Несмотря на то, что во всех рассматриваемых группах больных с ХПН переломы несколько чаще отмечались у пациентов женского пола, анализ кумулятивной доли пациентов без переломов с применением F-критерия Кокса не обнаружил достоверных различий между мужчинами и женщинами в группах больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом и пациентов с АТП (p>0,05).
Таблица 16
Причины смерти больных ХПН на гемодиализе включенных в исследование
Причины смерти больных ХПН
|
№
|
%
|
Сердечно-сосудистая патология
|
56
|
50,5
|
Инфекционные
|
19
|
17,1
|
ЖКТ
|
9
|
8,1
|
Онкологические
|
7
|
6,3
|
Другие
|
20
|
18
|
В ходе проспективного исследования из 516 больных ХПН, получавших лечение ГД умерло 111 (21,5%). Причины смерти больных представлены в таблице 16. Анализ выживаемости методом Каплана-Мейера не обнаружил достоверных различий выживаемости больных ХПН, получающих лечение гемодиализом с остеопенией, остеопорозом и нормальными показателями МПК, с учетом общей смертности. Однако при анализе смертности от сердечно-сосудистой патологии (ССП) получено достоверное ухудшение выживаемости в подгруппах больных с остеопенией, остеопорозом в сравнении с пациентами с нормальными показателями МПК (Рисунок 6). Подобные результаты были получены при классификации показателей МПК по критерию Z. Смертность от ССП в группе больных ХПН с дефицитом МПК (Z<-1,0) была существенно выше в сравнении с пациентами, имеющих нормальные показатели МПК.
 
1 —— Норма
2 ------ Остеопения
3 – – – Остеопороз
1
2
3
1
2
3
1
2
3
 
Рис. 6 Кумулятивная доля выживших (по Каплану-Мейеру) больных ХПН, получающих лечение ГД с учетом гибели от ССП в подгруппах выделенных по критерию T (Норма; Остеопения; Остеопороз).
Для оценки вклада всех переломов (осевого скелета и мелких переломов) в риск гибели больных ХПН на гемодиализе также был использован метод оценки выживаемости Каплана-Мейера. Анализ не обнаружил достоверных различий выживаемости больных ХПН, с переломами и без переломов с учетом общей смертности (p>0,05).
1 — Нет переломов 2 ---- Переломы
|
1
2
|
1
2
|
Рис. 7 Выживаемость больных с ХПН на ГД в подгруппах с переломами осевого скелета и без переломов осевого скелета, с учетом гибели от ССП
|
Рис. 8 Выживаемость больных с ХПН на ГД в подгруппах с переломами осевого скелета и без переломов осевого скелета, без учета причины смерти
|
При анализе смертности от ССП получено достоверное увеличение смертности в группе больных ХПН с переломами (Рисунок 7). У больных с переломами осевого скелета (позвонки, шейка бедренной кости) смертность достоверно увеличивалась вне зависимости от причины смерти, в сравнении с больными без переломов осевого скелета (Рисунок 8).
Таблица 17
Многовариантный регрессионный анализ (Кокса) вклада критериев T и Z в оценку риск смерти от ССП у больных на гемодиализе
Критерий оценки
МПК
|
β
|
Критерий
Вальда
|
p
|
χ2
|
p
|
T (Предплечье)
|
-0,1
|
0,7
|
сн
|
12,3
|
<0,01
|
T (Позвонки)
|
0,04
|
0,1
|
сн
|
T (Бедро)
|
-0,35
|
3,1
|
<0,05
|
Z (Предплечье)
|
-0,13
|
1,1
|
сн
|
7,5
|
сн
|
Z (Позвонки)
|
0,01
|
0,01
|
сн
|
Z (Бедро)
|
-0,19
|
0,9
|
сн
|
Одновариантный регрессионный анализ Кокса анализ показал, что критерии T и Z, всех оцениваемых зон скелета, за исключением критерия Z позвонков L1-L4, ассоциировались с повышенным риском смерти от ССП. При этом критерии T, особенно бедренной кости, демонстрировали большую прогностическую значимость. Многовариантный регрессионный анализ Кокса позволил подтвердить наибольшее прогностическое значение в отношении риска смерти от ССП критерия T бедренной кости (Таблица 17).
Исследование качества жизни (КЖ) больных ХПН, обнаружило слабую, но статистически достоверную отрицательную корреляцию показателей МПК и КЖ во всех рассматриваемых группах больных. У пациентов получающих лечение гемодиализом наиболее постоянную отрицательную зависимость со всеми рассматриваемыми характеристиками КЖ демонстрировал критерий T бедренной кости (p<0,01), а у пациентов с АТП, критерий T костей предплечья и позвонков L1-L4 (p<0,01). В группе больных с ХПН до начала ПЗТ характеристики КЖ показывали менее постоянную зависимость от показателей МПК. Дисперсионный анализ показал, что у пациентов в группе до начала ПЗТ у пациентов с остеопорозом страдала преимущественно подвижность и способность ухода за собой (p<0,05). У пациентов с остеопорозом, получающих лечение ГД, преимущественно также страдала подвижность, способность ухода за собой, а также чаще появлялись жалобы на боль, тревогу и депрессию(p<0,05). У пациентов с АТП и с остеопорозом страдала подвижность, привычная деятельность, также как у больных получавших лечение ГД, чаще отмечались жалобы на боль, тревогу и депрессию (p<0,05). При этом достоверной разницы характеристик КЖ у пациентов с остеопенией и нормальной МПК отмечено не было (p>0,05). Результаты самооценки общего состояния здоровья, пациентов с различными показателями МПК, классифицированных по критерию T представлены на рисунке 9.
Рис. 9 Анализ показателей общей субъективной самооценки состояния здоровья у пациентов выделенных групп с различными показателями МПК, оцененных по критерию Т
В группе до начала ПЗТ хуже всего оценивали состояние своего здоровья пациенты с остеопорозом костей предплечья. В группах больных ХПН, получающих ГД и пациентов с АТП худшие оценки состояния здоровья были отмечены у лиц с остеопорозом бедренной кости.
Выводы
1. У больных с ХПН, до начала заместительной терапии, дефицит МПК по критерию Z наиболее часто выявлялся в позвонках L1-L4 (38,9%,), а остеопения и остеопороз в этом отделе скелета составляли соответственно 32,8% и 17,2%. У больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом, дефицит МПК чаще выявлялся в костях предплечья (57,7%,), а остеопения и остеопороз в этой зоне выявлялись соответственно в 32,8% и 17,2% случаев. У пациентов с трансплантатом почки дефицит МПК по критерию Z наиболее часто выявлялся в позвонках L1-L4 достигая 76,2%, остеопения и остеопороз в этом отделе выявлялись в 42,5% и 38,6%.
2. Показатели МПК больных с ХПН всех выделенных групп существенно ниже референтных норм базы данных денситометра и МПК людей с нормальной функцией почки контрольной группы (p<0,001), а доля больных с остеопенией и остеопорозом увеличивается на фоне почечной заместительной терапии, достигая максимума у пациентов после трансплантации почки.
3. Факторами риска низких показателей МПК у больных с ХПН являются продолжительность заместительной терапии, начало ХПН и заместительной терапии в детском и подростковом возрасте, продолжительность постменопаузального периода, курение. У пациентов с трансплантатом почки фактором риска остеопороза является кумулятивная доза глюкокортикоидных препаратов. Альфакальцидол, резекция ОЩЖ оказывают положительное влияние на МПК больных ХПН и пациентов с трансплантатом.
4. Генотип TT гена рецептора витамина D, ассоциируется с более низкими показателями МПК бедренной кости в сравнении с генотипами Tt и tt. Убедительных доказательств ассоциации полиморфизмов генов Coll1A1, ЭР-α и РКт с показателями МПК больных с ХПН не получено.
5. Дефицит МПК в предплечье и поясничных позвонках у мужчин, получающих лечение гемодиализом, и в костях предплечья у пациентов мужского пола с трансплантатом почки, оказывается более выраженным в сравнении с пациентами женского пола соответствующих групп.
6. Конституциональные характеристики и показатели питательного статуса пациентов с ХПН (рост, масса тела, индекс массы тела, тощая масса тела) положительно коррелируют с МПК. Рост наиболее выражено коррелирует с МПК костей предплечья (r=+0,6 у больных ХПН до начала заместительной терапии, r=+0,61 у больных получающих гемодиализ и r=+0,52 у пациентов с трансплантатом почки p<0,001). Масса тела коррелирует с МПК бедренной кости у больных с ХПН до начала почечной заместительной терапии и пациентов с трансплантатом почки (r=+0,58 и R=+0,48 соответственно, p<0,001), с МПК костей предплечья больных получающих лечение гемодиализом (r=+0,63) p<0,001.
7. У больных с ХПН до начала почечной заместительной терапии ПТГ отрицательно коррелирует с МПК (r=-0,36 p<0,01), а также с критерием Т (r=-0,28 p<0,01) и критерием Z (r=-0,21 p<0,05) костей предплечья. У больных получающих лечение гемодиализом ПТГ отрицательно коррелировал с показателями МПК всех анализируемых отделов скелета (p<0,001). У пациентов с трансплантатом почки зависимости показателей МПК от ПТГ обнаружить не удалось.
8. Получены доказательства влияния половых гормонов на показатели МПК у больных с ХПН мужского пола, получающих лечение гемодиализом. Уровень тестостерона положительно коррелировал с МПК костей предплечья (r=+0,41; p<0,05). Эстрадиол сыворотки крови положительно коррелировал с МПК бедренной кости (r=+0,51; p<0,05).
9. Инсулиноподобный фактор роста-1 положительно коррелировал с МПК больных получающих лечение гемодиализом (p<0,05). Не удалось обнаружить прямые зависимости показателей МПК от содержания 25(OH)D и соматотропного гормона, ИЛ-6, ФНО-α, С-РБ сыворотки крови.
10. Диагностические критерии T и Z адекватно отражают абсолютный и относительный риск переломов больных с ХПН получающих лечение гемодиализом и пациентов с трансплантатом почки. Наибольшей прогностической значимостью в отношении риска переломов у больных с ХПН получающих ГД обладает одновременное использование в анализе критериев T костей предплечья, позвонков L1-L4 и длительности почечной заместительной терапии (p<0,001), а у пациентов с аллотрансплантатом почки – критерия T позвонков L1-L4 и длительности ПЗТ (p<0,001).
11. Остеопения и остеопороз у больных с ХПН ассоциируются с высоким риском смерти от сердечно-сосудистой патологии. Наиболее высокой прогностической значимостью в отношении риска смерти от сердечно-сосудистой патологии обладает критерий T бедренной кости (p<0,001).
12. Остеопороз оказывает отрицательное влияние на показатели качества жизни больных ХПН на этапах лечения от подготовки к почечной заместительной терапии до аллотрансплантации почки, преимущественно ассоциируясь с ухудшением подвижности пациентов, способности ухода за собой, а также с болью, тревогой и депрессией (p<0,05).
Практические рекомендации
1. В период додиализной подготовки денситометрия показана всем больным с ХПН, для анализа исходных показателей МПК и определения необходимости проведения дополнительных профилактических и лечебных мероприятий
2. У больных с ХПН, независимо от варианта проведения почечной заместительной терапии, требуется денситометрическое исследование трех стандартных зон скелета, отражающих состояние различных типов костной ткани и позволяющих оценивать риск перелома.
3. Любые показатели МПК у больных с ХПН или с трансплантатом почки необходимо рассматривать в контексте метаболических нарушений и факторов риска остеопороза.
4. Повторное денситометрическое исследование у больных ХПН, получающих тот или иной вариант заместительной терапии, должно выполняться с частотой не реже одного раза в год, а при проведении лечебных мероприятий по поводу выявленного дефицита костной массы или уже установленного остеопороза, кратность повторных исследований может быть увеличена до одного раза в пол года.
5. Оценку риска перелома надежнее осуществлять по критерию T, следуя классификации остеопороза ВОЗ. При выявлении остеопороза необходимо проводить профилактику не только переломов, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
6. Формулировка диагноза остеопороза у больных с ХПН, должна отражать состояние костного обмена. Денситометрическое исследование не заменяет другие методы оценки состояния скелета больных с ХПН (рентгенографию, биопсию костной ткани, показатели фосфорно-кальцевого обмена и т.д.), а в значительной степени дополняет их, позволяя оценивать эффективность лечения и прогнозировать возможные осложнения.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
Мазуренко С.О. Факторы риска уменьшения минеральной плотности костей у больных с хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Шишкин А.Н., Челноков Б.Н., Карпенко Н.Ф. / Нефрология, 2001. Том 5. № 3. С. 138.
Мазуренко С.О. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий / Шишкин А.Н., Мазуренко О.Г. / Нефрология, 2002. Том 6. № 3. С. 2-12.
Мазуренко С.О. Лучевые методы диагностики в изучении почечных остеодистрофий. / Мазуренко О.Г., Бажанов Е.А. Мазуренко С.О. / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 3 С. 67-70.
Мазуренко С.О. Остеопороз у больных почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Шишкин А.Н. / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. № 3. С. 70-72.
Мазуренко С.О. Применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для контроля за результатами терапии альфакальцидолом у диализных больных / Мазуренко С.О., Енькин А.А., Герасимова О.А., Самохвалова Н.А. / Нефрология. - 2003. - Том 7. - С. 324.
Мазуренко С.О. Минеральная плотность костей у больных с терминальной стадией почечной недостаточности в период преддиализной подготовки / Мазуренко С.О., Енькин А.А., Герасимова О.А., Самохвалова Н.А. / Нефрология. - 2003. - Том 7. - С. 325.
Мазуренко С.О. Влияние резекции паращитовидных желез на показатели минеральной плотности костной ткани у больных страдающих хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Гурков А.С., Шишкин А.Н., Челноков Б.И., Карпенко П.Ф., Енькин А.А., Самохвалова Н.А. / Нефрология. Том 8, 2004, С. 204.
Мазуренко С.О. Выявляемость остеопении и остеопороза у больных страдающих хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Челноков Б.И., Хадикова Н.Г., Самохвалова Н.А. / Нефрология. Том 8, 2004, С. 204 - 205.
Мазуренко С.О. Остеопенические состояния у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью. / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н. / Нефрология. - Т.9. – N2. - 2005. - С. 130 – 131.
Мазуренко С.О. Прогрессирование остеопороза и его лечение у больных с хронической болезнью почек, получающих терапию программным гемодиализом / Мазуренко С.О. / Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2006. № 3. С. 98–101.
Мазуренко С.О. Результаты многолетнего изучения показателей минеральной плотности костей у больных с терминальной стадией хронической болезни почек / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Старосельский К.Г., Константинов Ю.В., Тимоховская Г.Ю., Карпенко П.Ф., Данилова В.А., Конюхов Е.А., Байдак И.А / Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11., Выпуск 4. 2006. С. 17 – 33.
Мазуренко С.О. Полиморфизм гена рецептора витамина D и риск развития вторичного остеопороза у больных, получающих лечение гемодиализом / Мазуренко С.О., Асеев В.М., Шишкин А.Н. / Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11., Выпуск 1. 2007. Стр. 16-22.
Мазуренко С.О. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больных получающих длительное лечение гемодиализом / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Самохвалова Н.А., Гурков А.С., Гринев К.М., Ивашикина Т.М., Сагитова Г.Р. / Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11., Выпуск 2. 2007. Стр. 44 - 49.
Мазуренко С.О. Изучение маркеров костного обмена и витамина D3 у больных с терминальной стадией хронической болезни почек. / Мазуренко С.О. / Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11., Выпуск 2. 2007. Стр. 50 - 57.
Мазуренко С.О. Бурые опухоли и остеопения у больных с уремией / Мазуренко С.О. / Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11., Выпуск 2. 2008. Стр. 66 - 68.
Мазуренко С.О. Болезни почек. Диагностика и лечение / Шишкин А.Н., Мазуренко С.О. / СПб.: Издательство Санкт–Петербургского государственного университета. 2004. 256 с.
Мазуренко С.О. Метаболические заболевания костей. Диагностика и лечения. / Мазуренко С.О. / Учебно-методическое пособие. СПб.: Издательство Санкт–Петербургского государственного университета. 2007. 48 с.
Mazurenko S.О. Prevalence of osteoporosis and fracture risk in patients with end-stage renal disease on haemodialisis and after renal transplantation / Mazurenko S., Gerasimova О., Shishkin А. / Nephrology Dialysis Transplantation. Vol. 17 N 7 (Supplement). XXXIX Congress of the European Renal Association. 2002. P. 201.
Mazurenko S.O. Bone mineral density in adult patients with end-stage renal disease before the start of dialysis / Mazurenko S.O., Enkin A.A., Mazurenko O.H., Samohvalova N.A. / Bone. 2003. Vol. 32 N. 5 (Supplement). S.125-S.126.
Mazurenko S.O. Two years of osteoporosis therapy with alendronate in adults hypercalciuric patients / Mazurenko S.O., Baltachi D.G. / Nephrology, Dialysis, Transplantation. 2005. Vol. 20 (Suppl. 5) P. 250-251.
Mazurenko S.O. Bisphosphonates therapy of osteoporosis in postmenopausal women with calcium oxalate nephrolitiasis / Mazurenko S.O., Baltachi D.G. / Bone. 2005. Vol. 36. S. 103 - S. 414.
Mazurenko S.O. Growth retardation and osteopenia in adolescents and young adults treated with hemodialysis / Mazurenko S.O., Erman M.V., Kuanshkaliev R.K., Enkin A.A. / Bone. 2005. Vol. 36. S. 367.
Мазуренко С.О. Анализ факторов, влияющих на изменение минеральной плотности кости, у больных с хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г. / Сборник трудов IX ежегодного Санк-Петербургского нефрологического семинара. 2001. С. 199-200.
Мазуренко С.О. Стандарты диагностики больных остеопорозом. / Проблемы стандартизации в здравоохранении / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г. / Тезисы конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». 2002.- № 2.- С.95.
Мазуренко С.О. Влияние резекции паращитовидных желез на показатели минеральной плотности кости у больных ХПН / Мазуренко О.Г., Мазуренко С.О., Гринев К.М., Герасимова О.А. / Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые Ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. 2003. С. 78.
Мазуренко С.О. Естественное прогрессирование остеопороза у больных ХПН получающих лечение гемодиализом / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Самохвалова Н.А. / Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые Ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. 2003. С. 78.
Мазуренко С.О. Многовариантный анализ прогностической значимости факторов, определяющих риск переломов у больных ХПН / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н. / Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые Ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. 2003. С. 79.
Мазуренко С.О. Закономерности прогрессирования остеопении у больных ХПН после начала гемодиализа и трансплантации почки / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Герасимова О.А. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 104.
Мазуренко С.О. Остеопенический синдром и костный метаболизм у больных с рецидивирующей мочекаменной болезнью / Балтачи Д.Г., Мазуренко С.О., Горелов С.И. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 105.
Мазуренко С.О. Остеопороз у больных с хронической почечной недостаточностью: оценка прогностической значимости факторов, определяющих риск переломов / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Енькин А.А., Самохвалова Н.А. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 112.
Мазуренко С.О. Оптимальный денситометрический контроль терапии остеопороза различного генеза / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Соловьева В.И., Стряпунина Н.Н. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 82.
Мазуренко С.О. Применение бисфосфонатов для лечения остеопороза у больных с нормокальцемическим гиперпаратиреозом / Мазуренко С.О. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 156.
Мазуренко С.О. Причины поздней диагностики остеопороза / Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Богданов Е.А. / Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии» - Материалы Российского конгресса по остеопорозу. 2003 г. С. 81.
Мазуренко С.О. Факторы, определяющие тяжесть остеопороза у лиц старше 65 лет / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н. / Материалы II съезда геронтолога и гериартров России. Клиническая геронтология 2003; № 9; Стр. 68-69.
Мазуренко С.О. Эпидемиология остеопороза и остеопении у больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Мазуренко С.О., Енькин А.А., Челноков Б.Н., Константинов Ю.В., Гринев К.М., Гурков А.С., Хавикова Н.Г., Куаншкалиев Р.К., Шевелева Л.А., Бекетов В.В., Карпенко П.Ф. / Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. 2005. С 167.
Мазуренко С.О. Эпидемиология и закономерности прогрессирования остеопороза у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин А.А., Челноков Б.Н., Гурков А.С., Гринев К.М., Куаншкалиев Р.К., Ивашикина Т.М. / Материалы VI съезда научного общества нефрологов России. 2005. С. 197 –198.
Мазуренко С.О. Статус витамина D и минеральная плотность костей у больных, с терминальной стадией хронической болезни почек / Мазуренко С.О., Енкин А.А. / Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+» 2008. Стр. 104-105.
Мазуренко С.О. Исследование значимости полиморфизма гена рецепторов витамина D в детерминации остеопении у больных с хронической почечной недостаточностью / Мазуренко С.О., Асеев М.В., Шишкин А.Н. / Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+» 2008. Стр. 62.
Мазуренко С.О. Результаты длительного многоцентрового изучения показателей минеральной плотности костей у больных получающих лечение программным гемодиализом / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енкин А.А., Константинов Ю.В., Жданова И.В., Старосельский К.Г., Куаншкалиев Р.К., Хавикова Н.Г., Бекетов В.В., Тимоховская Г.Ю. / Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+» 2008. Стр. 55-56.
Мазуренко С.О. Генетические предпосылки развития остеопении у больных, получающих лечение гемодиализом / Мазуренко С.О., Шишкин А.Н. / Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы №20. – СПб.: Издательство Санкт-Петербургского государственного университета, 2008. – 142 - 148.
Мазуренко С.О. Клинические особенности развития остеопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа. /Мануленко В.В., Шишкин А.Н., Мазуренко С.О. // Медицина XXI века. Т. 14. № 1, 2009 – 37-41.          
|
