Санкт-Петербургский государственный университет
Скачать 0.59 Mb.
|
| Часть 1. Распространенность остеопении и остеопороза и одномоментное изучение факторов риска дефицита МПК в выделенных группах 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Анализируемые отделы скелета Дефицит МПК в анализируемых отделах скелета оценивался, согласно с классификацией остеопороза ВОЗ по критерию T (норма, остеопения, остеопороз), а также, согласно рекомендациям рабочей группы по остеопорозу при ХБП (Cunningham J., 2004) использовался критерий Z. В этом случае рассматривались две категории: 1. пациенты с показателями МПК соответствующими возрастной норме (Z>-1,0) и 2. пациенты с дефицитом МПК (Z≤-1,0). Анализ МПК в выделенных группах показал, что остеопения (-1,0≤T>-2,5) и остеопороз (T≤-2,5) во всех анализируемых отделах скелета наиболее часто выявлялись у больных с АТП, далее следовали пациенты, получающие лечение ГД.
Рис. 1 Распространенность остеопении и остеопороза и дефицита МПК в выделенных группах пациентов. Реже всего остеопения и остеопороз выявлялись у больных с ХПН до начала ПЗТ (Рисунок 1). Подобная картина отмечалась и при классификации результатов денситометрии по критерию Z на пациентов с нормальными и сниженными показателями МПК (Рисунок 1). Однофакторный дисперсионный анализ, в который была включена контрольная группа из 512 человек, показал, что критерий Z во всех выделенных группах больных ХПН был не только ниже по отношению к референтной норме базы данных прибора, на котором выполнялось исследование, но и статистически достоверно ниже МПК контрольной группы (Рисунок 2). В группе больных до начала ПЗТ, статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами по критериям T и Z, получено не было (p>0,05). В группе больных ХПН на ГД, пациенты мужского пола достоверно имели больший дефицит МПК по критерию Z в костях предплечья и в позвонках L1-L4 в сравнении с женщинами (p<0,01), в бедренной кости подобной разницы выявлено не было. В группе пациентов с АТП мужчины имели больший дефицит МПК, оцененный по критерию Z только в костях предплечья (p<0,05).
Рис. 2 Однофакторный дисперсионный анализ показателей МПК по критерию Z в выделенных группах больных и контрольной группе Во всех группах исследуемых пациентов основные конституциональные характеристики (рост, масса тела, индекс массы тела) положительно коррелировали с показателями МПК (p<0,05). Также для оценки влияния питательного статуса пациентов, получающих лечение гемодиализом, на показатели МПК был выполнен анализ состава тела методом биоимпендансометрии. Во всех группах наиболее тесная связь абсолютных значений показателей МПК прослеживалась со абсолютными значениями тощей массы тела (в кг) (p<0,05). Положительное влияние оказывало и абсолютное содержание жира (в кг). Процентное содержание жира в теле достоверно положительно коррелировало с критерием Z костей предплечья больных ХПН, получающих ГД (r=+0,23; p<0,05). В группах больных ХПН до начала ПЗТ и пациентов с АТП процентное содержание жира и тощей массы тела достоверного влияния на показатели МПК не обнаружило (p>0,05). В группе больных ХПН до начала ПЗТ была обнаружена слабая отрицательная корреляция возраста пациентов на момент выполнения денситометрии и МПК позвонков L1-L4 (r=-0,1; p<0,05), а также критерия Т предплечья (r=-0,2; p<0,05) и бедренной кости (r=-0,1; p<0,05). Возраст на момент выявления ХБП в этой группе положительной коррелировал со всеми рассматриваемыми денситометрическими показателями (p<0,01). Подобным образом в группах больных с ХПН, получающих лечение ГД и пациентов с АТП возраст демонстрировал положительное влияние на показатели МПК (p<0,05). Из выполненного анализа следовало, что чем старше был пациент на момент начала заболевания и начала гемодиализа, или трансплантации почки, тем более высокие показатели МПК он имел в период ПЗТ. Выявленная «парадоксальная» ассоциация возраста пациентов и показателей МПК, была объяснена влиянием ХПН на формирование пика костной массы, у пациентов с дебютом ХБП в детском и подростковом возрасте. Для подтверждения этой гипотезы был выполнен t-тест Стьюдента который показал, что пациенты, не достигшие 25 лет на момент выявления заболевания почек, имели меньшие показатели МПК, оцененные по критерию Z, в сравнение с пациентами 25 лет и старше (p<0,05). Сходные результаты были обнаружены при сравнении критериев Z пациентов, разделенных по возрасту на момент начала ПЗТ. Значительное влияние ХПН и ПЗТ на формирование скелета и достижение адекватной пиковой костной массы, по-видимому, лежит в основе более выраженного дефицита МПК, выявленного у пациентов мужского пола в сравнение с женщинами. Девушки несколько раньше завершают свое развитие. t-тест Стьюдента критериев Z у мужчин и женщин, которые на момент начала ПЗТ, не достигли возраста 25 лет подтвердил это предположение. Мужчины имели существенно больший дефицит МПК, в сравнении с пациентами женского пола в трех анализируемых отделах скелета в группе больных c ХПН, получающих лечение ГД (p<0,01), в костях предплечья и поясничном отделе позвоночника в группе пациентов с АТП (p<0,01) и в позвонках L1-L4 в группе больных ХПН до начала ПЗТ (p<0,05). Для оценки влияния основного заболевания, приведшего к ХПН, все пациенты были разделены на 8 подгрупп по основным диагнозам: гломерулонефриты, гипертоническая болезнь с поражением почек, аномалии развития почек, сахарный диабет 2 типа, сахарный диабет 1 типа, поликистоз, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, не связанный с доказанной врожденной патологией почек и мочекаменной болезнью МКБ, МКБ. Анализ показал, что в группах больных с ХПН до начала ПЗТ и получающих ГД, наиболее низкие показатели МПК в изученных отделах скелета были отмечены у пациентов с аномалиями развития почек и сахарным диабетом I типа (p<0,001). Наиболее вероятной причиной выявления самых низких показателей МПК, в подгруппах больных с аномалиями развития почек и сахарным диабетом I типа, был возраст, который у большинства пациентов к моменту дебюта ХБП и начала ГД, не достигал возраста «пика» костной массы (обычно 20-25 лет). Этот вывод подтвердил дисперсионный анализ. Статистически достоверных различий МПК, оцененного по критерию Z. в группе пациентов с АТП, разделенной по причинам ХБП, получено не было (p>0,05). Выполненный корреляционный анализ, продемонстрировал отрицательное влияние продолжительности ПЗТ почти на все показатели, характеризующие МПК трех изученных отделов скелета, больных ХПН, получающих лечение ГД, так и пациентов с АТП (p<0,05). Однако наиболее отчетливо это влияние отразилось на МПК костей предплечья (r=-0,48; p<0,001). иПТГ (интактный паратиреоидный гормон) повторно исследовался у большинства пациентов, включенных в исследование. Почти все изученные маркеры костного обмена у пациентов в выделенных группах положительно коррелировали с иПТГ (p<0,001). У пациентов с АТП остеокальцин не продемонстрировал достоверной связи с иПТГ (p>0,05). В группе пациентов получающих лечение ГД, иПТГ отрицательно коррелировал со всеми показателями МПК анализируемых отделов скелета (p<0,001), при этом наиболее выражено влияние иПТГ проявлялось в зонах предплечья (r=-0,42; p<0,001). У больных ХПН до начала ПЗТ иПТГ отрицательно коррелировал с МПК (R=-0,36 p<0,01), а также с критерием Т (R=-0,28 p<0,01) и критерием Z (R=-0,21 p<0,05) костей предплечья. В группе пациентов с АТП достоверных корреляций иПТГ и показателей МПК получить не удалось (p>0,05). Концентрация 25(OH)D в плазме крови была оценена у 117 больных исследуемых и 44 человек с нормальной функцией почки, мужского и женского пола. Однофакторный дисперсионный анализ не показал достоверной разницы между группами (p>0,05). Все обследованные пациенты были распределены согласно классификации, предложенной для оценки статуса витамина D по концентрации 25(OH)D3 (McKenna MJ, Freaney R., 1998): гиповитаминоз D – 25 (OH) D = 50 – 100 нмоль/л, недостаточность витамина D – 25 (OH) D =25 – 50 нмоль/л, дефицит витамина D – 25 (OH) D < 25 нмоль/л. Было установлено, что показатели 25(OH)D в плазме крови были ниже оптимальных у 85% обследованных больных из группы до начала ПЗТ, 80% пациентов получающих ГД и у 85% пациентов сАТП. При этом в группе пациентов с нормальной функцией почки содержание 25(OH)D ниже оптимальных было выявлено у 77% обследованных лиц. Выполненный корреляционный анализ обнаружил отрицательную связь активности иПТГ и концентрации 25(OH)D в плазме крови больных ХПН до начала ПЗТ (r =-0,29; p>0,05) и еще в большей степени в группе пациентов с АТП (r=-0,41; p<0,05). В группе больных, получающих лечение гемодиализом, подобной зависимости прослежено не было (p>0,05). Обнаружить достоверную ассоциацию концентраций 25(OH)D в плазме крови с показателями МПК ни в одной из выделенных групп больных ХПН (p<0,05) не удалось. Половые гормоны были исследованы у 144 пациентов. У больных ХПН мужского пола, получающих лечение ГД, общий тестостерон положительно коррелировал с МПК средней трети костей предплечья (r=+0,41; p<0,05) и критерием T этой же зоны (r=+0,40; p<0,05). В других отделах скелета статистически значимых корреляций отмечено не было. Также уровень тестостерона в сыворотке крови не коррелировал с показателями МПК у больных с ХПН до начала ПЗТ и пациентов с АТП. Эстрадиол сыворотки крови у больных c ХПН мужского пола, на ГД положительно коррелировал с МПК бедренной кости (r=+0,51; p<0,05), критериями T (r=+0,5; p<0,05) и Z бедренной кости (r=+0,5; p<0,05) и еще более выражено с МПК зоны большого вертела (r=+0,67; p<0,01), критериями T (r=+0,65; p<0,01) и Z бедренной кости (r=+0,57; p<0,05) этой зоны. У больных ХПН до начала ПЗТ и пациентов с АТП подобных зависимостей обнаружено не было. Достоверных корреляций иПТГ и маркеров костного обмена с показателями общего тестостерона и эстрадиола не обнаружено. У постменопаузальных женщин до начала ПЗТ продолжительность постменопаузального периода отрицательно коррелировала с абсолютными значениями МПК костей предплечья (r=-0,34; p<0,05) и бедренной кости (r=-0,32; p<0,05). В группе пациенток с менопаузой, получающих лечение ГД длительность менопаузы слабо, но достоверно отрицательно коррелировала с абсолютными значениями МПК (r=-0,2; p<0,05) и критерием T (r=-0,18; p<0,05) костей предплечья, МПК (r=-0,21; p<0,01), критерием T позвонков L1-L4 (r=-0,2; p<0,05), МПК (r=-0,19; p<0,05), и критерием T (r=-0,17; p<0,05) бедренной кости. В группе пациенток с АТП подобные зависимости обнаружить не удалось. В группе больных ХПН до начала ПЗТ женщины после хирургической менопаузы имели более низкие показатели МПК в костях предплечья и позвонках L1-L4, оцененные по критерию Z, в сравнении с женщинами после естественной менопаузы (p<0,01). В группе пациенток получающих ГД достоверного различия с трех отделах скелета между женщинами с хирургической и естественной менопаузой по критерию Z получено не было (p>0,05). В группе пациенток с АТП была представлена одна пациентка женщина с хирургической менопаузой, что исключало возможность статистических сопоставлений. Содержание инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР–1) в сыворотке крови отрицательно коррелировало с длительностью ПЗТ в группе больных ХПН на ГД (r=-0,49; p<0,01) и, в несколько меньшей степени, в группе пациентов с АТП (r=-0,33; p<0,05). Во всех выделенных группах были выявлены корреляции содержания ИПФР-1 сыворотки крови с показателями МПК, преимущественно отражающими состояние периферических отделов скелета (предплечье и бедренная кость). В группе больных ХПН до начала ПЗТ, ИПРФ-1 положительно коррелировал с МПК (г/см2) костей предплечья (r=+0,34; p<0,05). В группе больных с ХПН получающих ГД, ИПФР-1 положительно коррелировал с абсолютными значениями МПК (r=+0,37; p<0,01), критерием T (r=+0,30; p<0,01) и Z (r=+0,25; p<0,05) костей предплечья, а также с абсолютными значениями МПК (r=+0,31; p<0,01), критерием T (r=+0,22; p<0,05) и Z (r=+0,26; p<0,05) бедренной кости. В группе пациентов с АТП была обнаружена положительная корреляция ИПФР-1 с МПК (г/см2) костей предплечья (r=+0,29; p<0,05), МПК (г/см2) и критерием T позвонков L1-L4 (r=+0,27; p<0,05 и r=+0,24; p<0,05 соответственно). В бедренной кости с ИПРФ-1 коррелировали статистически значимо только МПК и критерий T межвертельной зоны (r=+0,32; p<0,01 и r=+0,24; p<0,05 соответственно). Достоверных корреляций СТГ (соматотропный гормон) с показателями МПК и маркеров костного обмена в выделенных группах получено не было (p>0,05). Показатели ИЛ-6 и ФНО-α были проанализированы у 62 пациентов с ХПН получающих лечение ГД и у 18 пациентов с АТП. В связи с тем, что у всех обследованных пациентов с АТП показатели ИЛ-6 и ФНО-α не превышали порог чувствительности анализатора, дальнейшее тестирование интерлейкинов у пациентов этой группы было прекращено. У больных ХПН до начала ПЗТ, интерлейкины не анализировались.. Показатели ИЛ-6 и ФНО-α положительно коррелировали друг с другом (r=+0,39 p<0,01) и с продолжительностью лечения гемодиализом (для ФНО r=+0,4 p<0,01; для ИЛ-6 r=+0,31 p<0,05). ИЛ-6 у больных ХПН на ГД положительно коррелировал с активностью щелочной фосфатазы (ЩФ) (Коэффициент Спирмена r=+0,25, p<0,05). Тест Манна-Уитни (Рисунок 3) показал, что у больных с ХПН с повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-α отмечались более низкие значения критерия Z в трех исследованных отделах скелета, однако статистически достоверной эта разница оказалась только для костей предплечья.   Рис. 3 Тест (Манна-Уитни) МПК оцененной по критерию Z, у пациентов на ГД с нормальными и повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-α Тот факт, что исследуемые интерлейкины и показатели МПК (особенно костей предплечья), коррелировали с продолжительностью ПЗТ, а средняя продолжительность лечения гемодиализом у больных с повышенными показателями ИЛ-6 и ФНО-α существенно превышала длительность лечения гемодиализом у больных с нормальными показателями интерлейкинов сыворотки крови, поставил под сомнение гипотезу о прямом влиянии ИЛ-6 и ФНО-α на показатели МПК больных, получающих лечение ГД. Никаких корреляций С-РБ, СОЭ и показателей МПК, а также маркеров костного обмена, у изучаемых пациентов также не было обнаружено. В группе больных ХПН до начала ПЗТ и пациентов получающих лечение ГД кумулятивные дозы кортикостероидных препаратов и иммуносупресантов не коррелировали с показателями МПК исследованных зон скелета. В группе пациентов с АТП кумулятивные дозы кортикостероидных препаратов отрицательно коррелировали почти со всеми показателями МПК исследованных зон скелета (p<0,05). Кумулятивные дозы циклоспорина А, азатиоприна и микофеноловой кислоты с показателями МПК пациентов с АТП не коррелировали (p>0,05). Не удалось обнаружить достоверной зависимости показателей МПК от уровня альбумина крови, содержания кальция и фосфора крови, и их произведения у пациентов выделенных групп. Также не было выявлено зависимости показателей МПК от маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), которые регулярно тестировались у всех пациентов. В группе больных ХПН до начала ПЗТ, курящие пациенты имели более низкие значения критерия Z в бедренной кости (Z=-0,8±1,1 у курящих, против Z=-0,4±0,9 у не курящих; p<0,05). Однако для костей предплечья и позвонков L1-L4 эта разница оказалась статистически не достоверной (p>0,05). В группах больных ХПН на ГД и пациентов с АТП влияние курения проследить не удалось (p>0,05). Не удалось обнаружить ассоциации низких показателей МПК с употреблением алкоголя. Полиморфизм генов рецептора витамина D (РВD) исследован у 107 пациентов, получающих лечение ГД. Из них у 86 дополнительно был исследован полиморфизм генов коллагена (COL1A1), рецептора кальцитонина, и гена эстрогеновых рецепторов (ЭР-α). Лабораторные показатели в подгруппах выделенных по генотипам существенно не отличались (p>0,05). Дефицит МПК по критерию Z, во всех исследуемых отделах, наиболее часто выявлялся у пациентов с генотипом TT гена РВD. Проверка гипотезы о влиянии генотипа TT РВD на МПК у больных ХПН однофакторным дисперсионным анализом показала, что критерии T и Z были достоверно ниже только в бедренной кости в сравнении с носителями генотипов Tt и tt (p<0,05). В других отделах скелета достоверных различий прослежено не было (p>0,05). Переломы в группах выделенных по генотипу РВD встречались с приблизительно одинаковой частотой. Достоверных различий показателей МПК у больных ХПН с различными генотипами COL1A1, рецептора кальцитонина, и гена ЭР-α обнаружить не удалось. Для выделения принципиальных факторов, ассоциирующиеся с низкими показателями МПК, был выполнен пошаговый многовариантный регрессионный анализ с использованием критерия Z, как наиболее универсальной характеристики дефицита МПК, нивелирующей влияние возраста и пола. В группе больных ХПН до начала ПЗТ (Таблица 3), критерий Z костей предплечья наиболее демонстрировал отрицательную связь с активностью щелочной фосфатазы (ЩФ) и уровнем иПТГ сыворотки крови. На критерий Z позвонков L1-L4 наиболее значимое влияние оказывали индекс массы тела, возраст пациента на момент исследования, и в меньшей степени активность ЩФ. В бедренной кости определяющим фактором являлся индекс массы тела (ИМТ), меньшее влияние оказывали концентрации иПТГ и возраст пациента на момент исследования. Таблица 3 Пошаговый многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов на критерий Z у больных ХПН до начала ПЗТ
Добавление в анализ других рассматриваемых факторов, таких как масса тела, тощая масса тела, половые гормоны, ИПФР-1, возраст пациента на момент выявления ХБП, длительность менопаузы, существенно не меняло коэффициент множественной корреляции (мR) и коэффициент детерминации (R2). В группе больных ХПН получающих ГД (Таблица 4), критерий Z трех оцениваемых зон скелета наиболее тесно ассоциировался с ИМТ, массой тела (МТ), возрастом пациента на начало ПЗТ и продолжительностью ПЗТ, меньший вклад осуществляли иПТГ, ЩФ. ИПФР-1 имел самое слабое влияние. Таблица 4 Многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов на критерий Z у больных ХПН получающих ГД
Добавление в анализ других изученных факторов существенно не меняло мR и R2. В группе пациентов с АТП (Таблица 5), критерий Z трех оцениваемых зон скелета наиболее тесно ассоциировался с ИМТ, возрастом пациента на момент исследования, общей продолжительностью почечной заместительной терапии и кумулятивной дозой кортикостероидов, меньший вклад осуществляли ЩФ и ПТГ-1. Продолжительность функции трансплантата проявило свое влияние только в отношении критерия Z костей предплечья. Добавление в анализ других изученных факторов существенно не меняло мR и коэффициент детерминации R2. Таблица 5 Многовариантный регрессионный анализ влияния изученных факторов на критерий Z у пациентов с АТП
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М SD Похожие:
 | Санкт-Петербургский государственный морской технический университет... Рецензия на книгу: С. А. Остроумов "Биотический механизм самоочищения пресных и морских вод: элементы теории и приложения" (Москва,... |  | Психическое здоровье в Германии и России: Клиническая и исследовательская инициатива Санкт-Петербургский научно-исследовательский Санкт-Петербургский государственный университет |
| Санкт-Петербургский центр научно-технической информации «Прогресс»,... Особенности размещения государственного заказа в связи с изменениями в федеральном | | Основная образовательная программа (ооп) бакалавриата, реализуемая... «Санкт-Петербургский государственный университет телекоммуникаций им проф. М. А. Бонч-Бруевича» (СПбгут) по направлению подготовки... |
| Основная образовательная программа (ооп) бакалавриата, реализуемая... «Санкт-Петербургский государственный университет телекоммуникаций им проф. М. А. Бонч-Бруевича» (СПбгут) по направлению подготовки... | | Фгбоу впо «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет» Правила приема в Государственный университет – Высшую школу экономики в 2010 году |
| Санкт-петербургский государственный политехнический университет Доктор химических наук, профессор Санкт-Петербургского государственного университета технологии и дизайна С. Ф. Гребенников | | Санкт Петербургский государственный университет информационных технологий... Санкт Петербургский государственный университет информационных технологий механики и оптики |
| «Санкт-Петербургский государственный университет» (СПбГУ) Исторический факультет утверждаю Краснодарский государственный историко-археологический музей-заповедник им. Е. Д. Фелицына | | Правительство Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный университет |
| «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет... | | Информационно-управляющие системы Санкт-Петербургский государственный университет аэрокосмического приборостроения |
| История криптографии ” Санкт Петербургский государственный университет информационных технологий механики и оптики | | R caj/47/2 «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет “лэти” имени В. И. Ульянова (Ленина)» |
| Электронная коммерция” Санкт Петербургский государственный университет информационных технологий механики и оптики | | Объективный свидетель века З. А. Шаховская А. И. Балабан, аспирант, Санкт-Петербургский государственный университет (Россия) |
