Угроза прерывания отмечалась у 32 (42,10%) женщин в различные периоды гестации, из них у 11 (34,37%) была диагностирована в 1 триместре (14,47% от общего числа беременных основной группы), у 2 (2,63% от общего числа беременных основной группы) сохранялась на протяжении всей беременности.
У 15 (19,73%) развился гестоз в сроке беременности от 34 до 39-40 недель (водянка беременных у 11 (73,33%) женщин, нефропатия беременных легкой степени тяжести у 4 (26,67%)).
Нефропатия, в основном, развивались у беременных с тяжелым течением токсикоза и большой потерей массы тела в I триместре беременности.
Признаки плацентарной недостаточности отмечались у 9 (11,84%) женщин, нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» 1 степени были выявлены у 7 (9,21%) женщин, причем у 6 из них (85,71%) – ещё в сроке гестации 14-16 недель, а в дальнейшем на фоне терапии и профилактики ПН лишь у 1 из 7 (14,29%) – в сроки 26-28 недель. СЗРП, ассиметричная форма I степени был диагностирован в 9 (11,84%), преждевременное старение плаценты в 9 (11,84%), маловодие в 4 (5,26%), многоводие в 2 (2,63%), хроническая гипоксия плода в 4 (5,26%) наблюдениях.
За время наблюдения всем пациенткам основной группы проводилась комплексная патогенетическая терапия, основанная на современных принципах лечения выявленной патологии.
Беременность закончилась своевременными родами у всех женщин основной группы (100%). Роды через естественные родовые пути произошли у 65 (85,53%) женщин, из них у 52 (80%) женщин основной группы осложнились: дородовым излитием околоплодных вод (11), слабостью родовой деятельности (8), полным плотным прикреплением плаценты (2), разрывами шейки матки и мягких тканей родовых путей (39). Операция кесарева сечения была произведена 11 (14,47%) беременным, из них в 9 (81,82%) наблюдениях операция проводилась в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке, миопией высокой степени, отягощенным акушерским анамнезом у первородящих старше 30 лет, с предполагаемыми крупными размерами плода у женщин с общеравномерносуженным тазом I-II степени. Две беременные были родоразрешены в экстренном порядке в связи с клинически узким тазом (1), развитием слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции (1). Во всех случаях операция прошла без технических сложностей.
Всего родилось 76 живых доношенных детей, без видимых пороков развития и травм. В 74 наблюдениях их вес составил от 2850 до 4120 г с нормальным массо-ростовым индексом и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У двух новорожденных со сниженными значениями массо-ростового индекса и массой тела 2780 и 2830 была диагностирована гипотрофия I степени. Средняя масса тела детей при рождении составила 3429,46 + 329,65 г с индивидуальными колебаниями от 2780 до 4120 г. Длина тела новорожденных колебалась от 47 до 55 см (в среднем 51,47+1,90 см).
Следует также отметить, что у 63 (82,89%) женщин родились девочки, причем из 19 женщин с тяжелым течением токсикоза только у 1 (5,26%) родился мальчик.
Послеродовый и послеоперационный периоды у 67 (88,16%) женщин основной группы протекали без осложнений. У 9 (11,84%) женщин (самопроизвольные роды) послеродовый период осложнился гематометрой.
Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений. Все женщины и дети были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Клиническая часть обследования включала детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку клинико-лабораторных анализов, результатов специальных методов исследования, определение ангиогенных ФР (СЭФР, ФРП и ИФР-1) и уровня лептина у женщин основной группы и группы контроля. Сроки гестации, в которые проводился контроль за состоянием женщин и плода были следующие: до 10 недель, 11-14, 15-20, 21-24, 25-28, 29-32, 33-36, 37-40 недель.
Функциональное состояние системы МПП оценивали по данным ультразвуковой фетометрии, плацентографии, оценки количества и качества околоплодных вод, допплерометрического исследования маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и венозного кровотока плода. Исследования проводили по общепринятым методикам. Нарушения гемодинамики в системе МПП оценивали согласно классификациям, разработанным в лаборатории ультразвуковой диагностики кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Стрижаков А.Н., 1990, 1996, Игнатко И.В., 2005). Кардиотокографическое исследование осуществлялась с использованием фетального монитора OXFORD Sonicaid Team (Великобритания). Для распределения беременных по степени тяжести ПН мы пользовались классификацией, предложенной А.Н. Стрижаковым и соавт. (2004), которая выделяет компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную ПН. Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации предложенной Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая выделяет гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
Помимо общепринятых методов исследования, мы также дополнительно определяли уровни лептина в сыворотке крови всех обследуемых женщин в 6-12 и 16-18 недель и ангиогенных ФР (СЭФР, ФРП и ИФР-1) в 6-12, 16-20, 27-30, 35-37 недель. Определение уровней ФР проводили в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа: Human VEGF (Biosourse, США), Human PIGF (Quantikine, R&D Systems, США), Non-Extraction IGF-IELISA (DSL, Великобритания). Определение уровня лептина проводилось иммуноферментным методом при помощи стандартных наборов «DSL» (USA) в лабораториях «ИНВИТРО» и «НЦ ЭФиС».
Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-II, в среде Window’s 2000, с использованием пакета программ MsOffice™2007 и надстроек для статистического и математического анализа данных MsExel™2007, прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5».
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного ретроспективного анализа историй беременности и родов нами было выявлено, что частота встречаемости раннего токсикоза (рвоты беременных средней и тяжелой степени) во время гестации составила 2,45%.
Несмотря на достаточно молодой возраст беременных, необходимо обратить внимание на наличие отягощенного гинекологического анамнеза у 53,06% женщин с ранним токсикозом среднетяжелой и тяжелой степени, а также наличие более чем у 74% пациенток экстрагенитальной патологии. У каждой третьей из них отмечено наличие 2 и более экстрагенитальных заболеваний. Причем преобладающими явились заболевания желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, нарушения жирового обмена и метаболический синдром. Таким образом, очевидным является наличие неблагоприятного преморбидного фона, исходных нарушений метаболизма у женщин с ранним токсикозом среднетяжелого и тяжелого течения.
У 30,21% женщин предыдущая беременность осложнилась ранним токсикозом различной степени тяжести, а у 6,9% из них была прервана по медицинским показаниям (чрезмерная рвота, не поддающаяся терапии).
Первые клинические проявления токсикоза отмечались у госпитализированных в акушерско-гинекологический стационар беременных более чем в 80% наблюдений в сроке гестации 5-8 недель, в среднем за 2-3 недели до первой госпитализации. О недостаточной эффективности изолированного симптоматического лечения или позднего начала терапии свидетельствует тот факт, что у большинства (77,55%) женщин с ранним токсикозом (рвотой беременных средней и тяжелой степени) длительность течения заболевания составила 4-8 недель. Более того, у 5,44% беременных отмечалось нарастание тяжести рвоты с выраженными нарушениями метаболизма и функций печени на фоне проводимой терапии.
Наличие в ранние сроки беременности раннего токсикоза (рвоты беременных) в дальнейшем является значительным фактором риска акушерских и перинатальных осложнений. Так частота угрозы прерывания в различные периоды гестации составила 55,78%, анемии – 35,37%, гестоза различной степени тяжести – более чем у половины беременных, плацентарной недостаточности различной степени тяжести - 76,19%, что значительно превышает среднепопуляционную частоту данных осложнений. При этом на долю нефропатии средней степени тяжести пришлось 53,95%, а тяжелые формы гестоза составили 3,95% от всех беременных с гестозом. Триада Цангемейстера была диагностирована у 27,6%. На долю субкомпенсированной плацентарной недостаточности от всех беременных с ПН пришлось 27,7%, декомпенсированной – около 2%.
В родах у женщин, страдавших рвотой, достоверно чаще возникает несвоевременное излитие околоплодных вод (63,95%наблюдений), слабость родовой деятельности (58,5%), острая внутриутробная гипоксия плода (2,72%). Нами выявлена четкая зависимость между частотой осложнений беременности и родов и степенью тяжести раннего токсикоза. Высокая частота осложнений беременности требует более активного подхода к тактике ведения беременности и родов, а также предопределяет более высокую частоту оперативного родоразрешения. Общая частота оперативных родов составила 19,05%, при этом доля экстренного кесарева сечения в связи с нарастанием степени тяжести ПН и гестоза - 21,4%.
У беременных с ранним токсикозом в 39,5% наблюдений отмечается сочетание СЗРП и гипоксии плода, в 36% - плацентарная недостаточность развивается на фоне гестоза.
Дети от матерей с рвотой беременных угрожаемы по перинатальной патологии. Причем нами выявлена четкая зависимость повышенной неонатальной заболеваемости и степени тяжести раннего токсикоза. Частота недоношенных новорожденных составила 14,29% (средний срок родоразрешения при чрезмерной рвоте в I триместре составил 36,5 недель), гипотрофия выявлялась в каждом третьем наблюдении, 18,4% новорожденных получили на 1 минуте оценку 7 баллов и ниже по шкале Апгар, 10,5% потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий, лечение в ПРИТ проходил каждый пятый новорожденный.
Среди детской заболеваемости отмечались такие формы патологии, как малые пороки сердца, врожденная близорукость, частые ОРВИ, диатезы и различные формы неврологической патологии. 89 (60,54%) детей до года наблюдались у невропатолога.
При проведении эхографического и допплерометрического исследований в I триместре нами было выявлено следующее:
Отставание КТР от срока более чем на 7 дней – в 25% наблюдений, в основном (2/3 наблюдений – при чрезмерной рвоте), однако на фоне терапии в 84,2% отмечен адекватный прирост биометрических показателей, в 15,8% при сохранении отставания – в дальнейшем диагностирована ПН и СЗРП.
Изменения сердечной деятельности плода были выявлены в каждом десятом наблюдении и только при чрезмерной рвоте беременных, тахикардия – 7,9%, брадикардия – 2,6%. На фоне комплексной терапии при тахикардии отмечена нормализация сердечного ритма, при брадикардии – в дальнейшем диагностирована компенсированная ПН.
Объем плодного яйца соответствовал параметрам, характерным для неосложненной беременности у 80,26% женщин в основной группе. Раннее маловодие отмечено у 2,63% беременных, а многоводие - у 17,11%. Во всех наблюдениях маловодие отмечалось при чрезмерной рвоте беременных. На фоне комплексной терапии в дальнейшем прогрессирования маловодия не отмечалось, но во всех наблюдениях в дальнейшем диагностированы ПН и СЗРП.
Раннее многоводие является более благоприятным ультразвуковым признаком в отношении исхода первого триместра беременности. Однако обращает на себя внимание высокая частота встречаемости при наличии данного признака урогенитальной инфекции.
Анализ результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока в первом триместре гестации выявил у 61,8% пациенток основной группы гемодинамические нарушения. При этом для 87,2% беременных основной группы с токсикозом средней степени тяжести и чрезмерной рвотой явилось характерным снижение индексов сосудистого сопротивления, в то время как в 12,8% наблюдений у женщин с чрезмерной рвотой, регистрировалось увеличение показателей сосудистой резистентности. Дальнейшее наблюдение за беременными установило, что у женщин в среднем через 2-3 недели на фоне патогенетической терапии происходит нормализация межворсинчатого кровотока. В 4,26% наблюдений в основной группе с чрезмерной рвотой с присоединением симптомов угрожающего прерывания беременности сохранялась повышенная сосудистая резистентность.
Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока позволило выявить во всех наблюдениях при рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой повышение сосудистого сопротивления (ПИ>0,67) в спиральных артериях в конце первого триместра. При дальнейшем прогрессировании беременности на фоне адекватной патогенетической терапии раннего токсикоза и коррекции нарушений гемодинамики у 81,6% пациенток отмечена нормализация показателей сосудистого сопротивления. В 18,4% наблюдений нарушения в спиральных артериях сохранялись в дальнейшем при развитии плацентарной недостаточности и гестоза.
Таким образом, для раннего токсикоза характерными, прежде всего, являются нарушения маточно-плацентарного кровотока, причем во всех наблюдениях при рвоте средней степени тяжести и чрезмерной отмечаются нарушения кровотока в спиральных артериях. Однако при чрезмерной рвоте диагностируются сочетанные нарушения и в маточных артериях, что на этапе становления всей гемодинамической системы мать-плацента-плод закладывает основу для осложненного течения беременности в дальнейшем.
Количественная оценка кровотока в артерии пуповины установила, что значения ПИ на протяжении I триместра беременности имеют выраженную тенденцию к снижению и в 82,9% наблюдений соответствует данным контрольной группы. У остальных 17,11% плодов на сроке 10-11 недель зарегистрированы высокие значения пульсационного индекса. Данные нарушения сочетались с клиникой чрезмерной рвоты беременных, угрозой прерывания, в одном наблюдении - с наличием корпорально расположенной гематомы объемом более 15 мл, а также повышенной сосудистой резистентностью в спиральных артериях. В дальнейшем на фоне проведения комплексной патогенетической терапии отмечена нормализация сосудистых нарушений к 18-20 неделям гестации.
При проведении эхографического и допплерометрического исследований во II и III триместрах нами было выявлено следующее:
СЗРП I степени с отставанием данных фетометрии на 1,5-2 недели от нормативных для срока гестации был выявлен лишь у 11,84% беременных основной группы. СЗРП у беременных основной группы формировался в 5,1 раза реже в целом, чем в ретроспективной группе, в которой не проводилось патогенетическое лечение, а также профилактика плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на небольшую частоту СЗРП, и развитие СЗРП только I степени, он выявляется рано, в конце (а в 18,2% - в середине) II триместра.
При среднетяжелой рвоте беременных степень повышения сосудистого сопротивления в различных звеньях маточно-плацентарно-плодовой циркуляции ниже, чем при чрезмерной рвоте. Причем, наибольшая разница наблюдается в маточно-плацентарном звене гемодинамики по сравнению с нормативными показателями и при различной степени тяжести раннего токсикоза, что отражает исходно неблагоприятные условия для плацентации при раннем токсикозе.
В основной группе преимущественно отмечались изолированные нарушения кровотока в маточных и спиральных артериях (19,74%), реже – нарушения только внутриплацентарного кровотока (7,9%), и в 13,16% наблюдениях – изолированные нарушения кровотока в терминальных ветвях и основном стволе артерии пуповины.
В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. Лептин - гормон, продуцируемый жировыми клетками и циркулирующий в крови, как в свободной, так и связанной формах. По нашим данным уровень лептина возрастает при раннем токсикозе по сравнению с неосложненной беременностью преимущественно на пике клинической картины. Причем при рвоте средней степени тяжести средние значения лептина повышены в 1,8 раза, а при чрезмерной рвоте – в 4,45 раза. Максимальные значения концентрации лептина отмечались у беременных с исходным метаболическим синдромом и чрезмерной рвотой – 54,8 нг/мл, что в 1,43 раза выше, чем у беременных без метаболического синдрома. Следует отметить, что тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом является маркером нарастания степени тяжести рвоты и неэффективности проводимой терапии. В нашем исследовании повышение уровня лептина за 1-2 недели указывало на возможное нарастание тяжести раннего токсикоза, что позволяет использовать исследование лептина для контроля за эффективностью терапии.
С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют развитие плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Проведенные нами исследования динамики уровней факторов роста в крови женщин при неосложненной беременности показали, что с увеличением гестационного срока возрастает продукция всех исследуемых факторов, но к доношенному сроку отмечается плавное снижение их значений.
Так, уровни сосудисто-эндотелиального и инсулиноподобного факторов роста достигают максимальных значений в 35-37 недель гестации, а фактора роста плаценты - в 27-30 недель.
При рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой меняется продукция факторов роста, причем эти изменения носят разнонаправленный характер. Так, уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,04 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) – в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии. Данные механизмы отражаются, по всей видимости, и в снижении продукции ФРП. Следует отметить четкую зависимость продукции ФРП от степени тяжести рвоты беременных. Так, при рвоте средней степени тяжести уровень ФРП в I триместре снижен по сравнению с неосложненной беременностью в 1,82 раза, а при рвоте тяжелой степени в эти же сроки (6-12 недель) в 3,1 раза. Интересная зависимость нами отмечена и в отношении продукции инсулиноподобного фактора роста 1 типа при рвоте беременных средней и тяжелой степени. Так, при рвоте средней степени тяжести его уровень достоверно не отличается от такового при неосложненной беременности, однако при чрезмерной рвоте его уровень составляет 118,7 нг/мл, что в 1,5 раз меньше, чем при неосложненной беременности в I триместре.
Все женщины основной группы получали патогенетическую терапию раннего токсикоза и профилактику плацентарной недостаточности. У тех женщин, беременность которых протекала без осложнений во втором и третьем триместрах гестации уровни ФР достоверно не отличались от нормативных для срока показателей. Однако, при развитии у обследованных беременных гестоза, плацентарной недостаточности, при наличии угрожающих преждевременных родов отмечались изменения в продукции ФР. Так при угрожающих преждевременных родах в начале III триместра отмечалось повышение уровня СЭФР на 44%, снижение уровня ФРП на 14,5%, при развитии СЗРП I степени (снижение уровня ФРП на 18,35%, снижение продукции ИФР-1 в 1,85 раза), особенно при наличии признаков гипоксии плода.
Таким образом, следует отметить, что у женщин с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой при возникновении осложнений II и III триместров гестации, таких как угрожающие преждевременные роды, ПН, СЗРП, гестоз, продукция ФР практически не бывает нормальной на протяжении беременности, и чем более выражены изменения в I триместре, тем больше вероятность развития осложнений, даже при проведении патогенетической терапии и профилактики ПН.
Исходя из результатов проведенных нами ретро- и проспективного исследований становится очевидным, что только применение комплексного подхода к обследованию и лечению беременных с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым с использованием современных методов обследования позволяет пролонгировать беременность с минимальной частотой развития осложнений как для матери, так и для плода, улучшает исходы беременности, снижает перинатальную и материнскую заболеваемость.
Выводы:
Применение современных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотокография) и лабораторных тестов (определение уровня лептина и продукции факторов роста) с учетом современных представлений о клинико-патогенетических особенностях рвоты беременных позволяет оптимизировать акушерскую тактику, снизить частоту осложнений беременности, перинатальную заболеваемость.
Частота рвоты беременных средней и тяжелой степени составляет 2,5% от числа госпитализированных беременных в ранние сроки, однако в последующем у таких женщин отмечается высокая частота угрожающего прерывания беременности – 55,78%, преждевременных родов - 14,3%, анемии – 35,37%, гестоза различной степени тяжести - 51,7%, плацентарной недостаточности - 76,19%, что значительно превышает среднепопуляционную частоту данных осложнений. Неэффективность терапии рвоты беременных с выраженными метаболическими сдвигами отмечается в 6,9% наблюдений, что является показанием для прерывания беременности.
При эхографическом и допплерометрическом обследовании беременных с рвотой средней степени тяжести и тяжелой отмечено отставание КТР эмбриона на 7 и более дней от должного для срока в 25%, в 10,5% - нарушение сердечной деятельности эмбриона, в 19,7% - нарушение функции амниона, в 22,4% - изменение объема и нарушение структуры желточного мешка, гипоплазия хориона – в 3,9%, нарушение межворсинчатого кровотока – в 61,8%, нарушение кровотока в спиральных артериях – в 100%, в маточных – у каждой пятой беременной, в 17,1% - нарушение плодово-плацентарного кровотока. Все вышесказанное указывает на наличие крайне неблагоприятного фона для адекватной плацентации, развития гестоза и плацентарной недостаточности.
Уровень лептина возрастает при раннем токсикозе по сравнению с неосложненной беременностью преимущественно на пике клинической картины. Причем при рвоте средней степени тяжести средние значения лептина повышены в 1,8 раза, а при чрезмерной рвоте – в 4,45 раза. Тенденция к повышению уровня лептина у беременных с ранним токсикозом является маркером нарастания клинической картины и неэффективности терапии. Уровень лептина более 14 нг/мл является показателем среднетяжелого течения рвоты. Повышение уровня лептина более 25 нг/мл за 1-2 недели указывает на возможное развитие чрезмерной рвоты. Максимальные значения концентрации лептина отмечаются у беременных с исходным метаболическим синдромом и чрезмерной рвотой – 54,8 нг/мл.
При рвоте беременных средней степени тяжести и тяжелой меняется продукция факторов роста, причем эти изменения носят разнонаправленный характер. Так, уровень СЭФР повышается в I триместре по сравнению с неосложненной беременностью при рвоте средней степени тяжести в 2,04 раза, при рвоте тяжелой степени (чрезмерной) – в 2,54 раза, что свидетельствует о прогрессирующих нарушениях условий плацентации, формирующейся дисфункции эндотелия и локальной хориальной ишемии. При рвоте средней степени тяжести уровень ФРП в I триместре снижен по сравнению с неосложненной беременностью в 1,82 раза, а при рвоте тяжелой степени в эти же сроки (6-12 недель) в 3,1 раза. Следует отметить четкую зависимость продукции ИФР-1 от степени тяжести рвоты беременных. При чрезмерной рвоте его уровень составляет 118,7±21,9 нг/мл, что в 1,5 раз меньше, чем при неосложненной беременности в I триместре.
У женщин с рвотой беременных средней степени тяжести и тяжелой при возникновении осложнений II и III триместров беременности (угрожающие преждевременные роды, СЗРП и компенсированная ПН, нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, нефропатия) продукция ФРП, СЭФР, ИФР-1 практически не бывает нормальной на протяжении гестации, и чем более выражены изменения в I триместре, тем больше вероятность развития осложнений, даже при проведении патогенетической терапии и профилактики ПН.
Частоту осложнений гестации при комплексном подходе к обследованию и лечению беременных с ранним токсикозом удается значительно снизить. Так, частота угрожающих преждевременных родов снижена в основной группе по сравнению с женщинами ретроспективной группы в 2 раза, гестоза – в 2,62 раза, причем среднетяжелого и тяжелого гестоза в основной группе не было. Частота плацентарной недостаточности при ранней профилактике снизилась также в несколько раз: СЗРП – в 5,06 раз (в основной группе развивался только СЗРП I степени), гипоксии – в 7,88 раз.
Использование комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток с ранним токсикозом позволило избежать преждевременных родов и досрочного родоразрешения, снизить частоту экстренного оперативного родоразрешения в 3,1 раза. При комплексном подходе удается избежать рождения детей в состоянии асфиксии, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, перевода на II этап выхаживания, а также гипоксически-ишемического поражения ЦНС, аспирационного синдрома у новорожденных.
Практические рекомендации:
В обследование пациенток с ранним токсикозом в I триместре гестации рекомендуется включить ТВУЗИ с обязательной оценкой роста эмбриона, развития экстраэмбриональных структур плодного яйца, сердечной деятельноcти эмбриона, кровотока в спиральных, маточных артериях, артерии пуповины плода и ее терминальных ветвях. Обязательным является полное клинико-лабораторное обследование беременной с определением уровня лептина и продукции факторов роста: ФРП, СЭФР, ИФР-1.
Основными подходами к обследованию беременных с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым должны быть:
госпитализация в гинекологический или акушерский стационар;
при наличии сопутствующей эксрагенитальной патологии - соответствующее обследование, консультирование и лечение с учетом степени тяжести и сроков гестации;
обследование, включающее традиционное клинико-лабораторное с оценкой биохимического и гемостазиологического статуса беременной, а также определение гормонального статуса (прогестерон, ХГЧ, кортизол, тестостерон);
ультразвуковое исследование с определением биометрических параметров эмбриона/плода, особенностей формирующегося хориона, строения желточного мешка, раннего мало- и многоводия, особенностей гемодинамики в маточно-плацентарной системе, эмбрионального кровотока, особенностей строения матки и тонуса миометрия, наличия ретрохориальных гематом;
определение уровня лептина для оценки степени нарушений метаболизма (уровень лептина более 14 нг/мл свидетельствует о среднетяжелом течении рвоты, уровень лептина более 25 нг/мл - о развитии чрезмерной рвоты);
определение уровней факторов роста (сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты, инсулиноподобного фактора роста 1 типа) с целью определения степени выраженности нарушений в фетоплацентарной системе, а также прогнозирования возможных осложнений при дальнейшем прогрессировании беременности.
Терапия, основанная на результатах обследования должна включать:
седативную терапию;
инфузионную терапию (не менее 2-2,5 л, преимущественно кристаллоидами; при чрезмерной рвоте – дополнительно не менее 400 мл гидроксиэтилированного крахмала);
противорвотную терапию (антиэметики - метоклопрамид в/м, в/в; дроперидол в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м);
дополнительное назначение витаминов группы В;
антианемическую терапию;
антиагрегантную терапию (при наличии нарушений агрегационных свойств крови, а также при наличии нарушений маточно-плацентарного кровотока – курантил 75 мг/сут, трентал 300 мг/сут в 3 приема курсами 3 недели; при наличии гиперкоагуляции и повышении уровня Д-димера – назначение низкомолекулярных гепаринов);
при чрезмерной рвоте, недостаточной эффективности противорвотной терапии, рецидивах рвоты беременных, повышении уровня лептина – назначение метилпреднизолона в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) в/м до купирования симптомов, и далее после выписки из стационара - метилпреднизолон в дозировке 2-4 мг перорально до 15-16 недель беременности;
профилактику плацентарной недостаточности всем беременным с ранним токсикозом средней степени тяжести и тяжелым: эссенциале форте Н, хофитол, актовегин, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, токоферола ацетат.
В 16-18 недель, учитывая высокую частоту нарушений становления системы мать-плацента-плод, длительной угрозы прерывания, нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, для ранней диагностики и профилактики гестоза и плацентарной недостаточности, необходимо проводить динамическое эхографическое и допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока.
В 20-22 недели следует проводить контрольное эхографическое обследование для исключения аномалий развития плода. В 28-32 недели беременности показано проведение эхографии, детального допплерометрического и кардиотокографического обследования для оценки состояния фетоплацентарного комплекса. Для оценки степени тяжести плацентарной недостаточности необходимо определять уровни СЭФР и ФРП в сроки 28-30 недель.
При появлении признаков угрозы прерывания беременности во II триместре, плацентарной недостаточности и гестоза показана госпитализация и терапия в условиях акушерского стационара. Дальнейшее ведение беременности осуществляется по общепринятым стандартам с учетом данных эхографии, допплерометрии, определения уровней факторов роста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРИАЦИИ:
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Комплексная оценка течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007, с. 90.
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Ранний токсикоз и исходы беременности. Вопросы практической педиатрии // Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва, 2007, № 2(5), с. 17-18.
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Оценка эффективности стандартной терапии тяжелых форм раннего токсикоза беременных // ХV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2008, с. 455-456.
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2008, № 7(6), с. 25-32.
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним токсикозом // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. «Проблемы репродукции», Москва, 2009, с. 81-82.
Игнатко И.В., Гониянц Г.Г. Уровень сывороточного лептина у беременных с ранним токсикозом. // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2009, с. 73-74.
Гониянц Г.Г., Игнатко И.В. Оценка уровней факторов роста в прогнозировании осложнений беременности у женщин с ранним токсикозом // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011, с. 37-38.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
IGF-1 - инсулиноподобный фактор роста 1 типа
PIGF - фактор роста плаценты
VEGF - - сосудисто-эндотелиальный фактор роста
ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста 1 типа
КТР - копчико-теменной размер
ПВИ - папиломо-вирусная инфекция
ПИ - пульсационный индекс
ПН - плацентарная недостаточность
ПРИТ - палата реанимации и интенсивной терапии
СЗРП - синдром задержки роста плода
СЭФР - - сосудисто-эндотелиальный фактор роста
ФР - фактор роста
ФРП - фактор роста плаценты
ЦНС - центральная нервная система
|
