эпидемиологическая характеристика внутрибольничных гепатитов в и с и стратегия их профилактики в современных условиях

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные при выполнении работы данные были использованы при подготовке и издании двух информационных писем: „Лабораторные критерии гарантированной безопасности донорской крови” (Киев, 1997); „Метод контроля за распространением ВГВ и оценка его клинического протекания” (Киев, 1997) и методических рекомендаций „Гепатит С: эпидемиология, диагностика, клиника, лечение” (Киев, 2003). Основные направления повышения эффективности ЭН за ВБ ГВ и ГС нашли отображение в практическом пособии „Основы инфекционного контроля» (American International Health Alliance, 1997), изданного в рамках действия в Украине Программы Американского международного союза здравоохранения и в публикации „Профилактика профессиональных контактов с кровью среди медицинских работников”. – Сиэтл-Киев, 1997, изданной РАТН США (Программа Оптимальных технологий в Здравоохранении) при содействии Агентства США по Международному развитию. Научные разработки, полученные при проведении исследований, используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кафедры микробиологии и эпидемиологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика. Личный вклад соискателя. Соискателем осуществлены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы; разработана и сформулирована цель, задачи, основные направления и методология исследований, разработана анкета опроса медицинских работников. Автором лично проведено: эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ в Украине за весь период официальной регистрации этой инфекции (1970 – 2003 гг.), а также анализ заболеваемости ГВ медицинских работников г. Киева; систематизация и интерпретация результатов сероэпидемиологического изучения ГВ и ГС как ВБИ; результатов анкетного опроса медицинских работников; усовершенствована система ЭН и стратегия профилактики ВБ ГВ и ГС. Соискателем проведены научный анализ, статистическая обработка результатов исследований, обоснованы и сформулированы основные положения, практические рекомендации и выводы работы. Диссертант принимал непосредственное участие в подготовке всех печатных материалов по теме работы. Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были заслушаны и обсуждены на заседаниях Ученого совета Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского АМН Украины (1996 – 2003 гг.); Международном симпозиуме, посвященном году Пастера „Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (Санкт-Петербург, 1995 г.); научно-практической конференции „Гепатит В, С и D – проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 1995 г.); Фальк-симпозиуме № 92 „Новые направления в гематологии” (Санкт-Петербург, 1996 г.); на XIII съезде Украинского научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. Д.К.Заболотного „Актуальные проблемы микробиологии, эпидемиологии, паразитологии и профилактики инфекционных болезней” (Винница, 1996 г.); научно-практической конференции, посвященной 100-летию Киевского научно-исследовательского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского (Киев, 1996 г.); научно-практической конференции, посвященной памяти Л.В.Громашевского (Киев, 1997 г.); 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием „Гепатиты В, С, D и G – проблемы изучения, диагностики и профилактики” (Москва, 1997 г.); Всеукраинской научно-практической конференции „Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций и проблем дезинфектологии” (Харьков, 1997 г.); 3-й Международной конференции по современной вакцинології „Эпидемиология и контроль вирусных гепатитов” (Киев, 1998 г.); Международной научной конференции „Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” (Харьков, 1998, 2001 гг.); VI Российско-итальянской научной конференции „Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика” (Санкт-Петербург, 2000 г.); научно-практической конференции и пленуме Ассоциации инфекционистов Украины „Вирусные гепатиты – СПИД” (Тернополь, 1999 г.); совещании-семинаре по клинической лабораторной диагностике и ее метрологическому обеспечению (Киев, 2000 г.); научно-практической конференции „Проблеми вирусных гепатитов: эпидемиология, диагностика, клиника и лечение” (Киев, 2001 г.); семинаре с врачами-эпидемиологами, инфекционистами, терапевтами, педиатрами по вопросам клиники, диагностики, лечения, профилактики вирусных гепатитов (Киев, 2001 г.); IV Российской научно-практической конференции „Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2001 г.); IV съезде инфекционистов Украины „Клинические проблемы борьбы с инфекционными болезнями” (Одесса, 2002 г.); Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Л.В.Громашевского „Проблеми эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики инфекционных болезней” (Киев, 2002 г.); научно-практической конференции и пленуме Ассоциации инфекционистов Украины „Управляемые инфекции” (Ивано-Франковск, 2003 г.); научно-практической конференции „Вопросы диагностики и лечения в гастроэнтерологии” (Киев, 2003 г.), семинаре ЮНИСЕФ и ЕБ ВОЗ по внедрению вакцин против гепатита В (Киев, Днепропетровск, 2003 г.), общей расширенной коллегии МЗ и Государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины „Профилактика внутрибольничных инфекций” (Киев, 2004 г.). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 49 работ, из них 25 в научных профессиональных изданиях. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из вступления, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, обобщения полученных данных, выводов, списка использованных источников, изложена на 332 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 38 таблицами. Список использованной литературы включает 535 источников (189 – на русском или украинском языках и 346 иностранных). ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. Изучение эпидемиологических особенностей ВБ ГВ и ВБ ГС проводили за период 1995-2003 гг. в лечебно-профилактических и амбулаторных поликлинических учреждениях г. Киева. Многолетнюю динамику, тенденции развития, основные проявления и движущие силы ЭП ГВ за период с 1970 г. до 2003 г., заболеваемость ГВ медицинских работников г. Киева (1995-2002 гг.) изучали путем анализа официальных отчетов об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 1), а также соответствующих отчетных материалов Киевской городской СЭС. Кроме данных о заболеваемости анализировали карточки эпидемиологического обследования заболевания ВГ (форма № 357/о); медицинские карточки стационарного больного (форма № 003/у); статистические карточки пациента, выбывшего из стационара (форма № 066/у); модифицированные карточки больных на ГВ, где указаны диагноз, медицинские вмешательства, связанные с повреждениями кожи и слизистых оболочек, интенсивность и структура инструментальных вмешательств, результаты выявления серологических маркеров ГВ и ГС и т.д. Истинный уровень распространения ВБ ГВ и ВБ ГС определяли по результатам сероэпидемиологического обследования 9 221 человек, в том числе: 3 641 пациентов лечебных заведений разного профиля, 2 780 медицинских работников, 2 800 образцов сывороток крови доноров. Критерием оценки распространения серологических маркеров ГВ и ГС среди обследуемых групп были показатели частоты выявления указанных маркеров в сыворотках крови доноров – индикаторная группа. В образцах сывороток (плазмы) крови указанных контингентов выявляли наиболее значимые с эпидемиологической точки зрения маркеры инфицирования ВГВ: HBsAg, анти-НВс (суммарные), а также антитела к ВГС – анти-ВГС (суммарные). В ряде случаев сыворотки крови, которые содержали HBsAg и/или анти-НВс (суммарные), тестировали на наличие анти-НВс ІgM, а образцы, позитивные в отношении анти-ВГС, – на анти-НCV core IgM. В качестве основного методического приема использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для подтверждения позитивных результатов скрининга на HBsAg применяли модификацию ИФА по конкурентному типу (Оргель М.Я. и соавт., 1994). Позитивные результаты выявления анти-ВГС подтверждали с помощью теста нейтрализации антител высокоочищенными антигенами, добавляемыми в инкубационную смесь, а также путем применения альтернативных тест-систем (Сергеева Т.А., 2003). В работе использовали оборудование фирм “Sanofi Diagnostics Pasteur” (Франция), “ABBOTT Diagnostic Inc.” (США). Исследования проводили с применением тест-систем отечественных и зарубежных фирм-производителей, разрешенных к использованию в Украине. К ним относятся диагностические препараты НВК „Диапроф Мед” (Украина), НПО „Диагностические системы” (Россия), “Sanofi Diagnostics Pasteur”, на сегодняшний день – “Bio Rad” (Франция), фирмы “ABBOTT Diagnostic Inc.” (США). Для изучения возможных путей и факторов инфицирования медицинских работников ВГВ и ВГС в конкретных условиях профессиональной деятельности в лечебных заведениях разного профиля нами была разработана анкета анонимного опроса, где нашли отображение следующие основные вопросы: возраст, профессия, должность, стаж работы по медицинской специальности и на занимаемой должности; перенесенный ВГ, желтуха в анамнезе, контакты с больными ВГ или вирусоносителями; контакты с кровью и биологическими субстратами больных и их частота; полученные за последние 6 месяцев микротравмы с повреждением кожных и слизистых покровов; вид контакта с кровью, анатомическая локализация контакта; использование средств индивидуальной защиты и т.д. Всего было опрошено 905 медицинских работников с предварительным проведением детального инструктажа по правилам заполнения анкет. Возможные факторы передачи возбудителей ГВ и ГС в лечебных учреждениях изучали также с помощью объективного критерия  частоты контаминации кровью рук медицинского персонала, предметов ухода за больными, лабораторного оборудования. Всего было обследовано 2 730 смывов, в том числе 1875 проб с рук персонала лечебных учреждений, 210 смывов с лабораторного оборудования (пипеточных дозаторов, груш, ручек устройств и т.д.), 340  с поверхностей перевязочных, манипуляционных столов и кушеток, 305 – с предметов ухода за больными. Для выявления микроколичеств крови применяли метод тонкослойной хроматографии, основанный на определении пероксидазы гемоглобина крови с помощью бензидина (Мариевский В.Ф., 1994). Полученные в ходе исследования показатели статистически обрабатывали с целью установления их достоверности. При статистической обработке материалов эпидемиологического анализа заболеваемости ГВ в Украине с целью предотвращения случайно действующих факторов и причин и выявления тенденций развития, которые вызываются действием только длительных причин, использовали выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов (Сепетлиев В.Д, 1968). Определения степени точности выровненного ряда показателей заболеваемости проводили путем определения специальных коэффициентов, которые дают возможность оценить точность приближения полученной линейной функции к анализируемому динамическому ряду (Шиган Е.Н., 1986). Для прогнозирования заболеваемости был использован методологический прием „экстраполяции на безграничность” (Мефодьев В.В., 1986). При анализе результатов серологических исследований цифровые данные, которые характеризуют интенсивность изучаемых процессов, выражали относительными величинами с вычислением процентов, их средней ошибки, сравнением между собой обобщающих показателей и оценкой значимости отличий между ними (Бессмертный Б.С., 1967). Кроме того, в разных группах обследованных сравнивали достоверность некоторых явлений по степени влияния подозреваемого фактора риска путем вычисления „отношений рисков” (Gordis Z., 2000). Расчет статистических показателей выполнен с помощью компьютерной программы Microsoft Excel (Лапач С.Н. и соавт., 2000). Результаты исследований и их обсуждения Анализ динамики эпидемического процесса ГВ в Украине. Анализ многолетней динамики развития эпидемического ЭП ГВ в Украине показал, что с 1970 г. и до 1989 г. показатели заболеваемости выросли в 4,6 раза – с 6,8 до 31,5 на 100 тыс. населения (рис.1). Рост заболеваемости за этот период происходил на фоне увеличения количества ЛПУ, их коечного фонда, количества амбулаторно-поликлинических учреждений, показателей госпитализации больных в стационары разного профиля и уровня предоставления амбулаторной помощи и т.д. Рис. 1. Заболеваемость ГВ в Украине (1970 – 2003 гг.). Это привело к значительному расширению объема медицинской помощи, в том числе к увеличению числа лечебно-диагностических и профилактических парентеральных вмешательств. Как следствие, за период наблюдения определяющим фактором, который способствовал распространению и росту заболеваемости ГВ, был искусственный парентеральный путь передачи возбудителя при проведении медицинских манипуляций, уровень которых, по высказыванию Л.В.Громашевского, достиг уровня „медицинской интервенции” (Соринсон С.Н., 1998). Безусловно, имел место и статистический рост заболеваемости, связанный с постоянным улучшением клинической и лабораторной диагностики этой инфекции. В связи со сложившейся эпидемической ситуацией была проведенна работа по повышению эффективности профилактики ГВ и, в первую очередь, по внедрению и реализации комплекса мероприятий, направленных на предупреждение искусственного парентерального инфицирования при медицинских вмешательствах. После максимального подъема в 1989 -1990 гг. в следующие 6 лет (1991 – 1996 гг.) регистрируемая заболеваемость ГВ несколько снизилась и составляла в среднем 24,6 на 100 тыс. населения. В последние годы (1997 – 2003 гг.) тенденция к снижению заболеваемости сохранилась, однако ее уровень оставался достаточно высоким (среднегодовой показатель составлял 18,1 на 100 тыс. населения), что в 5 и больше раз выше, чем в странах Европейского Союза. Характерной особенностью развития ЭП ГВ в Украине (1991 – 2003 гг.) является изменение доминирующих путей передачи возбудителя. В г. Киеве, например, удельный вес больных, которые заразились ВГВ в условиях ЛПУ, снизился с 52,1 % в 1989 г. до 11,2 % и 10,7 % в 2002 – 2003 гг. соответственно. На этом фоне отмечается рост количества больных, инфицирование которых происходило половым путем – с 13,3 % в 1995 г. до 38,8 % в 2003 г.; при инъекционном введении наркотических веществ – с 11,6 % в 1993 г. до 24,0 % в 2003 г. На современном этапе развития ЭП ГВ в Украине, как и в предыдущие годы, отмечена значительная территориальная неравномерность заболеваемости. Наиболее высокие показатели заболеваемости (15-20 и больше на 100 тыс. населения) регистрируются в большинстве областей Восточного и Южного регионов. Территориальные отличия в уровнях регистрируемой заболеваемости связаны как с налаженностью клинико-лабораторных и эпидемиологических исследований и наблюдений, так и с объективными причинами, которые влияют на ЭП в регионах страны. Обращает на себя внимание тот факт, что показатели заболеваемости ГВ в регионах Украины коррелируют с интенсивностью распространения ВИЧ-инфекции и заболеваемостью венерическими болезнями, ростом числа зарегистрированных наркоманов. Материалы официальной статистики не отображают истинного уровня заболеваемости ГВ в Украине, поскольку они базируются на регистрации, главным образом, клинически выраженных желтушных форм ОГВ. Больные безжелтушными, субклиническими формами ОГВ, как правило, остаются нераспознанными. В официальную статистику в большинстве случаев не попадают также больные разными формами ХГВ и вирусоносители. На фоне тенденции к снижению регистрируемой заболеваемости ОГВ, отмечается рост заболеваемости неверифицированными ХГ. С 1993 по 2003 гг. уровень заболеваемости ХГ с впервые установленными диагнозами вырос с 35,9 до 58,5 на 100 тыс. населения – в 1,6 раза. С учетом эффекта постоянного накопления таких больных суммарные показатели заболеваемости ХГ в 2002-2003гг. составляли соответственно 538,4 и 570,8 на 100 тыс. населения. Оценивая приведенные материалы, необходимо учитывать, что, по современным представлениям, этиологическим фактором 2/3 ХГ являются вирусы ГВ и ГС (Соболевская О.Л., 2004). Трудности в борьбе с ГВ в значительной степени предопределены наличием при этой инфекции хронических вирусоносителей. По данным А.Ф.Фролова (в 1995 г.) ни одна из затяжных или хронических форм ГВ не может возникать и эволюционировать без персистенции вируса в организме больного. И вирусоносительство – это не какой-то пассивный процесс пребывания возбудителя в организме, часто без каких бы то ни было реакций зараженного организма. По экспертным оценкам, которые основываются на результатах определения лишь HВsAg среди разных групп населения, в Украине более 1 млн. человек с долговременной персистенцией ВГВ в организме, то есть вирусоносителей, в большинстве без клинических проявлений. Хронические вирусоносители представляют собой неоднородную группу. У большинства из них при углубленном клинико-лабораторном обследовании регистрируются безусловные признаки патологического процесса – морфологические изменения в биоптатах печени, гиперферментемия, иммунологические сдвиги и т.п. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что на современном этапе высокую активность ЭП ГВ определяют не больные с клинически выраженными желтушными формами инфекции, а лица с безжелтушными, субклиническими вариантами острого и хронического ГВ, хронические вирусоносители. Именно за счет таких, в большинстве случаев недиагностированных больных ГВ, растет число больных с хроническими поражениями печени, являющихся скрытыми источниками возбудителя инфекции. Анализ результатов проведенных эпидемиологических исследований позволил установить основные особенности ЭП ГВ в Украине на современном этапе: широкое распространение, многочисленность путей и факторов передачи ВГВ; изменение структуры путей передачи возбудителей; наличие групп высокого риска заражения; территориальную неравномерность распространения; снижение заболеваемости клинически-выраженными формами инфекционного процесса на фоне увеличения безжелтушных, субклинических форм ОГВ; рост количества клинически манифестных, но преимущественно латентных форм ХГВ; ведущую роль скрытого компонента ЭП и т.д.

Похожие:

	Клинико-эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных... Работа выполнена в гу нии эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи рамн г. Москва и на кафедре акушерства и гинекологии гоу...		Клинико-эпидемиологическая характеристика микст-гепатитов в сравнении... Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии...
	Эпидемиологическая характеристика гепатита в в крупном промышленном...		Программа профилактики межэтнических конфликтов в подростковой среде.... Особенности толерантного сознания детей в современных условиях в воспитательном процессе
	Финансы, денежное обращение Денежная система государства и характеристика её основных типов. Особенности денежной системы России в современных условиях 8		Секция «Непрерывное медицинское образование в современных условиях»... «Воспитательные и образовательные технологии в современном вузе» 22 апреля 2010 г
	Клиническая характеристика и методы лечения вирусных гепатитов у... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "российский государственный медицинский университет...		В челябинской области и в г. Челябинск осложнилась эпидемиологическая... Стрировано 1 лабораторно подтвержденный случай в городе Челябинске, в семье мигрантов из Киргизии и 4 лабораторно подтвержденных...
	Вич-инфекция/спид в дальневосточном федеральном округе российской... Работа выполнена в фгу «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения...		Программа Всероссийского обучающего семинара «Организация деятельности... Министерства образования и науки Российской Федерации проводит с 14 по 17 марта 2011 года Всероссийский обучающий семинар для руководителей...
	«Критерии качества жизни населения в СССР и в России в современных условиях» «Критерии качества жизни населения в СССР и в России в современных условиях» (Полина Олеговна Артюшенко, ученица 9-б класса школы...		Рабочая программа по дисциплине дс. 01. 01. Торгово-экономические... «Торгово-экономические отношения России в современных условиях» является изучение студентами основных понятий в области международных...
	Самостоятельная работа студентов по теории и методике обучения математике Соотношение между математикой как наукой и математикой как учебным предметом в современных условиях. Методическая система обучения...		Томский государственный университет Дать магистрантам представление об основных тенденциях развития современных международных отношений, о сложной системе взаимозависимости...
	Сборник статей, информационных материалов Российского Союза ректоров «Стратегия развития высшей школы в новых социально-экономических условиях: лидерство, результативность,...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Стратегия инновационной деятельности учителей ая в условиях модернизации российского образования»