4 новорожденных выявлены мелкие кисты сосудистого сплетения головного мозга, у 2-х минерализационная васкулопатия, что можно расценивать как признаки перенесенной внутриутробной инфекции. В периоде новорожденности наблюдается огромная антигенная нагрузка на иммунные и неиммунные защитные механизмы в связи с нарушениями стерильности внутриутробного существования плода, резким изменением условий жизни. Несмотря на высокую частоту вирусно-бактериальной инфекции во время беременности у женщин с короткой ремиссией заболевания, явления иммунодефицита у беременных, перенесших лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы и получавших полихимиотерапию и лучевую терапию, их новорожденные дети обладали хорошими адаптационными возможностями и частота перенесенной инфекции была не выше, чем в общей популяции. Оценка эффективности различных методов защиты яичников у женщин с лимфомой Ходжкина при проведении полихимиотерапии Вторым этапом данной работы было изучение эффективности различных схем защиты яичников у небеременных женщин с лимфомой Ходжкина от повреждающего воздействия химиотерапии. Проведение химиотерапии у пациенток с лимфомой Ходжкина без защиты яичников может вызвать стойкое нарушение функции яичников, развитие аменореи, приводящей к обменно-эндокринным нарушениям, урогенитальным атрофическим процессам, сердечно-сосудистым заболеваниям, атеросклерозу и остеопорозу [Игнашина, Е.В., и соав., 1999; Blumenfeld, Z., 2002; Behringer, K., et al., 2005]. В нашей стране большой вклад в изучение способов защиты яичников у женщин с лимфомой Ходжкина внесли Игнашина Е.В (1999); Демина Е.А и Пылова И.В. (2007). Лечение по программе ВЕАСОРР с защитой яичников получили 76 женщин в возрасте от 15 до 36 лет. C 2000 г. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с целью защиты функции яичников использовались комбинированные оральные контрацептивы (КОК), преимущественно регулон, сначала в циклическом, а с 2002г. в непрерывном режиме во время проведения химиотерапии у 52 (68,4%) больных (2а подгруппа). Остальным 24 (31,6%) женщинам (2б подгруппа) назначались аГнРГ (золадекс 6-8 подкожных введений 1 раз в 28 дней). Более 50% больным золадекс вводился на 3-5 день менструального цикла, и до начала химиотерапии проходило около 2 недель. Однако у части пациенток в связи с бурным ростом опухоли такой режим введения был невозможен, и препарат вводился независимо от фазы менструального цикла с немедленным последующим началом полихимиотерапии по жизненным показаниям. Средний возраст женщин во 2а и 2б подгруппах составил 24,4±5,6 и 24,7±5,7 лет соответственно. Распределение женщин по возрасту, особенностям менструальной и репродуктивной функций, а также онкологическому статусу (гистологический вариант, стадия и распространение опухоли) не отличались в этих подгруппах. При назначении а-ГнРГ у 62,5% женщин отмечались вегето-сосудистые проявления – приливы, потливость, слабость, головные боли, проходящие сразу после отмены препарата. После окончания полихимиотерапии у женщин, получавших а-ГнРГ, наблюдалась транзиторная аменорея у всех женщин, менструальный цикл восстанавливался у них в среднем через 3-4 месяца. В группе женщин, получавших КОК, в большинстве случаев в первые 2 месяца отмечалась менструация или менструальноподобная реакция. Характер менструального цикла оценивался в группах через 6 месяцев и был не нарушен у 43 (56,6%) женщин, из них 23 (44,2%) пациентки получали комбинированные оральные контрацептивы и 20 (83,3%) – золадекс (таблица 12). Частота сохранения нормальной менструальной функции была статистически выше в группе женщин, получавших а-ГнРГ (р<0,001). Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи констатировано у 23 (30,3%) женщин, из них 19 пациенток получали комбинированные оральные контрацептивы и 4 – золадекс. У 10 (19,2%) пациенток, получавших комбинированные оральные контрацептивы, наступила аменорея. В группе женщин, получавших золадекс, через 6 месяцев после противоопухолевого лечения аменореи не было отмечено ни у одной больной. Таблица 12 Особенности менструальной функции после окончания ПХТ у женщин с лимфомой Ходжкина Функция яичников КОК (n=52) а-ГнРГ (n=24) Всего (n=76) сохранена 23 (44,2%) 20 (83,3%)*** 43 (56,6%) олигоменорея 19 (36,6%) 4 (16,7%)*** 23 (30,2%) аменорея 10(19,2%) 0 10 (13,2%) Примечание. *** - Значимость различий (р<0,001) при сравнении показателей у женщин, получавших КОК и а-ГнРГ. Выявлена высокая степень корреляции частоты наступления аменореи в зависимости от возраста больных лимфомой Ходжкина. В группе больных, получавших лечение по программе ВЕАСОРР в возрасте до 25 лет, аменорея наступила статистически значимо реже (у 3 (8,1%) из 37 больных) по сравнению с группой больных старше 25 лет (у 7 (17,9%) из 39 больной, р=0,001). На рис. 6 показана зависимость частоты развития аменореи от возраста женщин. Рис. 6. Частота наступления аменореи в зависимости от возраста женщин при проведении противоопухолевого лечения. Частота наступления аменореи после противоопухолевого лечения составила: 4,3% в возрасте до 20 лет; 13,3% - 20-24 года; 14,3% - 25-29 лет; 20% - 30-35 лет и 50% в возрасте старше 35 лет. Для оценки повреждающего воздействия ПХТ на яичники и оценки эффективности различных препаратов (КОК и а-ГнРГ) в качестве защиты яичников проводилось гормональное исследование состояния репродуктивной системы до и через 6 месяцев после проведения ПХТ и ЛТ (таблица 13). Проведение гормонального скрининга и ультразвукового исследования матки и яичников проведено у 24 женщин 2а подгруппы и у 24 женщин 2б подгруппы. Контрольную группу составили 37 здоровых женщин репродуктивного возраста, без нарушений менструального цикла. Таблица 13 Результаты гормонального исследования у женщин с лимфомой Ходжкина до и после проведения ПХТ Гормоны До лечения После лечения Контроль КОК (n=24) а-ГнРГ (n=24) КОК (n=24) а-ГнРГ (n=20) (n=37) 1 2 3 4 5 ФСГ (МЕ/л) 3,2±0,9 4,4±1,2 39,2±26,1** ^^^ 11,2±9,5 3,9±1,9 ЛГ (МЕ/л) 5,6±2,9 8,7±3,2 26,5±17,9* ^^ 13,6±9,9 5,8±3,4 Е2 (пмоль/л) 352,6±102,8 402,3±113,7 399,9±121,3 416,1±108,7 454,2±133,3 Прогестерон (2-я фаза) 24,2±9,3 32,3±8,9 11,7±9,1** ^^^ 28,9±7,5 36,1±15,6 *- Р3-4<0,05; ** - P3-4 <0,01; *** - P3-4<0,001; ^ - P3-5<0,05; ^^ - P3-5 <0,01; ^^^ - P3-5<0,001. До проведения химиотерапии показатели состояния репродуктивной системы у женщин 2 группы не отличались от контроля. Выявлено достоверное повышение уровня ФСГ и ЛГ, а также снижение уровня прогестерона после ПХТ в группе пациенток, получавших защиту яичников КОК по сравнению, как с контролем, так и женщин, получавших а-ГнРГ. Данные гормональные исследования также подтверждают более положительный эффект в плане защиты яичников а-ГнРГ по сравнению с КОК. Ультразвуковое исследование яичников проводилось после проведения противоопухолевого лечения в среднем через 2,1 и 1,9 лет во 2а и 2б подгруппах. Особенности объема яичников, а также фолликулярного аппарата зависели от метода защиты яичников (таблица 14). Так, снижение объема яичников, а также истощение фолликулярного аппарата значительно чаще наблюдались у женщин, которым проводилась защита яичников комбинированными оральными контрацептивами. У 6 (25%) из 24 женщин, получавших КОК после проведенного лечения, яичники не визуализировались либо с одной стороны, либо с обеих, а у 5 женщин количество антральных фолликулов, определявшихся в яичниках, было менее 5. Таким образом, использование гормональных препаратов с целью защиты яичников при проведении химиотерапии, включающей высокие дозы алкилирующих препаратов, позволило сохранить менструальную функцию у большего числа больных, особенно при защите а-ГнРГ. Программа лечения 6-8 курсами ВЕАСОРР, включающая суммарные курсовые дозы циклофосфана в 8 грамм, высоко токсична для ткани яичников, причем, чем старше пациентка, тем меньше яичниковый резерв фолликулов у них и тем более выражен цитотоксический эффект. Поэтому при проведении лечения по программам, включающим суммарную курсовую дозу циклофосфана более 8 грамм, необходима защита яичников, особенно у женщин старше 25 лет. Проведенные клинические, гормональные и ультразвуковые исследования показали большую эффективность в плане защиты яичников препаратов аГнРГ, в отличие от КОК, что особенно важно для возрастной группы старше 25 лет. В качестве выбора препарата защиты яичников у женщин после 25 лет при проведении терапии по схеме ВЕАСОРР предпочтение необходимо отдавать агонистам ГнРГ. По данным Z. Blumenfeld et al., 2002, при применении декапептила 3,75 мг во время проведения ПХТ только у 5% женщин развилась гипергонадотропная аменорея, без лечения агонистами ГнРГ - у 55% женщин развился синдром преждевременного истощения яичников Таблица 14 Ультразвуковые параметры яичников у женщин с лимфомой Ходжкина до и после ПХТ. Показатель КОК (n=24) а-ГнРГ (n=24) КОК (n=24) а-ГнРГ (n=24) Контрольная группа (n=20) До лечения После лечения Визуализация яичников -с обеих сторон -только справа -только слева -не визуализируются 24 - - - 24 - - - 18 2 3 1 23 1 - - 20 (100%) - - - Объем правого яичника (см3) 5,4±0,8 5,6±0,2 4,2±1,4 5,2±0,9 6,2±0,3 Объем левого яичника (см3) 5,8±0,5 5,9±0,3 4,9±1,2 5,5±0,5 6,3±0,2 До 5 антральных фолликулов 0 0 5 0 0 Более 5 антральных фолликулов 24 24 19 24 20 Имеются также и другие альтернативные методы сохранения репродуктивной функции у молодых женщин, получавших ПХТ. Основными из них являются ЭКО и криоконсервация эмбриона или криоконсервация ткани яичника [Oktay K. et al., 2000; Blumenfeld Z. et al., 2001; Callejo J., et al., 2001]. Женщинам старше 30 лет и желающим иметь ребенка следует также использовать дополнительные методы репродуктивной технологии (криоконсервация ткани яичника, эмбриона и т.д.). В данном исследовании у одной женщины произведена криоконсервация ткани яичника перед началом химиотерапии. Забор ткани яичника производился лапароскопическим доступом: бралось по 2 образца ткани яичников размером 1х1 см из каждого яичника, с последующей их криоконсервацией. Другой женщине с лимфомой Ходжкина, состоящей в браке, проведена криоконсервация эмбрионов перед началом противоопухолевого лечения. Данный метод является наиболее эффективным из всех существующих методов вспомогательных репродуктивных технологий. Однако, учитывая необходимость немедленного начала противоопухолевого лечения и наличие супруга на момент заболевания у некоторых больных лимфомой Ходжкина, ограничивает использование данного метода в полном объеме. В 2000 году Donnez J. с соавт. сделали доклад о первой беременности после ортотопической ретрансплантации криоконсервированной ткани яичника спустя 6 лет после окончания лечения лимфомы Ходжкина. В результате этого произошло рождение здорового ребенка. Несмотря на современные методы защиты яичников на фоне химиотерапии у части пациенток наступает преждевременное истощение яичников и детородная функция может быть не реализована [Игнашина Е.В. и соав, 1999; Familiari G. et al., 1993; Howel S.J. et al., 1999; Longhi A. et al., 2003]. В данном исследовании 10 женщин 2а группы обратились с жалобами на бесплодие, отсутствие менструаций, приливы и др. На основании клинико-лаборатоных исследований диагностировался синдром преждевременного истощения яичников. У них отмечались вегетативно-сосудистые проявления – приливы, потливость, слабость, головные боли. Диагностическими критериями синдрома преждевременного истощения яичников у данных женщин репродуктивного возраста, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функцию, были: вторичная аменорея длительностью от 2-х до 5 лет, повышение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) более 40 МЕ/л при сниженном уровне Е2 (исследование проводилось не менее 2х раз), уменьшение размеров матки и объема яичников с отсутствием фолликулярного аппарата по данным ультразвукового исследования. В данном исследовании у 2-х женщин с синдромом преждевременного истощения яичников при проведении заместительной гормонотерапии фемостоном в течение 3-6 месяцев наступила беременность. У одной пациентки произведена донация яйцеклетки в рамках программы ЭКО и ПЭ, которая остается единственным надежным методом наступления беременности у данной когорты женщин.

Похожие:

	Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...		Программа дисциплины Формирование семьи, рождаемость и репродуктивное здоровье Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
	Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20		Гбоу впо «Казанский Государственный медицинский университет» гбоу... Междисциплинарная научно-практическая конференция Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные...
	Программа конференции предусматривает ознакомление с докладами по... Международный медицинский форум: «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения»; Х научно-практическая конференция...		Болезни, передающиеся наследственным путем Заболевания, связанные с патологическими изменениями в хромосомах, обычно так и называют хромосомными заболеваниями. Под собственно...
	Программа рассмотрена на шмо № от сентября Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...		Программа элективного курса «Помоги себе и близким» Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...
	Программа лектория «Здоровье в наследство» Здоровье является базисной характеристикой человеческой жизни. Рассматривая здоровье как жизненный процесс, можно говорить о нем...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при...
	Нэнси Ван Пелт Найти и удержать Несколько лет назад я начала вести курс для женщин по углублению знании, касающихся супружества, который позднее был назван «Реализованные...		О комплексной программе «Здоровье» Мы признаем критически важную роль, которую играют малые фермерские хозяйства, особенно под руководством женщин, в трансформации...
	Реферат по экологии на тему: «Курение. Его влияние на женщин» По данным британского исследования, представленного на второй международной конференции "Табак или Здоровье", прошедшей на Канарских...		Доклад о выполнении Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации... Перечень законодательных актов в отношении женщин, принятых в период с 2010 по 2014 годы
	Примерная программа профессионального модуля пм. 03 Медицинская помощь... ПМ. 03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни		Урок трудового обучения по теме: «Изготовление по образцу плоской модели светофора» Сейчас мы поговорим о том, как оберегать себя от опасностей и сохранить своё здоровье, и здоровье окружающих. А для чего необходимо...