Распространение ГС среди пациентов и персонала ЛПУ. В соответствии с поставленными задачами, следующим этапом исследований было сероэпидемиологическое изучение распространения ГС среди пациентов и персонала ЛПУ (рис.2.). При обследовании доноров крови анти-ВГС были обнаружены в 1,3 %, а пациентов специализированных отделений ЛПУ – в 6,9 % случаев (в 5,3 раз выше, чем в индикаторной группе).
Специфические антитела были обнаружены у пациентов всех ЛПУ, включенных в разработку. Вместе с этим, отмечено неравномерное распространение ГС в лечебных учреждениях разного профиля (табл. 3).
Наиболее высокие показатели частоты выявления анти-ВГС, которые являются отображением высокой активности ЭП, имели место при обследовании больных, находящихся на лечении в отделениях гемодиализа (27,5 %) и КВД (16,3 %). Эти показатели были достоверно выше, чем у пациентов всех других лечебных отделений (р < 0,01 р < 0,001). Достаточно высокий уровень инфицированности пациентов наблюдался также в отделениях гематологии и переливания крови (8,8 %), гастроэнтерологических (8,0 %) и пульмонологических (7,1 %) стационарах. Эти показатели были статистически достоверно выше, чем у пациентов неврологических стационаров частота выявления анти-ВГС среди них составляла 4,3 %; отделений хирургического профиля 2,9 %; кардиологического 2,7 %; терапевтического 2,5 %; гинекологического 2,2 %; травматологического 1,7 %.
Таблица 3
Частота выявления антител к ВГС у пациентов лечебных отделений и учреждений разного профиля
Профиль лечебных
|
Количество
|
Выявленные анти-ВГС (%)
|
Отделений и учреждений
|
обследованных
|
абс.
|
М ± mp
|
Гемодиализа
|
40
|
11
|
27,5±7,1
|
Кожно-венерологический диспансер
|
478
|
78
|
16,3±1,7
|
Гематологии и переливания крови
|
102
|
9
|
8,8±2,8
|
Пульмонологические
|
169
|
12
|
7,1±2,0
|
Гастроэнтерологические
|
551
|
44
|
8,0±1,2
|
Неврологические
|
138
|
6
|
4,3±1,7
|
Терапевтические
|
432
|
11
|
2,5±0,7
|
Кардиологические
|
147
|
4
|
2,7±1,3
|
Хирургического профиля
|
411
|
12
|
2,9±0,8
|
Гинекологические
|
185
|
4
|
2,2±1,1
|
Травматологические
|
172
|
3
|
1,7±1,0
|
Всего
|
2 825
|
194
|
6,9±0,5
|
На основе результатов серологического обследования пациентов и расчета отношений рисков все наблюдаемые стационары были распределены на 3 группы. В 1-ю группу вошли отделения гемодиализа и КВД средний показатель частоты выявления анти-ВГС составил 17,2 %; во 2-ю отделения гематологии и переливания крови, пульмонологические и гастроэнтерологические стационары 7,9 %; в 3-ю группу неврологические, хирургические, кардиологические, терапевтические, гинекологические, травматологические отделения 2,7 %. Риск инфицирования ВГС пациентов 1-й группы стационаров был в 2,2 раза выше, чем 2-й и в 6,4 раза выше, чем в лечебных отделениях 3-й группы. В свою очередь, отношение рисков инфицирования при сравнении показателей частоты выявления специфических антител у пациентов лечебных отделений 2-й и 3-й группы составило 2,9.
Проведенные исследования позволили установить отличия в показателях выявления анти-ВГС среди пациентов не только в отделениях разного профиля, но и среди больных с разными клиническими диагнозами, которые находились на лечении в одном стационаре. Так, при обследовании больных гастроэнтерологических отделений с клиническим диагнозом ЦП показатель выявления анти-ВГС составил 23,8 %; с диагнозом „гепатит" и ХГ 10,9 %; с патологией желчевыводящих путей 6,3 %; с заболеваниями желудка, поджелудочной железы и 12-перстной кишки 3,6 %. Среди больных с клиническим диагнозом ХГ, которые находились на лечении в терапевтических отделениях, специфические антитела были обнаружены в 10,2 % случаев. Обращают на себя внимание данные, полученные при обследовании больных с указанными диагнозами, серопозитивних в отношении анти-ВГС (суммарных), на наличие анти-ВГС core IgM. Показано, что анти-ВГС core IgM были обнаружены у 53,7 % из них. По современным представлениям, эти антитела следует рассматривать как серологический маркер острого или активного хронического инфекционного процесса и вспомогательный маркер вирусной репликации (Михайлов М.И., 2001, Сергеева Т.А., 2003).
При серологическом обследовании пациентов КВД анти-ВГС были обнаружены у 16,3 % из них. Однако известно, что в КВД обычно лечатся больные с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и с кожными болезнями. Среди больных с ИППП (сифилис, гонорея, бактериальные уретриты), специфические антитела к ВГС обнаружены у 19,1 % обследованных. Отмеченные высокие показатели инфицированности ВГС пациентов с ИППП являются доказательством эпидемиологической значимости полового пути передачи возбудителя ГС. При обследовании пациентов КВД с заболеваниями кожи (псориаз, парапсориаз, микробная экзема, красный плоский лишай, пиодермия и т.д.) позитивные результаты индикации анти-ВГС были зарегистрированы у 11,9 % из них, что превышает аналогичный показатель у доноров крови в 9,2 раза. Такой высокий показатель не может не вызывать обеспокоенности, поскольку патологические процессы у пациентов с кожной патологией сопровождаются компрометацией иммунного ответа организма и характеризуются наличием большой площади „входных ворот" для возбудителей с парентеральным механизмом передачи.
После установления достаточно широкого распространения ГС среди пациентов лечебных отделений разного профиля, были проведены исследования, направленные на изучение возможности внутрибольничного инфицирования персонала этих заведений. При серологическом обследовании медицинских работников анти-ВГС были обнаружены в 3,6 % случаев в 2,8 раза чаще, чем в индикаторной группе. Установлена неравномерность распространения ГС среди медицинского персонала разных по профилю лечебных учреждений (рис. 3).
Наиболее высокие показатели частоты выявления анти-ВГС зарегистрированы при обследовании медицинского персонала в отделениях гемодиализа 8,9 %; гематология и переливания крови 6,1 %; отделениях хирургического профиля 5,3 %. Эти показатели были соответственно в 2,5; 1,7 и 1,5 раза выше среднего уровня частоты выявления анти-ВГС среди медицинских работников и в 6,8; 4,7 и в 4,1 раза выше, чем в индикаторной группе. Далее идут гинекологические отделения частота выявления специфических антител составляла 4,0 %; клинико-диагностические лаборатории и реанимационные отделения соответственно 3,6 и 3,2 %. Показатели частоты выявления анти-ВГС в этих стационарах существенно не отличались от усредненного показателя в группе медицинских работников (р > 0,05) и были достоверно выше, чем у доноров крови (р < 0,05).
Анализ результатов выявления анти-ВГС у медицинских работников в лечебных отделениях разного профиля и вычисление на основе этих данных отношений рисков позволил определить 3 группы стационаров в зависимости от степени риска инфицирования ВГС: 1-я группа с высоким риском инфицирования: отделение гемодиализа, гематологии и переливания крови (среднегрупповой показатель частоты выявления анти-ВГС 5,9 %); 2-я группа средний риск инфицирования ВГС: гинекологические, реанимационные отделения и клинико-диагностические лаборатории (среднегрупповой показатель 3,6 %); 3-я группа с относительно низким риском инфицирования медицинского персонала: терапевтические, инфекционные, поликлинические и акушерские отделения (среднегрупповий показатель частоты выявления анти-ВГС 2,0 %).
При проведении этих исследований, как и при изучении ВБ распространения ГВ, было установлено несоответствие между достаточно высокими показателями выявления маркеров инфицирования ВГС пациентов и персонала ЛПУ и небольшим количеством больных с клиническими манифестными формами гепатита. Оценивая результаты проведенных нами сероэпидемиологических исследований, необходимо учитывать данные литературы, согласно которым выявление анти-ВГС в 70-80 % случаев коррелирует с персистенцией вируса в гепатоцитах и вирусемией. Кроме того, отмечается, что у 80 – 90 % инфицированных ВГС лиц, даже на фоне отсутствия клинических проявлений инфекционного процесса, при углубленном клинико-лабораторном и морфологическом обследовании наблюдаются признаки ХГ, а в ряде случаев – ЦП (Хазанов А.И., 2000; Блохина Н.П., 2001, Garacia-Samaniego Z. et al., 2000; Piroth Z. et al., 2000).
Обобщение результатов сероэпидемиологических исследований, с учетом изложенных выше критериев их оценки, дает основание утверждать, что позитивные результаты серологического обследования (выявление анти-ВГС) пациентов и персонала лечебных заведений, даже при отсутствии клинических проявлений, следует рассматривать как свидетельство текущей или паст-инфекции острого (безжелтушных, субклинических форм), но преимущественно, латентных форм хронического ГС.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено широкое распространение ГВ и ГС среди пациентов и медицинского персонала лечебных учреждений разного профиля. Анализ полученных данных позволяет охарактеризовать основные особенности ЭП ВБ ГВ и ГС в современных условиях: несоответствие между высокими показателями выявления маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС и относительно небольшим количеством клинически манифестных форм инфекции; интенсивный, но преимущественно скрытый характер ЭП ВБ ГВ и ГС, формирующийся за счет недиагностированных форм острого, латентных форм хронического инфекционного процесса и вирусоносительства; неравномерность распространения ГВ и ГС среди пациентов и персонала лечебно-диагностических отделений разного профиля (наиболее выражена эта особенность при ВБ ГВ); наличие лечебных учреждений, где отмечается повышенный риск инфицирования пациентов и медицинского персонала вирусами ГВ и ГС.
Изучение путей и факторов, которые способствуют распространению внутрибольничных ГВ и ГС. Несмотря на серьезные достижения по снижению роли медицинских парентеральных вмешательств в инфицировании ВГВ и ВГС на современном этапе развития ЭП все же сохраняется возможность заражения при проведении инвазивных вмешательств. Так, в г. Киеве в 2002-2003 гг. удельный вес больных, инфицирование которых было связано с такого рода вмешательствами, составлял соответственно 11,3 и 10,7 %. Проведенные сероэпидемиологические исследования, свидетельствующие о широком распространении ГВ и ГС в ЛПУ, также являются косвенным доказательством эпидемиологической значимости искусственных путей парентерального инфицирования при медицинских вмешательствах. В связи с изложенным были проведены исследования, направленные на изучение факторов, способствующих внутрибольничному распространению ГВ и ГС. Исследования проводили в двух крупных стационарах г. Киева (больница скорой медицинской помощи БСМП, городская клиническая больница № 4). Установлено, что лечебно-диагностические инструментальные вмешательства в лечебных отделениях указанных стационаров отличались качественно и количественно. Так, в БСМП наиболее высокие средние парентеральные нагрузки отмечались в травматологическом, хирургическом и нейрохирургическом отделениях, где на одного больного в среднем приходилось от 23,1 до 35,1 внутримышечных, от 5,9 до 11,3 внутривенных манипуляций, от 0,5 до 1,0 оперативных вмешательств. В хирургическом отделении каждому второму больному проводили гемотрансфузии. В стационарах терапевтического профиля максимальные парентеральные нагрузки зафиксированы у больных отделений неотложной терапии 34,7 внутримышечных, 9,2 внутривенных инъекций. В среднем показатель инструментальных вмешательств на одного больного в БСМП был достаточно высоким и составлял 24,8 внутримышечных и 6,0 внутривенных инъекций.
Высокая интенсивность медицинских парентеральных вмешательств отмечена также в лечебных отделениях многопрофильного стационара, где за период лечения на одного больного приходилось 13,3 внутримышечных и 8,2 внутривенных манипуляций. Наиболее выраженным этот показатель был у больных отделений хирургического профиля, неврологического, пульмонологического и гастроэнтерологического отделений. Установлена прямая корреляционная связь между частотой выявления маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС у пациентов отделений многопрофильного стационара и интенсивностью медицинских парентеральных вмешательств.
Риск инфицирования пациентов может быть связан не только с инъекциями лечебно-диагностических препаратов, гемотрансфузиями, оперативными вмешательствами. Показано, что в пульмонологическом и гастроэнтерологическом отделениях факторами, способствующими инфицированию, могут быть эндоскопические обследования с использованием бронхоскопов, гастроскопов, цистоскопов и т.д. Эндоскопические обследования проводились 15 больным из 100 в гастроэнтерологическом и 28 из 100 пациентов в пульмонологическом отделениях.
Учитывая высокую интенсивность ЭП ГВ и ГС среди пациентов ЛПУ, наличие невыявленных источников возбудителей инфекции, медицинские инвазивные вмешательства могут способствовать реализации скрытого парентерального пути передачи возбудителей и инфицированию других пациентов и медицинских работников. С целью определения возможных причин, способствующих инфицированию медицинского персонала, был проведен опрос 905 сотрудников лечебных отделений многопрофильных стационаров г. Киева. Установлено, что 39,7 % опрошенных на протяжении последних 6 месяцев общались с больными ВГ и вирусоносителями, 92,7 % в процессе профессиональной деятельности имели контакты с кровью, ее препаратами и биологическими жидкостями больных. В 67,5 % случаев анатомическая локализация контактов с кровью и другими биосубстратами приходилась на пальцы и кисти рук, в 23,7 % – на кожу и слизистые оболочки лица, в 8,8 % случаев имела место другая локализация.
Изучение основных видов профессиональной деятельности, которые привели к контактам с кровью и другими биологическими жидкостями, позволило установить, что наиболее часто они происходили при парентеральном введении лекарственных и диагностических препаратов (21,5 %), очистке использованного инструментария (21,3 %), заборе крови из вены (15,8 %), перевязках (13,9 %). У врачей основными видами деятельности, приводящими к указанным контактам, были хирургические вмешательства 25,4 %, перевязки 19,5 %, парентеральное введение лекарственных препаратов 19,3 %, а у среднего медицинского персонала разборка и мытье использованного инструментария 25,4 %, забор крови из вен 20,2 %, перевязки 13,5 % и т.д. Установлено также, что случайные повреждения кожных покровов за последние 6 месяцев профессиональной деятельности отмечали 98,5 % медицинских работников. Наиболее часто имели место уколы иглой или другими острыми инструментами 50,9 %, порезы 39,9 %, другие травмы 9,2 %. Однако, несмотря на высокие показатели частоты контактов медицинского персонала с кровью и биологическими жидкостями больных, в том числе инфицированных вирусами ГВ и ГС, возможность получения во время работы травм, результаты проведенного опроса свидетельствуют о недостаточном использовании некоторыми медицинскими работниками средств индивидуальной защиты. Например, защитные маски (очки, экраны) не использовали 47,0 % врачей, 52,5 % средних и 63,5 % младших медицинских работников и т.д.
Известно, что основным биологическим субстратом, в котором присутствуют ВГВ и ВГС, является кровь. Для получения информации в отношении эпидемиологической значимости возможных факторов и путей передачи в условиях профессиональной деятельности использовали объективный критерий – показатель частоты загрязнения кровью лабораторного оборудования, медицинского инструментария, предметов ухода за больными и рук медицинского персонала ЛПУ различного профиля. В смывах с лабораторного оборудования клинико-диагностических лабораторий (пипеточных дозаторов, груш, ручек приборов и т.п.) следов крови обнаружено не было. Вместе с тем, в смывах с поверхностей перевязочных столов, манипуляционных кушеток отделений хирургического профиля следы крови обнаружены в 22,8 %, в смывах с простыней, клеенок пациентов в 34,3 %. При изучении образцов смывов с рук медицинского персонала микроколичества крови были обнаружены в 16,3 %. Наиболее высокий показатель частоты выявления следов крови получен в пробах с рук персонала отделений хирургического профиля 27,3 %. Этот показатель был в 1,5 раза выше, чем в клинико-диагностических лабораториях, и в 4,9 раза выше, чем в отделениях терапевтического профиля.
Анализ результатов проведенных исследований свидетельствует о том, что профессиональные контакты с кровью и биологическими жидкостями больных, особенно при наличии поражений на коже, в условиях недостаточного использования эффективных средств индивидуальной защиты, нарушений санитарно-противоэпидемического режима, способствуют реализации парентерального механизма передачи возбудителей ГВ и ГС и инфицированию медицинских работников в процессе проведения лечебно-диагностических процедур.
|
