Welcome to Switzerland! Добро пожаловать в Швейцарию!

Your personal information for
your patient history file Please use block letters.
Ваши персональные данные для
медицинской карты пациента
Просьба заполнять печатными буквами.

Dear Patient,
Thank you for your registration. Please fill out the following questionnaire completely.
Many thanks and very kind regards,
Dr. Dr. F. Pleus

Уважаемый пациент,
Благодарим Вас за регистрацию. Пожалуйста, заполните все разделы.
Еще раз спасибо. С наилучшими пожеланиями,
Доктор Ф. Плеус

Title  Mrs.  Mr.  Family (to child under 18 years)

Обращение  г-жа  г-н  Член семьи (дети моложе 18 лет)

Date of birth Patient No. (to be filled out by us)

Дата рождения № пациента (заполняется нами)

Surname First Name

Фамилия Имя

Address (for all correspondence and delivery of goods)

Адрес (для доставки всей корреспонденции и товаров)

City | Country | Zip Code

Город | Страна | Почтовый индекс

Phone daytime Mobile

Телефон (в дневное время) Мобильный

Phone private Phone business

Личный телефон Рабочий телефон

Fax private Fax business

Личный факс Рабочий факс

E-mail

Электронная почта

Would you like to subscribe to our newsletter? Y | N

Вы хотите подписаться на наше информационное письмо? ДА | НЕТ

Are you  married  single Occupation

Вы  замужем/женаты  не замужем/не женаты Род занятий
Children (Number | Sex | Age)

Дети (Количество | Пол | Возраст)

Do you have a dental panorama x-ray (OPT)? Y | N

Имеется ли у Вас панорамный снимок зубов (ортопантомограмма)? ДА | НЕТ

Emergency contact person (name | address | phone | email)

Контактное лицо для связи в экстренных случаях (имя | адрес | телефон | email)

Which insurance company covers your basic insurance?

Укажите страховую компанию, с которой у вас заключен базовый договор медицинского страхования

Name Address

Название Адрес
Insurance policy nr.

Номер страхового полиса
Which insurance company covers your extra insurance?

Укажите страховую компанию, с которой у вас заключен дополнительный договор медицинского страхования

Name Address

Название Адрес

Insurance policy nr.

Номер страхового полиса.
Questionnaire for your patient history file

Анкета для медицинской карты пациента

Please fill out the following information completely.
Your answers on this questionnaire are important for the planning of our therapies. Please take your time and answer as accurately as possible. If there is not enough space for your entries, please add a separate page. Your answers serve likewise to help us to plan the examinations for the first consultation.

Напоминаем, что Вам нужно ответить на все вопросы данной анкеты.
Это необходимо для составления индивидуального лечебно-оздоровительного курса и плана обследования, проводимого во время первой консультации . Мы будем очень благодарны, если Вы как можно точнее и полнее ответите на наши вопросы. Если при ответе на вопрос Вам не хватит места в отведенном поле, напишите свой ответ на отдельной странице.

Please, send this questionnaire back with your personal medical history file and the signed instruction form “General information on the concept of holistic therapy” (enclosed) by post or fax. You will be contacted by us within 10 working days concerning an appointment date. You do not need a medical transfer for your registration. If you do have one however, please include it.

Отправьте нам заполненную анкету вместе с Вашими персональными данными и подписанной формой, озаглавленной "Общие сведения о нашем подходе к лечению, основанном на принципах холистической медицины", (прилагается) по почте или по факсу. В течение 10 рабочих дней после получения Ваших документов, мы свяжемся с Вами, чтобы договориться о дате проведения консультации. Выписка из истории болезни для регистрации не требуется, однако если она у Вас имеется, мы рекомендуем отправить ее вместе с перечисленными выше документами.
Please bring along all previous test results or radiography (x-rays) to the first consultation.

Мы рекомендуем Вам привезти с собой на консультацию результаты предыдущих лабораторных исследований и рентгеновские снимки.

Many thanks and very kind regards,
Dr. Dr. F. Pleus

Большое спасибо. С наилучшими пожеланиями,
Доктор Ф. Плеус
Family name First name

Фамилия Имя
Birth date Patient Nr. (will be filled out from us)

Дата рождения № пациента (заполняется нами)

 Please leave the right column empty 

 Оставьте правую колонку пустой 

1. What is your main problem?

1. Что Вас больше всего беспокоит в состоянии Вашего здоровья?
2. Do you have any further symptoms or illnesses?

2. Имеются ли у Вас другие жалобы или заболевания?

3. Please list any previous illnesses | operations or accidents
chronologically

3. Перечислите в хронологическом порядке болезни, которыми

Вы переболели | перенесенные операции и травмы

4. Does your family have a history of any illnesses?

4. Есть ли в Вашей семье наследственные заболевания?
5. What loads are imposed on you by your social
environment (psychol.- stress etc.)? Are you exposed to electromagnetic or
other domestic loads? If so, which ones?

5. Подвергаетесь ли Вы воздействию неблагоприятных социальных

факторов (например, психологических - стресса и т.д..)?

Подвергаетесь ли Вы воздействию электромагнитных полей

или других бытовых нагрузок? Если да, то каких?
6. What medicines do you currently take? (biological and chemical)

6. Какие лекарства Вы принимаете в настоящий момент

(биологического и/или химического происхождения)?

Height in cm Ваш рост в см Weight in kg Ваш вес в кг

Please select the appropriate answer and make comments where necessary.

Выберите подходящий ответ и при необходимости добавьте комментарии.

Normal Too little Too much Comments

Норма Ниже нормы Выше нормы Комментарии

1. Appetite | thirst   

1. Аппетит | жажда   

2. Digestion | bowel movement   

2. Пищеварение | стул   

3. Exercise   

3. Физическая активность   

No Yes Comments

Нет Да Комментарии

4. Sleep disturbance  

Нарушения сна

5. Dental problems  

Проблемы с зубами

6. Do you have amalgam fillings?  

Имеются ли у вас амальгамовые пломбы?

7. Do you have root canals?  

Имеются ли у Вас пролеченные корневые каналы?

8. Heart problems | Heart illnesses   *

Проблемы с сердцем | Сердечные заболевания

9. Breathing problems | Asthma   *

Затрудненное дыхание | Астма

10. Unrest | concentration problems | tiredness   *

Беспокойство | Проблемы с концентрацией | Усталость

11. Problems of the bladder or genital area   *

Расстройства мочеполовой сферы

12. Vomiting | nausea | flatulence   *

Рвота | Тошнота | Метеоризм

13. Back problems | joint problems   *

Проблемы со спиной | проблемы с суставами

14. Do you have difficulty in climbing stairs?  

Трудно ли Вам подниматься по лестнице

15. Do you need a wheel chair?  

Имеется ли у Вас необходимость в инвалидной коляске?

16. Allergies   *

Аллергии

17. Emotional Problems   *

Эмоциональные проблемы

18. Do you have a Diet?   *

Придерживаетесь ли Вы определенной диеты?

* if yes, which ones ? (list under comments)

*Если да, то какие / с чем это связано (укажите в графе комментарии)

19. Do you smoke? If so, how often?

Курите ли Вы? Если да, то как часто?

20. Do you drink alcohol? If so, how often?

Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то как часто?

21. Who is currently your doctor?

Кто в настоящее время является Вашим лечащим врачом?

22. How did you hear about Le Mirador Medical Center?

Как Вы узнали о медицинском центре Le Mirador?

Doctor’s name Date