Репродуктивное здоровье женщин с онкогематологическими заболеваниями

Отдаленные результаты здоровья женщин, перенесших гемобластоз. Одной из задач данной работы было определение влияния беременности и родов на течение некоторых видов гемобластозов. Всего в данное исследование включено 83 женщины. Из них 68 (81,9%) респондентов с лимфомой Ходжкина (у 11 (16,2%) была активная лимфома Ходжкина во время анализируемой беременности), 5 женщин с неходжкинской лимфомой и 10 женщин с ХМПЗ. Проведен анализ течения лимфомы Ходжкина в зависимости от наличия беременности и сроков ее возникновения. Контрольную группу (данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина) составили 264 пациентки с лимфомой Ходжкина, у которых не было беременности и родов, как при диагностике заболевания, так и после лечения заболевания за весь период последующего наблюдения. Во время проведения противоопухолевого лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия, комбинированное химио-лучевое лечение) все женщины с лимфомой Ходжкина были репродуктивного возраста (от 14 до 38 лет). Распределение женщин, больных лимфомой Ходжкина по срокам наблюдения, возрасту, гистологическим вариантам, стадиям и типу лечения по группам не различалось. Эффективность лечения оценивалась в соответствии с последними рекомендациями EORTC. Эффективно леченными считались только больные, достигшие полной ремиссии. Исследовали критерии “общая выживаемость” и “безрецидивная выживаемость”. Общая выживаемость (OS – overal survival) рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного. Безрецидивная выживаемость (DFS – disease free survival) только для больных, достигших полной ремиссии – от даты констатации полной ремиссии до даты рецидива или последней явки больного. Как видно из рис. 7 и 8, различий в общей и безрецидивной выживаемости между двумя группами женщин выявлено не было. Эти данные подтверждаются и некоторыми зарубежными и отечественными авторами. Таким образом, наступление беременности на любом этапе течения лимфомы Ходжкина при адекватном лечении не ухудшает течения заболевания и не ухудшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Рис. 7. Общая выживаемость (ОS) в группе женщин, больных лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия беременности и времени ее возникновения (n=332, р=0,35). Беременность после лечения лимфомы Ходжкина или на фоне активной фазы лимфомы Ходжкина (n=68); Беременности не было (n=264). Рецидивы у женщин в 1 группе наступали в те же сроки и с той же частотой, что и в группе женщин, не имевших беременности – у 8,8% и 19% женщин соответственно (р=0,41). Поэтому мнение о том, что беременность влияет на частоту рецидивов у женщин с лимфомой Ходжкина, у экспертов не имеет большой популярности, что продемонстрировано в литературном обзоре [Пылова И.В., 2007; Swerdlow A.J. et al., 1996; Mauch Р.V., et al., 1999] и подтвердилось в нашем исследовании. Малая выборка женщин с неходжкинскими лимфомами и хроническими миелопролиферативными заболеваниями не позволила точно ответить на этот вопрос. Хотя в зарубежной и отечественной литературе имеются данные об отсутствии влияния беременности на течение и этих видов гемобластозов [Kawamura S., et al., 1996; Brell J., et al., 2000]. Рис. 8. Безрецидивная выживаемость (DFS) в группе женщин, больных лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия беременности и времени ее возникновения (n=332, р=0,41). Беременность после лечения лимфомы Ходжкина или на фоне активной фазы лимфомы Ходжкина (n=68); Беременности не было (n=264). Среди осложнений противоопухолевого лечения наиболее часто встречались дисфункция щитовидной железы, кардио-сосудистая патология, пульмониты, дисфункция половых желез, вторые злокачественные опухоли. При катамнестическом исследовании выявлено, что среди осложнений на 1-м месте превалировала сердечно-сосудистая патология (30,8%): гипертоническая болезнь (19,3%), ишемическая болезнь сердца (9,6%) из них у 5 женщин стенокардия, у одной женщины – аортальный порок сердца, которая умерла во время операции. На втором месте стояли заболевания костно-суставной системы – 24% (остеопороз, артроз, остеохондроз). Третье место занимали осложнения, связанные с дисфункцией половых желез – 19,7% (ранняя менопауза и другие нарушения менструального цикла). Анализ особенностей различных онкогематологических заболеваний, прогноза жизни, особенностей течения беременности, влияния беременности на течение гемобластоза, возможности проведения специального противоопухолевого лечения во время беременности, проведенный на основании собственных и литературных данных, позволил выделить 3 группы риска для пролонгирования беременности при сочетании ее с онкогематологическим заболеванием. 1. Низкая степень риска: - лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома с длительной ремиссией (5 и более лет) 2. Средняя степень: - лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома с короткой ремиссией (менее 5 лет); - лимфома Ходжкина, выявленная во время беременности; - хронические милиопролиферативные заболевания. 3. Высокая степень - неходжкинская лимфома в активной фазе; - рецидивы лимфомы Ходжкина, неходжкинской лимфомы; - терминальная стадия хронических миелопролиферативных заболеваний; - лимфома Ходжкина в активной фазе, отнесенная к неблагоприятной прогностической группе. Полученные данные об отсутствии влияния беременности на течение ряда онкогематологических заболеваний, рождение здорового потомства, накопленный опыт по ведению беременности и родов у этих женщин позволяют расширить показания для разрешения беременности и использования различных методов вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с гемобластозами. ВЫВОДЫ Все пациентки с гемобластозами должны быть расценены акушерами как группа высокого риска, в связи с чем ведение беременности и родоразрешение должны проводиться в высококвалифицированном стационаре. Вопрос о возможном пролонгировании беременности и противоопухолевом лечении решается только совместно с онкологом. Женщинам с гемобластозами в стадии клинико-лабораторной ремиссии - беременность не противопоказана. Оптимальным условием наступления беременности у женщин с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) следует считать сохранение полной ремиссии длительностью не менее 3-5 лет после окончания противоопухолевого лечения. При хронических миелопролиферативных заболеваниях наиболее благоприятным временем наступления беременности является цитогенетическая и клинико-лабораторная ремиссии. Для лечения лимфопролиферативных заболеваний (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) во время беременности допустимо использование схем полихимиотерапии, не содержащих алкилирующие препараты (схема АВVD). Для лечения миелопролиферативных заболеваний во время беременности в качестве циторедуктивной терапии возможно использование препаратов α-ИФН. Выраженность изменений иммунной системы и интерферонообразования у беременных женщин с лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами связана с активностью процесса и длительностью ремиссии гемобластоза. В активной фазе и при короткой ремиссии лимфопролиферативного заболевания в условиях иммунодефицита и дефектности системы интерферона ведущим осложнением является высокая частота герпес-вирусных инфекций (38,6%). Особенностью функционирования системы гемостаза у беременных с миелопролиферативными заболеваниями, является гипертромбоцитоз, наличие дополнительных факторов тромбофилии (волчаночный антикоагулянт, гипергомоцистеинемия, мутация гена МТГФР, аномалия V фактора (Лейдена) или протромбина), что приводит к высокому тромбогенному риску и репродуктивным потерям. Разработанная терапевтическая тактика (циторедуктивная, антиагрегантная, антикоагулянтная терапии, плазмаферез) позволила избежать репродуктивных потерь у всех женщин проспективной группы. Наличие беременности и родов как на фоне заболевания лимфомой Ходжкина, так и после окончания лечения не повышало частоту рецидивов и не влияло на общую выживаемость женщин по сравнению с женщинами с лимфомой Ходжкина, не имевших беременностей. Состояние детей, рожденных матерями с гемобластозами (в т.ч. и получавших противоопухолевое лечение во время беременности) в НЦ АГиП за период 1986-2007гг не отличалось от здоровья детей в общей популяции. Выявлено статистически значимое снижение плотности костной ткани BMD (г/cм2), Т- и Z- критериев у женщин, получавших ПХТ по схемам BEACOPP и CVPP ≥6 курсов, в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра, области Варда и трохантере, по сравнению с аналогичными показателями у женщин, получавших ПХТ без преднизолона. Больным лимфой Ходжкина необходима защита яичников, при проведении химиотерапии по программам, токсичным для ткани яичников. В качестве выбора препарата для защиты яичников у женщин старше 25 лет при проведении терапии, повреждающей яичники предпочтение необходимо отдавать агонистам ГнРГ, что подтверждается уровнями ФСГ и эстрадиола, объемом яичников и сохранением овариального резерва после лечения. Женщинам с лимфомой Ходжкина старше 30 лет и желающим иметь ребенка можно рекомендовать методы новых репродуктивных технологий (криоконсервация ткани яичника, эмбриона и т.д.). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сочетание беременности с лимфомой Ходжкина, неходжкинскими лимфомами в ремиссии, а также с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, в том числе и с хроническим миелолейкозом с полной цитогенетической и клинико-лабораторной ремиссий не является показанием для прерывания беременности. При рецидивирующем течении лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом, а также всем женщинам с впервые выявленными неходжкинскими лимфомами или женщинам с лимфомой Ходжкина и неблагоприятным прогнозом, выявленных в I триместре беременности, показано прерывание беременности. Оптимальным сроком наступления беременности у женщин с лимфомой Ходжкина с благоприятным или промежуточным прогнозом, достигших стойкой ремиссии, следует считать 3 года после окончания лечения. У больных с неблагоприятным прогнозом лимфомы Ходжкина, а также у женщин с неходжкинскими лимфомами, находящихся в стойкой ремиссии, для восстановления функциональных систем необходимо не менее 5 лет. Лечение лимфомы Ходжкина может проводиться во II и III триместрах беременности по схеме ABVD. Лечение следует закончить за 3 недели до предполагаемого срока родоразрешения для восстановления ростков кроветворения у беременных женщин после миелосупрессивного действия химиотерапии. При обострении генитального герпеса или при обнаружении вируса простого герпеса в слизистой шейки матки у женщин с лимфопролиферативными заболеваниями незадолго до родов, с целью профилактики возможного заражения плода назначается ацикловир в дозировке 1г (200мг 5 раз в день) в течение 10 дней. У женщин с лимфой Ходжкина, получавших лечении по схеме BEACOPP или CVPP более 6 циклов, имеется высокий риск развития остеопении или остеопороза, поэтому после родов необходимо исследование минеральной плотности костной ткани и назначение добавок кальция (2-2,5 г/сутки) и витаминов группы Д на протяжении 3-6 месяцев. Всем беременным с хроническими миелопролиферативными заболеваниями должны быть назначены антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75 – 100мг), при тромбоцитозе более 600х109л – рекомбинантный ИФН- в дозе 3 млн МЕ в день (или через день), позволяющей поддерживать число тромбоцитов на уровне 200 – 300х109л; при наличии дополнительных факторов тромбофилии назначаются антикоагулянты, плазмаферез. Во время родоразрешения всем женщинам с активной фазой или рецидивом гемобластоза рекомендуется производить забор гемопоэтических стволовых клеток. Алгоритм защиты яичников во время химиотерапии у женщин с лимфомой Ходжкина (рис. 9)  Список работ, опубликованных по теме диссертации Течение беременности и роды у женщин, перенесших лимфому Ходжкина в детском и пубертатном возрасте / Р.Г. Шмаков, Е.А. Демина, Н.А. Сусалева, Г.Э. Озолин, Е.И. Моисеенко, Г.Е. Заева // Мать и дитя: матер. V Рос. науч. форума. - М., 2003. - С. 273. Евтеева, Н.В. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у матерей с лимфомой Ходжкина / Н.В. Евтеева, Р.Г. Шмаков // Мать и дитя: матер. V Рос. науч. форума. - М., 2003. - С. 522-523. Комова, Т.Д. Лимфома Ходжкина и беременность / Т.Д. Комова, Р.Г. Шмаков, Е.А. Демина // Проблемы беременности. – 2003. - № 7. - С. 3-6. Сухих, Г.Т. Оценка иммунологического статуса у беременных с лимфомой Ходжкина / Г.Т. Сухих, Н.К. Матвеева, Р.Г. Шмаков // Матер. 36-го ежегодного конгресса междунар. общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. - М., 2004. – С. 240-241. Демина, Е.А. Использование комбинированных пероральных контрацептивов для профилактики повреждения функции яичников у больных лимфомой Ходжкина (лимфогранулематоз) / Е.А. Демина, Е.Е. Перилова, Р.Г. Шмаков // Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия клинической онкологии / Под ред. М.И. Давыдова. - М.: ООО «РЛС-2004», 2004. - С. 1352-1345. Шмаков, Р.Г. Особенности течения беременности и родов у женщин с лимфомой Ходжкина (лимфогранулематоз) / Р.Г. Шмаков, Е.А. Демина, И.В. Пылова // Мать и дитя: матер. VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 302-303. Пылова, И.В. Влияние беременности и родов на течение лимфомы Ходжкина / И.В. Пылова, Е.А. Демина, Р.Г. Шмаков // Матер. IX Рос. онкологического конгресса. - М., 2005. - С. 128. Шмаков, Р.Г. Лимфогранулематоз и беременность / Р.Г. Шмаков, Е.А. Демина // Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: рук. для практикующих врачей / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. - М.: Литтерра, 2005. – С. Хронические миелопролиферативные заболевания и беременность / Н.В. Цветаева, Н.Д. Хорошко, М.А. Соколова, Р.Г. Шмаков и др. // Терапевтический архив. – 2006. - №10. - С. 68-72. Шмаков, Р.Г. Влияние химио- и лучевой терапии на репродуктивную функцию женщин / Р.Г. Шмаков, Т.Е. Самойлова // Акушерство и гинекология. – 2006. - №6. – С. 6-8. Влияние беременности и родов на течение лимфомы Ходжкина / Е.А. Демина, И.В. Пылова, Р.Г. Шмаков, Е.Е. Перилова // Человек и лекарство: матер. XIII Рос. национ. конгресса. - М., 2006. - С. 263. Шмаков, Р.Г. Тактика ведения беременности при хронических миелопролиферативных заболеваниях / Р.Г. Шмаков, Н.В. Цветаева, М.А. Соколова // Человек и лекарство: матер. XIII Рос. национ. конгресса. - М., 2006. - С. 339. Шмаков, Р.Г. Репродуктивная функция у женщин с лимфомой Ходжкина / Р.Г. Шмаков // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер. XVI Междунар. конференции РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2006. – С. 70. Демина, Е.А. Влияние беременности на течение лимфомы Ходжкина / Е.А. Демина, Р.Г. Шмаков // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер. XVI Междунар. конференции РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2006. – С. 62. Особенности течения беременности у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями / Е.С. Полушкина, Р.Г. Шмаков, Н.В. Цветаева, М.А. Соколова // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер. XVI Междунар. конференции РАРЧ. - Ростов-на-Дону, 2006. – С. 68-69. Поздние осложнения терапии больных лимфомой Ходжкина / Е.А. Демина, И.В. Пылова, Р.Г. Шмаков, Е.Е. Перилова // Современная онкология. – 2006. - Том 8. - № 1. – С. 36-42 Возможности сохранения репродуктивной функции при лечении женщин с лимфомой Ходжкина / И.В. Пылова, Е.А. Демина, Р.Г. Шмаков, Е.Е. Перилова // Проблемы репродукции: матер. I междунар. конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2006. - С. 296-297.

Похожие:

	Репродуктивное здоровье женщин фертильного возраста, работающих с... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...		Программа дисциплины Формирование семьи, рождаемость и репродуктивное здоровье Государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
	Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20		Гбоу впо «Казанский Государственный медицинский университет» гбоу... Междисциплинарная научно-практическая конференция Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные...
	Программа конференции предусматривает ознакомление с докладами по... Международный медицинский форум: «Репродуктивное здоровье: проблемы, пути, решения и достижения»; Х научно-практическая конференция...		Болезни, передающиеся наследственным путем Заболевания, связанные с патологическими изменениями в хромосомах, обычно так и называют хромосомными заболеваниями. Под собственно...
	Программа рассмотрена на шмо № от сентября Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...		Программа элективного курса «Помоги себе и близким» Всё это создаёт проблемы с работоспособностью подрастающего поколения. Пагубное влияние на здоровье оказывает алкоголь, наркотики,...
	Программа лектория «Здоровье в наследство» Здоровье является базисной характеристикой человеческой жизни. Рассматривая здоровье как жизненный процесс, можно говорить о нем...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при...
	Нэнси Ван Пелт Найти и удержать Несколько лет назад я начала вести курс для женщин по углублению знании, касающихся супружества, который позднее был назван «Реализованные...		О комплексной программе «Здоровье» Мы признаем критически важную роль, которую играют малые фермерские хозяйства, особенно под руководством женщин, в трансформации...
	Реферат по экологии на тему: «Курение. Его влияние на женщин» По данным британского исследования, представленного на второй международной конференции "Табак или Здоровье", прошедшей на Канарских...		Доклад о выполнении Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации... Перечень законодательных актов в отношении женщин, принятых в период с 2010 по 2014 годы
	Примерная программа профессионального модуля пм. 03 Медицинская помощь... ПМ. 03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни		Урок трудового обучения по теме: «Изготовление по образцу плоской модели светофора» Сейчас мы поговорим о том, как оберегать себя от опасностей и сохранить своё здоровье, и здоровье окружающих. А для чего необходимо...