Гониянц гаяна Георгиевна комплексная оценка фетоплацентарной системы в прогнозировании течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом
Скачать 346.94 Kb.
|
1 2
| На правах рукописи ГОНИЯНЦ Гаяна Георгиевна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РАННИМ ТОКСИКОЗОМ 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Игнатко ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Лали Григорьевна Сичинава доктор медицинских наук, профессор Игорь Олегович Макаров ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится «____» _______________ 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время приоритетными задачами акушерства является не только безопасное материнство, то есть профилактика осложнений беременности и прогрессирования соматической патологии у беременной, но и обеспечение «здорового старта жизни» будущих поколений. Решение данных задач особое звучание приобрело в России за последние десятилетия. Демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется устойчивой депопуляцией, старением населения и сверхвысокой заболеваемостью всех возрастных групп. В этих условиях сохранение здоровья рождающихся детей является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности. С другой стороны, в результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell H., 1999; Курцер М.А., 2001; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008; Торчинов А.М., 2010). Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения, профилактики многих осложнений беременности и родов, а также экстрагенитальной патологии, что позволило «разрешить» беременность женщинам со многими соматическими проблемами в стадии компнсации и субкомпенсации (Серов В.Н. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2002, 2004; Шарапова О.В., 2003, 2007; Макаров И.О., 2009). Значительное развитие получила перинатология (Blaas H.G., 1990; Kurjak А., 1999; Савельева Г.М., 1997; Милованов А.П., 1999; Сичинава Л.Г., 1997, 2007, 2009; Серова О.Ф., 2000; Торчинов А.М., 2006; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Barker D.J.P. и соавт., 1989; Lithell H., 1999; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Стрижаков и соавт., 2003, 2008; Макаров И.О., 2006, 2009; Сичинава Л.Г., 2007, 2009). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, как известно, является симптомокомплексом, сопровождающим практически все осложнения беременности. К наиболее опасным осложнениям беременности относятся гестозы, частота которых высока (до 40%) и не имеет тенденции к снижению и которые определяют высокие показатели материнской и детской патологии и смертности (Стрижаков А.Н., 2000; Серов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003, 2006; Венцковский Б.М., 2005; ДеЧерни А.Х., Натан Л., 2008; Макаров И.О., 2006, 2009). Частота ФПН у пациенток с гестозами составляет до 66,3 % (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Мусаев З.М., 1998, 2003; Стрижаков и соавт., 1998, 2001, 2003, 2008). Гестозом называют патологические состояния беременных, возникающее в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов и характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушения функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Нарушения, проявляющиеся в ранние сроки беременности (чаще в первом триместре, а в тяжелых случаях, и в начале II триместра беременности), относят к ранним токсикозам. Наиболее частое клиническое проявление раннего токсикоза – рвота беременных. Рвота встречается в 50-80% беременностей и является одним из более ранних проявлений нарушений адаптации организма к беременности и сопровождается нарушениями взаимоотношений между корой и подкорковыми образованиями, гормональными, обменными, иммунологическими и гемодинамическими сдвигами, обуславливающими вероятность развития осложнений второй половины беременности (плацентарная недостаточность, нефропатия, преэклампсия) (Радзинский В.Е., 2002). Таким образом, тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний и осложнений беременности, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, делает проблему оценки становления всей маточно-плацентарной системы основополагающей для решения задачи снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, имеющей глубокую социальную значимость. Поэтому несмотря на достаточную изученность данной проблемы (используемые в настоящее время методы исследования состояния плода и фетоплацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования), стоит задуматься о параллельном использовании нескольких разнонаправленных методик, что повысит информативность ранней диагностики осложнений беременности (плацентарной недостаточности, гестоза), что позволит проводить своевременную их профилактику. Цель исследования: Разработать комплексную систему оценки системы мать-плацента-плод (включая эхографическую оценку особенностей развития плодного яйца, изучение становления гемодинамики эмбриона/плода, уровней лептина и продукции факторов роста) у женщин с ранним токсикозом для прогнозирования течения и исходов беременности и разработки рационального комплексного подхода к ведению беременности. Задачи исследования:
Научная новизна Впервые разработана система комплексного обследования беременных с ранним токсикозом среднетяжелого и тяжелого течения с первого триместра беременности на основании оценки состояния матери и плода с использованием эхографической оценки развития эмбриона и внезародышевых структур (хорионической и амнионической полостей, экзоцелома, желточного мешка и хориона), допплерометрического исследования особенностей становления кровообращения в маточно-плацентарно-плодовой системе с ранних сроков и до конца гестации, изучения уровня лептина в сыворотке крови и продукции факторов роста. Впервые показана четкая взаимосвязь между степенью тяжести рвоты беременных и нарушениями формирования системы мать-плацента-плод с первого триместра гестации, а также последующим развитием осложнений беременности, таких как плацентарная недостаточность, гестоз, преждевременные роды. Впервые в акушерской практике проведено изучение уровней лептина у женщин с ранним токсикозом с определением значимости метаболических нарушений в оценке степени тяжести рвоты беременных и в патогенезе осложнений второй половины беременности. Показано, что уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,04 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) – в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях инвазии трофобласта и условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии. Четко обоснована эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с ранним токсикозом, основанного на оценке эхографических и допплерометрических особенностей эмбриоплацентарной системы, уровней лептина, продукции факторов роста. Доказано, что формирующиеся нарушения плацентации, системные нарушения метаболизма, а также локальная, а затем и системная эндотелиальная дисфункция при рвоте беременных среднетяжелого и тяжелого течения обуславливают значительное повышение потенциально опасных для матери и плода осложнений гестации. Практическая значимость Убедительно показано, что рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени является серьезным осложнением беременности в I – начале II триместрах, предопределяющем повышение частоты осложнений беременности, таких как преждевременные роды (14,3%), гестоз (51,7%), плацентарная недостаточность (76,2%). Дети от матерей с рвотой беременных угрожаемы по перинатальной патологии (гипотрофии (26,5%), поражении нервной системы преимущественно гипоксически-ишемического генеза (14,3%), асфиксии новорожденных (11%)). Показано, что у беременных с ранним токсикозом наблюдаются существенные метаболические сдвиги. Тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом является маркером нарастания степени тяжести и неэффективности проводимой терапии, что позволяет использовать исследование лептина для контроля за эффективностью терапии. Убедительно показано, что только комплексный подход к терапии раннего токсикоза, базирующийся на результатах ультразвукового, допплерометрического исследования, оценки уровня лептина в сыворотке крови беременной, а также продукции факторов роста позволяет избежать развития среднетяжелых и тяжелых форм гестоза, добиться снижения частоты его развития в 2,62 раза, преждевременных родов – в 2 раза, СЗРП – в 5,06 раз (в основной группе развивался только СЗРП I степени), гипоксии плода – в 7,88 раз. Использование комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток с ранним токсикозом позволило избежать преждевременных родов и досрочного родоразрешения, снизить частоту экстренного оперативного родоразрешения в 3,1 раза. При комплексном подходе удается избежать рождения детей в состоянии асфиксии, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, перевода на II этап выхаживания, а также гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационного синдрома у новорожденных. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2007); ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009); X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.06.2011 г. (протокол № 15). Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-лабораторной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения их в практику. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 175 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 334 публикации: 137 отечественных и 197 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и методы обследования беременных С целью установления особенностей течения беременности, исходов родов, перинатальной патологии и детской заболеваемости, а также разработки наиболее значимых критериев для прогнозирования развития осложнений второй половины беременности (ПН, гестозов, преждевременных родов) был проведен ретроспективный анализ по архивным материалам 147 историй беременности и родов родильного дома при многопрофильной ГКБ №7 г. Москвы за период с 2003 по 2004 гг. женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени). Также проводилось анкетирование женщин для получения данных об особенностях развития детей первых трех лет жизни. Проведено комплексное динамическое проспективное обследование - 126 женщин с I триместра беременности. Из них -50 женщин с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом, а также с неосложненным течением данной беременности и родов составили контрольную группу. В основную группу включены 76 беременных с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени). Беременность и роды у женщин основной группы проведены с использованием новых технологий оценки состояния фетоплацентарной системы и плода с учетом этиопатогенеза раннего токсикоза беременных и с соблюдением принципов ранней диагностики и медикаментозной коррекции выявленных осложнений. Все беременности были одноплодными. Средний возраст беременных контрольной группы составил - 24,8 + 3,2 года. Настоящая беременность у данных пациенток протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и закончилась своевременными родами. Роды протекали через естественные родовые пути без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей, с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов. Средний возраст обследуемых основной группы составил 26,41+3,71 лет. Основная масса беременных этой группы была в возрасте 20-30 лет (78,95%). Гинекологический анамнез женщин основной группы был отягощен у 37 (48,68%) женщин: дисфункцией яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы, воспалительными заболеваниями придатков матки, функциональными кистами яичников, патологией шейки матки. При этом 28 (36,84%) женщинам ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, кандидоза, бактериального вагиноза, ПВИ. Акушерский анамнез был отягощен наличием самопроизвольных выкидышей в 17 (29,82%) наблюдениях, искусственных абортов в 21 (36,84%), неразвивающейся беременностью с последующим выскабливанием стенок полости матки в 4 (7,02%), внематочной беременностью в 1 (1,75%) случае. У 17 (70,83%) повторнородящих предыдущая беременность осложнилась ранним токсикозом, а у 8 (14,04%) из повторнобеременных - была прервана по медицинским показаниям (чрезмерная рвота, не поддающаяся терапии). У 14 (58,33%) из 24 повторнородящих женщин предыдущая беременность осложнилась угрозой прерывания беременности, у 11 (45,83%) – гестозом, при этом тяжелый и длительно текущий гестоз был у 5 (20,83%) беременных. При анализе общесоматического анамнеза у беременных основной группы было выявлено, что лишь у 16 (21,05%) обследованных не отмечалось какой-либо экстрагенитальной патологии. Наиболее часто отмечались следующие заболевания:
Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено более чем у 30% беременных с ранним токсикозом. Течение данной беременности у всех женщин основной группы осложнилось токсикозом первой половины беременности (рвотой средней степени тяжести и чрезмерной). Было установлено, что первые клинические проявления токсикоза отмечались у 70 из 76 беременных (92,1%) в сроке гестации 5-8 недель, в среднем за 2-3 недели до первой госпитализации. Общее число госпитализаций по поводу раннего токсикоза составило от 1 до 3 раз. Продолжительность госпитализации от 7 до 10 дней. Всех беременных беспокоило снижение аппетита, слабость, тошнота и рвота от 6-7 раз в сутки до неукротимой. Некоторые отмечали запах ацетона изо рта, тахикардию, головокружение, потерю сознания, субфебрильную температуру, запоры, снижение диуреза. Потеря веса составила от 5-6 до 14-15 кг. Кетоновые тела в моче определялись у всех беременных. Наиболее выраженная рвота наблюдалась в сроки гестации 10-12 недель. У 64 (84,21%) женщин симптомы токсикоза прекратились или значительно уменьшились на фоне терапии к началу второго триместра. У 12 (15,79%) женщин отмечалась рвота до 16-18 недель беременности. В процессе динамического мониторинга за дальнейшим течением беременности во II и III триместрах в основной группе выявлены осложнения, представленные в таблице.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... |  | План истории родов Фамилия, имя, отчество пациентки. Возраст Течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Микашинович, З. И. Состояние антиоксидантного статуса крови женщин при физиологическом и осложненном течении беременности / З. И.... | | Методическая разработка теоретического занятия бинарной лекции по... ПМ. 04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода |
| Селявко Юрий Александрович "Беременность и зрение. Тактика ведения... Изменения со стороны органа зрения во время беременности представляют интерес, как для офтальмологов, так и для врачей смежных специальностей:... | | Отчет о научно-исследовательской работе разработка плана стратегического... Цель научного исследования — комплексная оценка современного экономического и социального состояния территории и потенциала города... |
| Цели и задачи изучения дисциплины Цель курса формирование целостной системы знаний в области современных информационных pr-технологий, их возможностях и особенностях... | | Vitro в присутствии факторов, секретируемых плацентой при физиологической... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Прегравидарная подготовка супружеской пары На данном этапе возрастает значимость целенаправленной подготовки к вынашиванию желанной, полноценной, планированной беременности... | | Положение о балльно-рейтинговой системе оценки знаний студентов,... Лльно-рейтинговой системы оценки знаний является комплексная оценка качества учебной работы студентов на основе регламентации семестровых... |
| Комплексная оценка генофонда лилий в цчр и совершенствование способов вегетативного размножения ... | | Комплексная оценка экологического состояния микрорайона мбоу лицея №5 г. Ельца Название оу муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение лицей №5 города Ельца Липецкой области |
| Автореферат Лист оценки работы нормоконтролером Комплексная оценка магистерской диссертации (рейтинг самооценки магистерской диссертации) | | Комплексная оценка качества криоконсервированных гемопоэтических... Охватывают весь комплекс по оценке качества криоконсервированных гск пк |
| Программа вступительных испытаний по истории россии Максимальное количество 50 баллов.)Баллы, полученные за выполненные задания, суммируются. Максимальный балл за выполнение всей работы... | | «Сравнение унитарных операторов при внутридневном прогнозировании валютного рынка» На тему «Сравнение унитарных операторов при внутридневном прогнозировании валютного рынка» |
