Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»
Скачать 385.28 Kb.
|
Эозинофилия крови. Редко является единственным симптомом лекарственной аллергии. Тем не менее. нарастающая по ходу лечения эозинофилия может являться предвестником более серьезных осложнений и служит поводом для пробной отмены препарата и для наблюдения за дальнейшей динамикой этого показателя. Лекарственные высыпания. Поражения кожи могут быть различными : зуд, эритема-тозная сыпь, макулопапуллезные, везикулезные, уртикарные, скарлатиноподобные, экзе-матозные высыпания. Они могут напоминать любую инфекцию, одни высыпания могут трансформироваться в другие. Характерно, что аллергическая сыпь обычно появляется на 5-7 сутки после начала приема препарата. Чаще всего лекарственные высыпания дают сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин, гентамицин, барбитураты, бензодиазепины (элениум, седуксен, тазепам), соли золота. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отмены препарата, но иногда она прогрессирует до степени экс-фолиативного дерматита. Фиксированные дерматиты. Кожные проявления (пятна, везикулы, буллы, экзема) возникают при повторных назначениях лекарств на одном и том же месте. Локализация может быть любой, включая слизистые оболочки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный тип гиперчувствительности. Чаще вызывают такие препараты как аспирин, барбитураты, соли золота, пенициллин, фенацетин, бутадион, тетрациклин, сульфаниламиды. Эритродермия. Процесс начинается в складках кожи, а затем диффузно распростра-няется. На коже появляются пузырьки, затем очень обильное отрубевидное шелушение. Высыпания сопровождаются нестерпимым зудом, лихорадкой, лимфоаденопатией, насло-ением инфекции. Причины: препараты пиразолонового ряда, левомицетин, мази содер-жащие металлы (мышьяк, ртуть). Узловая эритема. Чаще ее вызывают сульфаниламиды, новокаин, антибиотики крайне редко. Развивается к концу 1-2 недели лечения. Характеризуется жжением и резкой болез-ненностью. Чаще проходит к 4-5 дню после прекращения лечения, реже - через месяц. Может принимать хроническое рецидивирующее течение, особенно у лиц с очагами хронической инфекции. Синдром Стивенса - Джонсона. Это сочетание поражения кожи и слизистых оболочек. Поражение кожи характеризуется полиморфной экссудативной эритемой (пятна, пу-зырьки, буллы). Зуд обычно отчетливый. Высыпания сопровождаются жжением и болез-ненностью. Характерно поражение слизистых, особенно рта, губ, на которых имеется отек, кровоточащие эрозии. Тяжесть обусловлена поражением слизистых. Этот синдром может осложниться гломерулонефритом, пневмонией и другими инфекциями. Смертность составляет 15-20%. Описан рецидивирующий синдром Стивенса-Джонсона. Причина – ча-ще всего антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, пиразолоновые произ-водные, редко пенициллин. Чаще этот синдром развивается при пероральном и парен-теральном приеме лекарств. Местное применение редко приводит к его развитию. Синдром Лайелла (описан в 1956 году). Это токсический эпидермальный некролиз. Причина: сульфаниламиды, препараты пиразолонового ряда, редко пенициллин. Харак-теризуется диффузным поражением кожи и слизистых. По течению различают две формы : подострая (развивается в течение 1 - 2 суток, ей предшествует повышение тактильной чувствительности кожи – «болит кожа») и прогрессирующая острая форма. Имеется клиника тяжелого поражения кожи - экссудативная эритема, буллы с развитием некроза эпидермиса. Буллы вялые, наполнены серозным или серозно - гнойным экссудатом, легко вскрываются с образованием кровоточащей эрозивной поверхности. Поражение кожи напоминает ожог второй степени. Наблюдаются тяжелые поражения слизистых оболочек полости рта, пищевода, половых путей и др. Часто пузыри появляются на шее и диффузно распространяются вниз. Характерна резкая болезненность кожи. При синдроме Лайелла поражаются глаза с развитием язв на роговице, гнойного конъюнктивита с последующей рубцовой деформацией век. Поражаются сердце, почки, печень, может развиться отек мозга, парезы. Процесс часто сопровождается сепсисом. Тяжелые аллергические поражения кожи требуют назначения средних, а то и больших доз глюкокртикоидов, а для борьбы с инфецией - антибиотиков. В последнее время появились предположения, что поражение кожи в виде эксфолиативного дерматита, узловой эритемы, синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла могут быть связаны не только с лекарственной аллергией, но и обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной инфециями и другими факторами. Крапивница и отек Квинке. Крапивница характеризуется уртикарными высыпаниями с зудом. Ангионевротическая реакция при отеке Квинке сходна с крапивницей, но распо-лагается в более глубоких тканях и клинически проявляется асимметричным отеком в любой области. Часто они сочетаются. Вызывают их многие препараты, но чаще пеницил-лин, препараты пиразолонового ряда, витамины. Крапивница считается острой, если про-ходит в течение нескольких часов или дней. В случае, если высыпания сохраняются в течение 6 недель и более, то значит крапивница принимает хроническое рецидивирующее течение. Это наблюдается в случае сенсибилизации к пенициллину, а последний может находиться в продуктах питания. Хроническая крапивница может возникать при сенсибилизации к йоду, а йод попадает в пищу с йодированной солью. Контактные поражения кожи наблюдаются при местном применении лекарственных препаратов (изменения кожи возникают только в местах контакта с лекарством ). Имеется группа тяжелых форм лекарственной болезни, когда по началу легкие проявления лекарственной аллергии (зуд, крапивница, эритема, временная эозинофилия) перерастают в тяжелые диффузные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, лимфогрануломатоз и другие, которые носят как обратимый, так и обычный для этих заболеваний характер течения с прогрессированием и фатальным исходом. В этом плане имеется возможность развития лекарственного васкулита, протекающего по типу узелкового периартериита (препараты аллопуринол, димедрол, этионамид, сульфанил-амиды, бутадион); волчаночноподобного синдрома, идуцированного приемом лекарст-венного препарата (на препараты тубазид, Д-пеницилламин, дифенин, бета-блокаторы), лекарственного дерматомиозита и других. Указанные заболевания требуют активной терапевтической тактики, включающей не только отмену препарата и назначения десенсибилизирующих и дезинтоксикационных средств, но и применения глюкокортикостероидов. Реакции типа сывороточной болезни. Причиной сывороточной болезни является введе-ние в организм человека гетерологических или гомологических белковых препаратов. Но ее могут обусловить и медикаменты небелковой природы. Клиника: лихорадка, поли-артралгии, скованность и припухлость суставов, лимфоаденопатия, кожные проявления в виде сыпи чаще уртикарной, сильно зудящейся. Сыпь может носить характер эрите-матозной (коре- и скарлатиноподобной), папулезной, папуло - везикулезной, в редких слу-чаях геморрагической. В патологический процесс могут вовлекаться сердце (миокардит), печень (гепатит), легкие (эозинофильный инфильтрат, эмфизема, отек легких), почки (гломерулонефрит). От воздействия лекарств могут быть лекарственные аллергические синдромы в виде гемолитической анемии, агранулоцитоза и панцитопении. Анафилактический шок. Это острая генерализованная немедленная аллергическая реак-ция, возникающая на повторное введение в организм лекарственного вещества, в результате которого выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нару-шения деятельности жизненно важных органов и систем. Чаще всего анафилактический шок вызывает пенициллин и другие антибиотики, сульфаниламиды, витамины, и другие. Нужно сказать об анафилактическом шоке от приема вакцин, сывороток, некоторых пищевых продуктов, от укуса перепончатокрылых насекомых. Лекарственный анафилак-тический шок развивается через 20 - 30 минут после введения лекарственного аллергена. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников, провизоров) анафилак-тический шок может возникнуть при впервые сделанной инъекции, приеме внутрь, ингаляции или при внесении на кожу того или иного препарата. Может быть достаточно минимального контакта (использование загрязненного шприца) для развития тяжелого анафилактического шока. Анафилактический шок может развиться так быстро, что боль-ные не успевают даже пожаловаться врачу. Клиника. Общая слабость, беспокойство, страх смерти, головокружение, зуд кожи, крапивница или эритема кожи, гиперемия с ощущением жжения или покалывания. Может возникнуть отек Квинке различной локализации, в том числе в гортани (в этом случае появляется осиплость голоса вплоть до афонии, стридорозное дыхание). У многих больных наблюдается ощущение пустоты и тяжести в голове, онемение пальцев, языка, губ; тошнота, рвота, боли в животе, поясничной области, понос, судороги, непроиз-вольный акт дефекации и мочеиспускания. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз губ и кожи лица, груди, рук, ног, резкое падение АД, нитевидный пульс, тахикардия, расширение зрачков, потеря сознания. Может быть бронхоспазм с затруд-ненным выдохом и дистанционными хрипами ). Неотложные мероприятия. Немедленно! прекратить введение лекарства, наложить жгут выше места инъекции. 1.Обколоть место введения адреналином 0,1% 0,5 мл и ввести 0,5 мл адреналина п/к в другую руку. Повторять можно инъекции через 10 – 15 мин., но не более 2,0 мл 2. Преднизолон 90 - 120 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 30 мг преднизолона в/м или дексазон 4 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 4 мг в/м.. 3. Супрастин 2,0 мл в/м или тавегил 2,0 мл в/м при АД > 90 мм рт ст 4. Кислород. В случае превалирования в клинической картине : А. Нарушения гемодинамики: 1.Мезатон 1 мл в/в капельно на 500 мл 5% глюкозы или допамин 400 мг (2 амп) в/в капельно 2.Полиглюкин в/в капельно. Б. Астматического синдрома: 1.Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в на 20 мл физ. раствора В. Отека Квинке, крапивницы: 1.Лазикс 2 мл в/м 2.При отеке гортани – адреналин ингаляционно. При нарастании удушья - трахеостома. Если состояние в течение 20-30 минут не улучшится : 1.Преднизолон 60 мг в вену и 30 в мышцу (можно дексазон 8 мг в вену и 4 мг в мышцу или гидрокортизон 125 мг в вену и 50 мг в мышцу). 2.Адреналин 0,5 в/в капельно на 500 мл физ. раствора. 3.Вызвать реанимационную бригаду. Дальнейшее лечение в ОИТ. Больных, перенесших анафилактический шок, необходимо наблюдать в течение 8 -1 0 дней. В этот период назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5 мг 4 - 6 раз в сутки или триамсинолон 4 мг 3 раза в сутки с постепенным снижением дозы и отменой препарата ) и антигистаминные препараты ( телфаст, зиртек и др.). Диагностика. Ведущими в диагностике аллергии является тщательно собранный анамнез и клинические проявления. Показания к кожным тестам ограничены, так как, с одной, стороны при высокой степени сенсибилизации они могут быть небезопасны, а с другой стороны, многие лекарственные вещества, являясь гаптенами. только в организме при соединении с белками становятся истинными аллергенами. При обнаружении препаратов, на которые у больного были те или иные проявления лекарственной аллергии, врач на лицевой стороне истории болезни красным карандашом делает соответствующую отметку. Назначать этот препарат нельзя и, естественно, нет смысла проводить пробу. Кожные пробы не могут быть широко рекомендованы, так как они не являются абсолютно специфическими и безопасными. Однако, тестирование необходимо в следующих случаях: 1. Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами при необходимости назначения одного из них; 2. Лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной терапии; 3. Аллергические реакции в анамнезе от одновременного применения двух меди-каментов и более при витальных показаниях к назначению одного из них; 4. Витальные показания к назначению пенициллина у больных с грибковым поражением ногтей и кожи; 5. Назначение больному с аллергическим заболеванием высоко аллергенного препарата, ранее многократно применяемого. Для тестирования используются следующие пробы: капельная, аппликационная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. При наличии в анамнезе ана-филактического шока подбор нужного лекарства проводится в следующем порядке: капельная, скарификационная, подъязычная, парентеральная. Каж-дая из них делается только в случае отрицательного результата предыдущей. В случае указания в анамнезе на крапивницу, отек Квинке лекарственного генеза или на употребление большого количества препаратов, особенно антибиотиков (остеомиелит, перитонит, инфекционный эндокардит и др.) или на профессиональный контакт с лекарственными препаратами перед назначением распространенных препаратов больному проводится скарификационная проба, при сомнительном результате - подъязычная. При отсутствии лекарственной аллергии в анамнезе и перечисленных выше отягчающих обстоятельств проводится подъязычная проба. В процедурном кабинете, где проводится тестирование, должен быть противошоковый набор. Лабораторная диагностика лекарственной аллергии осуществляется с помощью радиоаллергосорбентного метода (РАСТ), непрямого и прямого тестов Шелли, реакции торможения миграции лейкоцитов, теста бластной трансформации лимфоцитов, розет-кообразования и др. Недостатком этих методов является их малая специфичность и тем самым они играют лишь вспомогательную роль в диагностике лекарственной аллергии. Принципы лечения. Обязательным условием лечения проявлений лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата. При умеренных проявлениях (крапивница, локальный отек Квинке, ринит и др.) назначаются антигистаминные препараты с разным сроком действия и разных групп. Из диеты исключаются высоко аллергенные продукты питания, способны вызвать перекрестную аллергию с «виновным» препаратом. Назначается обильное питье. При выраженном отеке - мочегонные быстрого действия. При тяжелых проявлениях лекарственной аллергии кроме антигистаминных препаратов назначают глюкокортикостероиды, форма и путь введения которых определяются тяжестью состояния больного. Это же определяет дозу глюкокорти-костероидов как суточную, так и курсовую. Симптоматическая терапия должна быть резко ограничена до крайне необходимых препаратов. При генерализованных проявлениях показана гемосорбция. Профилактика и реабилитация. Первичная профилактика лекарственной аллергии - это охрана человека от сенсибилизации к лекарствам. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медикаментами, не назначать лекарственные препараты без достаточных показаний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. При этом надо выяснить следующие моменты : - страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями ? - получал ли больной данный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции ? - какими лекарствами больной лечился продолжительное время ? - отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после начала приема медикаментов ? - получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении ? - имеются ли у больного грибковые поражения кожи и ногтей ? - имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными препаратами и какими ? При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит две красные черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному и никаких проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами. Больным с лекарственной аллергией очень ограничена медикаментозная терапия и при ее назначении соблюдается принцип одиночных средств. Реабилитационные мероприятия включают все положения вторичной профилактики, а также при необходимости трудоустройство, исключение факта самолечения лекарственными препаратами, предупреждение медицинского персонала об имеющейся лекарственной аллергии и наличие «паспорта аллергика» с перечнем непереносимых медикаментов. |
Похожие:
 | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются | | Рабочая программа по дисциплине опд. Ф. 21 Внутренние болезни, общая... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
 | Методические указания по дисциплине «Английский язык» Учебно-методические указания предназначены для студентов 1-2 курсов, обучающихся заочно по всем направлениям. В методических указаниях... | | «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии |
| Рабочая учебная программа по дисциплине: «Внутренние болезни, общая... Рабочая программа составлена на основании Типовых программ по внутренним болезням, физиотерапии и военно-полевой терапии для студентов... | | Рабочая программа «внутренние болезни. Общая физиотерапия. Эндокринология»... «медико-профилактическое дело» подготовки (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом Министерства образования... |
| Рабочая программа по дисциплине: общая физиотерапия для специальности педиатрия, 060103 «Примерная программа по дисциплине общая физиотерапия для специальности педиатрия» (Москва, 2003), утвержденной Руководителем Департамента... | | Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт |
