Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте российской федерации 14. 00. 29. Гематология и переливание крови
Скачать 404.1 Kb.
|
Трансфузионная терапия при крымской геморрагической лихорадке Переливание компонентов крови в зоне ответственности КСПК получили 35 пациентов (из них три умерло). В состав трансфузионной терапии включали четыре трансфузионные среды: эритроциты, тромбоциты, плазму и криопреципитат. Эритроциты получали 9 (25,7 %) пациентов, тромбоциты – 31 (88,5 %), , плазму – 29 (82,9 %) и криопреципитат – 11 (31,4 %) пациентов. Средний срок лечения в стационаре реципиентов крови был на 21 % (3,38 суток) больше чем аналогичный показатель в группе пациентов без трансфузионной поддержки (t=2,33; p=0,023). У пациентов с КГЛ, получавших трансфузионную терапию (n=32), срок от заболевания до обращения прямо коррелирует со сроком от заболевания до госпитализации (r=0,89, p<0,001). Во взаимоотношениях показателей госпитализации пациентов с КГЛ, не получавших трансфузионную терапию (n=26), больше корреляционных связей: срок от заболевания до госпитализации прямо коррелирует как со сроком от заболевания до обращения (r=0,99, p<0,01), так и со сроком от обращения до госпитализации (r=0,39, p<0,05). Для этой категории пациентов с увеличением срока от обращения до госпитализации увеличивается и продолжительность лечения в стационаре (r=0,73, p<0,001). Количество перелитых доз криопреципитата прямо коррелирует с количеством перелитых доз СЗП (r=0,45, p=0,007) и тромбоцитов (r=0,79, p<0,001). При необходимости трансфузионной коррекции геморрагического синдрома необходимо обеспечить пациента компонентами донорской крови: - эритроциты – 6 доз - СЗП – 6 литров - тромбоциты – 30 доз - криопреципитат – 15 доз (табл. 4/15). Таблица 6 Объем трансфузионной терапии в расчете на одного реципиента
При планировании помощи пациентам с КГЛ, региональный центр крови должен резервировать из расчета на одного пациента: - эритроциты – 2 дозы - СЗП – 6 литров - тромбоциты – 30 доз - криопреципитат – 10 доз (табл. 4/16). Таблица 7 Объем трансфузионной терапии в расчете на одного пациента
Для обеспечения инфекционной безопасности трансфузий оптимально создать резерв вирусинактивированной плазмы и криопреципитата. Наиболее сложный вопрос – резервирование тромбоцитов, хранящихся в жидкой среде до 5 суток. В планы развития Ставропольской КСПК необходимо включить приобретение аппарата для афереза тромбоцитов и оснащение банка хранения замороженных клеток крови. Выводы 1. Отделения переливания крови центральных районных больниц, созданные и оснащенные по стандартам 1980-х годов и ранее, в современных условиях не способны: -получать свежезамороженную плазму, -обеспечить качество эритроцитной массы, -самостоятельно выполнять контроль качества трансфузионных сред. 2. Современные системы для получения обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси способствуют получению продуктов, в максимальной степени соответствующих стандартам качества. 3. В действующей в России нормативной базе службы крови имеется разночтение в определении максимально допустимого гематокрита эритроцитной массы. 4. Использование лейкоцитарных фильтров, предусматривающих этап промывания физиологическим раствором, увеличивает частоту отклонений гемотокрита от стандарта до 22-26%. 5. Системы, предполагающие заготовку крови в объеме 400 мл, в 35% случаев не обеспечивают получение концентрата тромбоцитов с надлежащим количеством клеток. 6. Регулярный контроль качества компонентов крови способствует повышению качества трансфузионных сред, выдаваемых в клинику. 7. В результате последовательных 4672 регламентированных исследований бактериологического контроля качества компонентов крови, проведенных в Ставропольской КСПК, получены только отрицательные результаты, что вызывает сомнения в диагностической значимости метода. 8. В российских клиниках используется шесть типов плазмы. В среднем, лишь около одной трети переливаемой плазмы приготовлено с использованием современных гемоконсервантов. 9. Увеличенный объем трансфузий плазмы одному реципиенту в клиниках Ставрополья сопряжен с отсутствием современных типов плазмы в арсенале трансфузиологов региона. 10. Высокая межклиническая вариабельность объема трансфузий плазмы одному реципиенту (децильный коэффициент – 4,90) обусловливает необходимость проведения сравнительных исследований с использованием индикаторов клинической эффективности – летальности и продолжительности различных этапов лечения. 11. В отличие от климата низких широт, увеличение температуры в умеренно-континентальном ставропольском климате не приводит к гемодилюции и снижению концентрации гемоглобина у доноров в летний период. 12. В концентратах тромбоцитов (КТ), выделенных из лейкотромбоцитарного слоя (ЛТС), количество тромбоцитов выше, а примесь лейкоцитов – ниже, чем в концентратах тромбоцитов, выделенных из обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Концентраты тромбоцитов, выделенные из ЛТС, чаще соответствуют стандартам Совета Европы по содержанию тромбоцитов, по сравнению с КТ, выделенными из ОТП. 13. Отечественное описание КТ не позволяет организовать контроль их качества, поскольку не определены минимально допустимые параметры, доля доз отбираемых на контроль и приемлемая частота отклонений контролируемых показателей. 14. Сокращение срока догоспитального этапа при крымской геморрагической лихорадке (КГЛ) сопряжено с меньшей продолжительностью лечения в стационаре и снижением летальности. 15. Обнаружена прямая корреляция возраста женщин, заболевших КГЛ с увеличенными периодами от заболевания до обращения за медицинской помощью, от заболевания до госпитализации, а также с продолжительностью стационарного лечения. 16. Средний срок лечения в стационаре реципиентов крови с КГЛ на 21 % (3,38 суток) больше чем аналогичный показатель в группе пациентов без трансфузионной поддержки. 17. Коррекция коагулопатии при КГЛ требует сочетанного применения свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и криопреципитата, соответственно центр крови, обеспечивающий трансфузионными средами пациентов с КГЛ, должен обладать технологиями афереза и криоконсервирования тромбоцитов. Практические рекомендации 1. На этапе внедрения контроля качества компонентов крови целесообразно ввести в штат центра крови отдел (лабораторию) контроля качества компонентов крови в составе врача клинической лабораторной диагностики (биолога), бактериолога и двух лаборантов. 2. Необходимо легализовать в России унифицированный метод определения содержания лейкоцитов в лейкодеплецированных трансфузионных средах. 3. Для обеспечения качества тромбоцитов необходимо включение в табель оснащения центра крови аппарата для стерильного соединения трубок и прибора для измерения pH. 4. Целесообразно прекратить получение КТ из ОТП, полностью переключившись на КТ, выделенные из ЛТС. 5. Оптимальный вектор эволюции использования антикоагулянтов для заготовки крови – отказ от глюгицира, сокращение применения CPDA и переход на системы CPD/SAGM 6. Оптимальный вектор развития плазмафереза – отказ от прерывистой ручной технологии с использованием гемоконтейнеров и переход к аппаратному плазмаферезу. 7. Целесообразно регламентировать оснащение отделений, практикующих инфузионно-трансфузионную терапию, размораживателями плазмы и подогревателями инфузионных растворов. 8. Целесообразно дополнить отраслевую отчетность стратифицированными показателями отвода доноров до донации. 9. При необходимости трансфузионной коррекции геморрагического синдрома при КГЛ необходимо обеспечить пациента компонентами донорской крови: - эритроциты – 6 доз - СЗП – 6 литров - тромбоциты – 30 доз - криопреципитат – 15 доз. 10. При планировании помощи пациентам с КГЛ, региональный центр крови должен резервировать из расчета на одного пациента: - эритроциты – 2 дозы - свежезамороженная плазма – 6 литров - тромбоциты – 30 доз - криопреципитат – 10 доз. Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи 1. Егорова С.А., Копченко Т.Г., Смирнова О.Н., Смирнов А.А. Пути повышения качества компонентов донорской крови// Вестник службы крови России.- 2005.- №1.- С.8-15 2. Краснокутский Ю.А., Копченко Т.Г. Аутогемотрансфузия как альтернатива донорской крови в плановой хирургии // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2007. - №4(8). – С. 14-17 3. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Централизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края)// Здравоохранение.- 2008.- №5.- С.39-44 4. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Централизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации (на примере Ставропольского края) (окончание)// Здравоохранение.- 2008.- №6.- С.44-46 5. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Инактивации вирусов в дозе плазмы для переливания// Трансфузиология.- 2008.- Т.9, №2.- С.36-48 6. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Максимов В.А., Акимов А.Г. Новые инфекционные вызовы службе крови// Здравоохранение Таджикистана.- 2008.- №.2.- С.143-145 7. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Плазма для фракционирования. Отказаться от балласта// Вестн. службы крови России.- 2008.- №4.- С.17-21 8. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Вергопуло А.А., Коденев А.Т., Кононов В.И. Эволюция законодательства о донорстве крови и ее компонентов// Трансфузиология.- 2008.- Т.9, №3.- С.34-41 9. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г., Копченко Т.Г. Безопасность персонала при заготовке крови// Мед. техника.- 2008.- №6.- С.43-48 10. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации// ГлавВрач.- 2009.- №2.- С.23-29 11. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Филина Н.Г., Бахметьев А.В., Бурлаева Э.М., Волчевский А.Л., Давыдова Л.Е., Воронин А.А., Кабардиева А.И., Караваев А.В., Крылова Т.В., Михеева И.Б., Панов М.Н., Рай М.З. Итоги национального исследования «Профессиональный травматизм в службе крови и новые возможности его профилактики»// Вестн. службы крови России.- 2009.- №1.- С.14-20 12. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. Индикаторы экономической эффективности центра крови// Менеджер здравоохранения.- 2009.- №3.- С. 31-40 13. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Централизация и совершенствование качества работы службы крови Ставропольского края// Трансфузиология.- 2008.- Т.9, №4.- С. 33-41 14. Zhiburt E.B., Vergopulo A.A., Gubanova M.N., Filina N.G., Kopchenko T.G. Improvement of blood banking safety system for medical personnel// Biomedical Engineering.- 2008.- Vol. 42, №6.- P.320-325 15. Жибурт Е.Б., Максимов В.А., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г. Динамика развития службы крови России// Здравоохранение.- 2009.- №3.- С.32-40 16. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Губанова М.Н. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.- 2009.- Т.168, № 2.- С.75-77 17. Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Копченко Т.Г. К вопросу о знаниях в детской трансфузиологии// Вестник интенсивной терапии.- 2009.- №1.- С.38-40 18. Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Каюмова Л.И., Жибурт Е.Б. Сезонные изменения доли отвода доноров с низкой концентрацией гемоглобина// Вестн. службы крови России.- 2009.- №2.- С.8-11 19. Шестаков Е.А., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. К вопросу об инфузионно-транфузионной терапии в многопрофильной клинике// Вестн. службы крови России.- 2009.- №2.- С.17-19 ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ И НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ 1. Вардосанидзе С.Л., Копченко Т.Г. Методические рекомендации по проведению гемотрансфузионной терапии в лечебных учреждениях края, утв. министром здравоохранения СК.- Ставрополь, 2000 – 19 с. 2. Копченко Т.Г., Коваленко В.Н., Таркомян О.М. и др. Сборник информационно-методических указаний службы крови Ставропольского края. Выпуск 1.- Ставрополь, 2001.- 106 с. 3. Копченко Т.Г., Таркомян О.М., Мельников А.В. Сборник информационно- методических материалов для лечебно- профилактических учреждений и учреждений службы крови Ставропольского края. Выпуск 2,3.- Ставрополь, 2002.- 69 с. 4. Копченко Т.Г., Таркомян О.М. Схема проведения анализа производственной деятельности отделений переливания крови лечебно - профилактических учреждений Ставропольского края. Методические рекомендации. Выпуск 4.- Ставрополь, 2002.- 12 с. 5. Копченко Т.Г., Коваленко В.Н., Таркомян О.М. и др. Методические указания «О порядке выбраковки донорской крови, ее компонентов по результатам исследований на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови и лечебно - профилактических учреждениях Ставропольского края». – Ставрополь, 2003.- 30 с. 6. Копченко Т.Г., Резникова О.М., Коваленко В.Н. и др. Сборник информационно- методических указаний для отделений переливания крови лечебно- профилактических учреждений края. Выпуск 5.- Ставрополь, 2003.- 54 с. 7. Копченко Т.Г., Резникова О.М., Русинов В.П. и др. Сборник информационно- методических материалов для лечебно- профилактических учреждений и учреждений службы крови Ставропольского края. Выпуск 6.- Ставрополь, 2003.- 68 с. 8. Копченко Т.Г., Аксененко С.В. Анализ скрининга донорской крови на маркеры инфекционных заболеваний. Проблема безопасности гемотрансфузий и пути ее решения// Неделя медицины Ставрополья. Материалы 8-й ежегодной научно-практической конференции врачей. – Ставрополь, 2004. – С.32-39 9. Смирнова О.Н., Копченко Т.Г. Контроль качества компонентов крови Ставропольской краевой станции переливания крови// Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования. Сборник научных работ. – Ставрополь: СтГМА, 2005. – С.503-504 10. Копченко Т.Г. Безопасность гемотрансфузий. Формирование единых подходов к созданию системы профилактики посттрансфузионных осложнений// Неделя медицины Ставрополья. Материалы 11-й ежегодной конференции врачей. – Ставрополь: МЗ СК, Администрация города Ставрополя, Выставочный центр «Прогресс», 2007. – С.111-112 11. Смирнова О.Н., Бутова О.А., Копченко Т.Г. Инновационный подход к практическим занятиям по определению основных иммуногематологических параметров – группа крови и резус фактор человека// Фундаментальные исследования в биологии и медицине. Сборник научных трудов. Выпуск 5.- Ставрополь, 2008.- С.124-126 12. Смирнова О.Н., Копченко Т.Г. Санникова И.В. Влияние экологических факторов на распространенность Крымской – Конго геморрагической лихорадки в 2004-2007 г.г.// «Проблемы развития биологии и экологии на Северном Кавказе» (материалы 53 научной конференции «Университетская наука - региону»).- Ставрополь, 2008.- С.167-168 13. Губанова М.Н., Копченко Т.Г, Коваленко В.Н. и др. Методические рекомендации по организации трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края. - Ставрополь- 2008.- 25 с. 14. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Централизация и совершенствование качества работы службы крови Ставропольского края// Производственная, клиническая и транспортная трансфузиология: этапы реформирования, инфекционная и иммунологическая безопасность, критерии качества.- Воронеж, 2008.- С.50-57 15. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Вергопуло А.А., Жибурт Е.Б. Реорганизация и повышение эффективности работы службы крови субъекта Российской Федерации// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.18 16. Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Вергопуло А.А., Жибурт Е.Б. Реорганизация и изменение кадровой политики службы крови субъекта Российской Федерации// Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. Тезисы докладов 16-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза.- М., 2008.- С.20 17. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Новое в безопасности трансфузий// I Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии».- М., 2008.- С.23 18. Коваленко В.Н., Копченко Т.Г. Комплексный подход к обеспечению качества компонентов крови в ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови»// Неделя медицины Ставрополья. Материалы 12-й ежегодной научно-практической конференции врачей. – Ставрополь, 2008.- С. 98-100 19. Копченко Т.Г. О развитии клинической и производственной трансфузиологии в России// Неделя медицины Ставрополья. Материалы 12-й ежегодной научно-практической конференции врачей. – Ставрополь, 2008.- С. 101-102 20. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Вергопуло А.А., Максимов В.А. Эффективность и экономика бактериологического контроля компонентов крови// Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа.- М., 2009.- С.30 21. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Качество трансфузионных сред и протоколы массивных трансфузий// Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа.- М., 2009.- С.31 22. Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Вергопуло А.А. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации// Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа.- М., 2009.- С.44 23. Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Коденев А.Т. Внедрение аудита трансфузий плазмы// Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа.- М., 2009.- С.91 24. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.А., Копченко Т.Г., Коденев А.Т. Эволюция периоперационной структуры трансфузий эритроцитов// Актуальные вопросы хирургии (Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа РФ).- Орел., 2009.- С.59 25. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Вергопуло А.А., Максимов В.А. Эволюция бактериологической безопасности переливания крови// Артериальная гипертензия.- 2009, Т.15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»).- С. 26-27 26. Жибурт Е.Б., Афендулова Л.А., Батырмурзаев Т.М., Болатова Д.Р., Ващенко Г.А., Велан М.Л., Вергопуло А.А., Викторов В.Л., Воробьев А.В., Губанова М.Н., Давыдова Л.Е., Евсенко О.В., Егорова Т.В., Елисютин В.С., Жиганова Н.И., Зеленцова В.Ф., Зубов Н.А., Караваев А.В., Каюмова Л.И., Коденев А.Т., Колмогорова И.И., Копченко Т.Г. и др. Особенности национального афереза плазмы// Артериальная гипертензия.- 2009, Т.15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»).- С. 27 27. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Протоколы массивных трансфузий и качество трансфузионных сред// Артериальная гипертензия.- 2009, Т.15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»).- С. 28 28. Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б., Коденев А.Т., Вергопуло А.А. Высокие технологии службы крови в субъектах Российской Федерации// Артериальная гипертензия.- 2009, Т.15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»).- С. 36-37 29. Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Копченко Т.Г., Коденев А.Т. Аудит трансфузий плазмы// Артериальная гипертензия.- 2009, Т.15 («Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»).- С. 72-73 30. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Афендулова Л.А., Батырмурзаев Т.М., Болатова Д.Р., Ващенко Г.А., Велан М.Л., Викторов В.Л., Воробьев А.В., Губанова М.Н., Давыдова Л.Е., Евсеенко О.В., Егорова Т.В., Елисютин В.С., Жиганова Н.И., Зеленцова В.Ф., Зубов Н.А., Караваев А.В., Коденев А.Т., Колмогорова И.И., Копченко Т.Г. и др. Особенности национальной заготовки плазмы// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 14-18 31. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Максимов В.А., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Современная трансфузиология. для чего и для кого она нужна?// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 55-58 32. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Афендулова Л.А., Батырмурзаев Т.М., Болатова Д.Р., Ващенко Г.А., Велан М.Л., Викторов В.Л., Воробьев А.В., Губанова М.Н., Давыдова Л.Е., Евсеенко О.В., Егорова Т.В., Елисютин В.С., Жиганова Н.И., Зеленцова В.Ф., Зубов Н.А., Караваев А.В., Коденев А.Т., Колмогорова И.И., Копченко Т.Г. и др. Особенности национальной заготовки плазмы// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 66-67 33. Жибурт Е.Б., Копченко Т.Г., Губанова М.Н., Давыдова Л.Е., Коденев А.Т., Филина Н.Г., Яковлева Л.М. Особенности национального переливания плазмы// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 67 34. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.И., Копченко Т.Г., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Эволюция структуры периоперационного переливания крови// III Беломорский симпозиум.- Архангельск, 2009.- С. 67-69 35. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Коденев А.Т. Польза и риски переливания крови, основанного на доказательствах// Трансфузиология.- 2009.- Т.1-2.- С. 34-35 Список сокращений ГУМП – государственное унитарное медицинское предприятие КГЛ – крымская геморрагическая лихорадка КСПК – краевая станция переливания крови КТ - концентрат тромбоцитов ЛТС – лейкотромбоцитарный слой НМХЦ – Национальный медико-хирургический центр ОПК – отделение переливания крови ОТП – обогащенная тромбоцитами плазма СЗП - свежезамороженная плазма ЮФО – Южный федеральный округ |
Похожие:
 | Конспект урока "Группы крови. Переливание крови. Донорство" (Тема... ... | | 1. Количество подготовленных номинантом: кандидатов наук – 18: Наследникова... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
 | Цели и задачи Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ №297 г. Новосибирск Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Уважаемые дамы и господа! Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Кафедра стоматологии дневник Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Методические указания к лабораторным занятиям Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Программа Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Компьютерная диагностика стоматологических заболеваний в средних учебных учреждениях Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Постановление Правительства РФ от 22 октября 2012 г. N 1074 Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Образовательный стандарт высшего профессионального образования по... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Комплексная оценка качества криоконсервированных гемопоэтических... Охватывают весь комплекс по оценке качества криоконсервированных гск пк |
| «Мурманский государственный гуманитарный университет» (фгбоу впо... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Федеральное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
| Обоснование принципов управления системой своевременной диагностики рака слизистой полости рта Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального... Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... |
