Оценка остеогенезстимулирующих методов при лечении болезни легг-кальве-пертеса у детей 14. 01. 19 Детская хирургия
Скачать 311.88 Kb.
|
Характеристика и результаты инструментальных исследований Рентгенологическое исследование. Стандартным методом диагностики у всех детей являлось рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. В первой группе в 82% случаев (n=100) рентгенологических изменений со стороны тазобедренных суставов не определялось. У 16 детей выявлено расширение суставной щели, при отсутствии снижения высоты эпифиза. При этом у 14 детей II группы единственным изменением по данным рентгенологического исследования являлось снижение высоты головки. В 22% случаев снижение высоты эпифиза сочеталось с его уплотнением и склерозированием. Стадию фрагментации процесса удалось определить только в 27% случаев. Таким образом, неоднородность рентгенологических изменений в тазобедренном суставе, наличие при болезни Пертеса рентгеннегативной стадии затруднило установление четких структурных изменений в эпифизе бедренной кости и стадии заболевания, и определило необходимость дополнительных методов исследования. В связи с ограничением разведения в тазобедренных суставах в остром периоде заболевания, выполнение рентгенографии в положении по Лауенштейну откладывалось до купирования болевого синдрома. Контрольное рентгенологическое исследование детям первой группы проводилось через 1 месяц от начала заболевания, даже при отсутствии клинической симптоматики. У одного ребенка была выявлена стадия импрессионного перелома, в связи с чем, ребенок был госпитализирован повторно, и ему был проведен комплекс лечебных мероприятий согласно алгоритму лечения болезни Пертеса. В остальных случаях вследствие отсутствия изменений со стороны эпифиза, была разрешена дозированная нагрузка. Контрольная рентгенография во II группе выполнялась в двух стандартных проекциях в установленные сроки: на 1 п/о сутки (для оценки положения аллотрансплантата или фиксирующей пластины) и через 1 месяц детям после оперативных вмешательств для исключения реактивных изменений в проксимальном отделе бедренной кости. Во всех остальных случаях, при отсутствии грубых изменений со стороны эпифиза, выявляемых при ультразвуковом исследовании – один раз в 6 месяцев, учитывая длительное однообразие рентгенологических проявлений со стороны эпифиза. Через 1 месяц Реактивно-воспалительные и деструктивные изменения в шейке бедренной кости у данных детей не определялись, тень костного аллотрансплантата оставалась прежней интенсивности. Выраженной динамики со стороны эпифиза на рентгенографии не определялось. У одного ребенка с 3-4 стадией болезни Пертеса определялось формирование caput magnum, латерализация головки бедренной кости более чем на 1/2, увеличение шеечно-диафизарного угла, что потребовало проведения дополнительных методов исследования. Через 6 -12 месяцев У 9 детей определялись торсионные изменения в шейке бедренной кости. Для уточнения характера изменений этим детям выполнена рентгенография с внутренней ротацией, на которой у 2 детей определялась ретроторсия шейки бедренной кости, а у 7 – антеторсия. У 3-х детей с III-IV стадией процесса через 1 год от начала заболевания определялась выраженная латерализация головки бедренной кости, что явилось показанием в выполнению оперативного лечения. У детей с МЭД определялось начало слияния фрагментов, преимущественно с латеральных сторон, что формировало 2 зоны (ядра) восстановления головки. У ребенка с двусторонними изменениеми со стороны эпифиза отмечалось восстановление высоты головки с одной стороны и слияние фрагментов с другой. Ультразвуковое исследование При поступлении Динамическое ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с допплерографией проводилось 27 детям с кокартритами (I узи-группа) и 25 детям с БЛКП (II узи-группа) . У всех детей выявлены эхографические признаки синовита. Определялось уменьшение соотношения ШКР/m. Iliopsoas, преимущественно за счет наличия жидкости в полости сустава и утолщения и отека m. Iliopsoas. При исследовании в I группе в 84% определялся четкий, ровный контур головки бедренной кости, без нарушения сферичности, структуры и эхогенности. У 4-х детей эхографически определялось снижение высоты эпифиза (по сравнению с контрлатеральной стороной) и нечеткость границ. Во II группе у 15 детей определялось снижение высоты и нечеткость границ эпифиза, у 2 детей эпифиз был неоднородной структуры с наличием гипреэхогенных включений (начало фрагментации), не визуализировашихся рентгенологически. У 10 детей эпифиз был снижен по высоте, имел неоднородную структуру, был представлен в виде нескольких округлых теней (фрагменты), размером до 0,2 см в диаметре, повышенной эхогенности. Торсия шейки бедренной кости, в виде прерывистости контура метадиафизарного перехода, определялась только у детей с фрагментацией эпифиза. При исследовании в режиме ЦДК в проекции тазобедренного сустава во всех группах визуализировалось от одной до трех групп сосудов (артерий и вен), огибающих шейку бедренной кости. При этом у детей с БЛКП в 1/3 случаев регистрировался рассыпной ход сосудов. При допплерографии во всех случаях определялось увеличение пиковой скорости артериального кровотока в огибающих артериях бедренной кости на пораженной стороне (Vs (арт.) 18,5±2,32 см/с), при неизмененных показателях индекса резистентности группы БЛКП (IR 0,78±0,02) и сниженных показателях в группе коксартритов (IR 0,73±0,02). При этом скорость венозного оттока во II группе была снижена на больной стороне (V(в) 6,23±1,35 см/с), по сравнению с I группой (V(в) 14,83±2,35), что может косвенно свидетельствовать о нарушениях венозного оттока вследствие особенностей строения сосудистого русла во II группе. Сосуды в области шейки бедренной кости, зоны роста и головки не регистрировались. Ранний п/о период (только дети II группы) У всех детей (n=21) сохранялись патологические изменения со стороны мягких тканей. Регистрировалось сохранение высоких скоростей артериального русла до 20 см/с, у 3 детей скорость артериального кровотока увеличилась до 26±2,32 см/с, IR увеличился до 0,85±0,02. Явления венозного застоя при этом сохранялись. Артериальный сосуд в области капсулы тазобедренного сустава в п/о периоде не регистрировался. У 5 детей (23%) в области зоны роста определялись сосуды со скоростью до 1 см/с. У 8 детей (38%) между фрагментами эпифиза начали регистрироваться сосуды с низкой скоростью до 1 см/с. У 2 детей (9%) скорость артериального кровотока в шейке бедренной кости достигала 11 см/с, IR при этом оставался сниженным. Через 1 месяц В I группе (n=27) отмечалась положительная динамика со стороны мягких тканей: в 87% жидкость в полости тазобедренного сустава не определялась. Во всех случаях отмечалось восстановление соотношения ШКР/m. Iliopsoas, размеров капсулы и толщины m. Iliopsoas. При ЦДК сосуды в области капсулы тазобедренного сустава не определялись, но восстановления артериального кровотока в огибающих артериях не происходило, а в 3 (11%) случаях отмечалось усиление кровотока на контрлатеральной стороне. Во II группе явления синовиита так же сохранялись. У 57% (n=12) детей отмечалось появление сосудов в зоне эпифизарного роста со скоростью до 5 см/с, а у 70% (n=7) детей со стадией фрагментации − наличие достоверного межфрагментарного кровотока, в виде мелких артериальных сосудов со скоростью до 6,58 см/с. В области шейки бедренной кости с обеих сторон визуализировались артериальные и венозные сосуды с пиковой скоростью до 8 см/с. Это позволяло предположить у этих детей начало процесса реваскуляризации на фоне проводимого лечения. У 3 детей, которые получали только медикаментозную терапию определялось снижение артериального и венозного кровотока в огибающих сосудах бедренной кости, сосуды в шейке бедренной кости, в зоне роста и межфрагментарный кровоток – не регистрировались. Через 3 месяца В первой группе эхографических изменений со стороны мягких тканей тазобедренного сустава не отмечалось, скорость кровотока соответствовала нормативным показателям. Во второй группе эхографические проявления синовита минимальны, но полного купирования процесса нет. Показатели гемодинамики в огибающих артериях бедренной кости оставались в пределах прежних значений. У 5 детей отмечалось снижение скорости кровотока в зоне эпифизарного роста до 1 см/с. Межфрагментарный кровоток и сосуды в области шейки бедренной кости регистрировались со скоростью до 1 см/с. У 4 детей межфрагментарный кровоток не регистрировался. Этим детям был назначен курс ГБО, по окончании которого на УЗИ определялось улучшение всех гемодинамических показателей, а также появление достоверного межфрагментарного кровотока у всех детей и повышение скоростных характеристик сосудов в зоне роста и шейке бедренной кости. Повышение кровотока в огибающих артериях бедренной кости определялось и на контралатеральной стороне. Через 6-12 месяцев Контрольное ультразвуковое исследование в I группе, проведенное через 6 месяцев и 1 год от начала лечения, патологических изменений в области тазобедренного сустава не выявило. В группе БЛКП, при выполнении ультразвукового исследования через 6 месяцев от начала лечения, определялось отсутствие реактивных изменений в мягких тканях тазобедренного сустава в 100% случаев. У всех детей определялась фрагментация эпифиза разной степени выраженности: с четкими контурами фрагментов, у 3 детей (с III стадией процесса при поступлении) с участками слияния и начала восстановления высоты эпифиза, что не определялось рентгенологически. Показатели гемодинамики в огибающих сосудах бедренной кости находились в пределах нормативных значений и были симметричными относительно здоровой стороны в 95%. У 7 детей, которые до исследования прошли плановый курс физиотерапевтического лечения, определялись сосуды в области шейки бедренной кости и в зоне роста. У детей в стадии слияния фрагментов межфрагментарный кровоток не прослеживался (что объясняется формированием общей костно-хрящевой структуры головки), но сохранялся в зоне эпифизарного роста и в области шейки бедренной кости. МРТ выполнялась 3 детям I группы и 12 − второй в сомнительных случаях при расхождении результатов рентгенологических и ультразвуковых исследований. У 2 у детей I группы с ультразвуковыми изменениями в эпифизе и у 2 детей II группы с клиникой коксоартрита и умеренными рентгенологическими изменениями со стороны эпифиза на основании томографического исследования диагноз болезни Легг-Кальве-Пертеса был снят. Имеющиеся сомнительные рентгенологические признаки дефигурации были отнесены на счет диспластических характеристик, не определяющих причины коксоартрита. У остальных детей обеих групп был выявлен перелом в субхондральной зоне эпифиза. КТ выполнена 24 детям I группы и 30 детям II. В первой группе изменений со стороны эпифиза не определялось, в 17% случаев выявлялись косвенные признаки синовита, в виде расширения суставной щели при симметричных размерах головки. У 20% детей II группы кроме снижения высоты головки и признаков импрессионного перелома, отмечалось наличие фрагментации, а в 15 % случаев расширение шейки бедренной кости, которые не визуализировались рентгенологически. Радиоизотопное исследование. При поступлении у всех детей обеих групп отмечалось увеличение накопления РФП на больной стороне, при этом у детей II группы не определялось закономерности уровня накопления от стадии заболевания. РИИ выполненное через 3 месяца от начала лечения 6 детям в стадию фрагментации показало четкую корреляцию с ультразвуковым исследованием, на котором определялись признаки усиления кровотока. При выполнении РИИ у всех детей так же определялось увеличение накопления РФП на стороне поражения (28±2,35%), преимущественно за счет головки, шейки и большого вертела бедренной кости, т.е. соответствовало результатам ультразвукового исследования. Лечение Во всех группах комплексная артрологическая терапия включала в себя иммобилизацию, противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение. В качестве противовоспалительной терапии использовался препарат «Нурофен» в возрастных дозировках. У детей с высокими значениями С-реактивного белка и антистрептолизина О лечение дополнялось назначением антибактериальных препаратов (Амоксициллина клавулоната), на 5 дней. У детей I группы ФЗТ- лечение начиналось с 3-х суток, преимущественно, в виде магнитотерапии. В течение последующих 7 дней болевой синдром отсутствовал полностью у 85% детей. После купирования болевого синдрома и проведенного курса лечения все дети были выписаны домой под наблюдение ортопеда, с рекомендациями по охранительному ортопедическому режиму, повторного курса ФЗТ через 2 недели (электрофорез, магнитотерапия). В дальнейшем все дети получали лечение согласно протоколу (Схема 1). Детям II группы в комплексную терапию добавлялась остегенезстимулирующая и ангиопротективная терапия, согласно стадии процесса. Первым курсом детям с III стадией заболевания на 14 дней назначались остеогенон и ксидифон. Остеогенон назначался согласно возрасту ребенка в дозе 415 мг (1/4 т.) 2 раза в сутки. Ксидифон - перорально в виде 2% раствора, из расчета 20 мг/кг в 3 приема. Вторым курсом, еще на 14 дней, назначался кальций D3 никомед в дозировке 625 мг в перерасчете на кальция карбонат (1/2 т., 100 МЕ холекальциферола). В течение месяца все дети вне зависимости от стадии заболевания получали ангиопротективную терапию пентоксифиллином (трентал) по 1 табл (100 мг) 3 раза в день. В стадии слияния фрагментов из схемы исключался препарат ксидифон. Учитывая по данным ультразвукового исследования наличие венозного застоя, параллельно консервативной медикаментозной терапии всем пациентам сначала проводился курс магнитотерапии, направленный на улучшение венозного оттока, затем − лазеротерапии для улучшения артериального притока. С целью ускорения репаративных процессов, 33 детям с БЛКП с II-III стадией процесса, консервативная терапия была дополнена проведением хирургического лечения – биологической стимуляцией шейки бедренной кости, путем туннелизации, с введением костного деминерализованного аллотрансплантата. Латерализация головки более, чем на 2/3 и формирование caput magnum продиктовало необходимость выполнения у 4 детей деторсионно-варизирующей остеотомии. Двум детям с 4 стадией процесса оперативное лечение не проводилось. С ангиопротективной и противоотечной целью 10 детям назначались сеансы гипербарической оксигенации: у 5 из них ГБО использовалась как монометод, а еще у 5 в сочетании с физиотерапией. Сосудистый ответ на ГБО определяется уже на 5 сутки, по сравнению с 14-17 при физиотерапии. На фоне проводимой терапии определялось сокращение в 1,5 раза сроков купирования болевого синдрома, что позволило в 95% случаев начать раннее реабилитационное лечение. При нахождении больной конечности в статичном положении в течение месяца (деротационный сапожок), несмотря на все выполняемые консервативные методы лечения (физиотерапия, массаж, медикаментозная терапия), при ультразвуковом исследовании также определялось снижение артериального кровотока в области тазобедренного сустава, межфрагментарный кровоток редуцировался. Все это свидетельствует о необходимости проведения ежедневных занятий ЛФК больной конечностью, без осевой нагрузки. Большинство детей (n=32, 91%) в течение следующего месяца получали комплексное медикаментозное и восстановительное лечение в условиях специализированных стационаров, у 3 детей лечение ограничилось применением лекарственных препаратов. После выписки из стационара все дети имели ограничительный ортопедический режим без опоры на больную конечность от 1 года до 2-х лет в зависимости от стадии заболевания на момент выписки. Консервативное лечение выполнялось согласно следующему протоколу (Схема 2): 1) Детям с III стадией заболевания один раз в 3 месяца назначались повторные курсы остеогенезстимулирующей и ангиопротективной терапии в полном объеме – остеогенон, ксидифон, кальций Д3 никомед, трентал по схеме описанной ранее. Медикаментозная терапия дополнялась курсами физиотерапии (магнитотерапия №10, лазеротерапия №10) и сеансами ГБО, которые у 5 детей назначались параллельно физиотерапии, а еще у 5 – как монотерапия. 2) По достижении детьми стадии слияния фрагментов, из медикаментозной терапии исключали препарат ксидифон. Остальная терапия оставалась в прежнем объеме. Коррекция данной схемы лечения производилась согласно данным контрольных исследований. Схема 1.
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская... Цель овладение студентом теорией и практикой применения методов диагностики, лечения и профилактики основных хирургических стоматологических... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | | Программа к вступительному экзамену в аспирантуру по специальности 14. 01. 19 Детская хирургия Портальная гипертензия у детей. Клиника, диагностическая ценность специальных методов исследования (спленопортография, спленоманометрия,... |
| Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки... Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим медицинским образованием по специальности... | | Cергеевич пункционное лечение солитарных кист почек у детей 14. 01. 19 детская хирургия Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |
| «клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Детская психодиагностика и профориентация/ Ред сост. Л. Д. Столяренко.... Понятие о качестве образования. Оценка как элемент управления качеством. Традиционные и современные средства оценки (рейтинг; мониторинг;... |
 | Тема: Педиатрия Болезни крови и кроветворных органов у детей Уровень гемоглобина у детей при среднетяжелой форме железодефицитной анемии ниже (г/л) | | Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... | | Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки |
| Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений ... | | Пластическая эстетическая хирургия Представлен новый раздел пластической хирургии – эндоскопическая пластическая хирургия, которая позволяет значительно уменьшить травматичность... |
| Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде | | Общая хирургия, хирургические болезни Выпускники по специальности стоматология – 060201 получают квалификацию – врач, и должны быть подготовлены к выполнению следующих... |
