Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования читинская государственная медицинская академия судебно-медицинская танатология (учебно-методическое пособие)
Скачать 4.12 Mb.
|
| ГЛАВА XI СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОТ ДЕЙСТВИЯ КРАЙНИХ ТЕМПЕРАТУР, ЭЛЕКТРИЧЕСТВА, ЛУЧИСТОЙ ЭНЕРГИИ И ИЗМЕНЕНИЯ БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ 1. Показать особенности осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения при данном виде травматического воздействия. 2. Обучить методике описания повреждений, причиняемых крайними температурами, электричеством, лучистой энергией и изменением барометрического давления. 3. Усвоить особенности исследования трупа, вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, умерших от данных воздействий. 4. Ознакомиться с лабораторными методами исследования, применяемыми при производстве данных экспертиз. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Действие на организм человека таких неблагоприятных факторов, как "крайние температуры", электричество, лучистая энергия, резкое изменение барометрического давления не является казуистикой. Действие крайних температур, в особенности низкой, нередко встречаются в Забайкалье. Человек постоянно соприкасается с электрической и лучистой энергией, не всегда соблюдая правила безопасности, что приводит к весьма печальным последствиям. Примером может служить авария на Чернобыльской АЭС, последствия испытаний ядерного оружия в ряде стран. Как правило, первыми встречаются с проявлениями данных воздействий на организм человека врачи различных специальностей. Учитывая вышеизложенное, знание данной темы важно для врачей всех специальностей, а не только судебно-медицинских экспертов. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ 1. Акты судебно-медицинского исследования трупа. 2. Препараты, фотографии, слайды, таблицы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1. Ожоги возникают от действия: а) раскаленных газов, б) раскаленных предметов, в) тепловой радиации, г) пламени, д) горячих жидкостей. 2. Число степеней ожогов: а) три, б) четыре, в) пять. 3. Без рубцевания заживают ожоги: а) 1 степени, б) 2 степени, в) 3 степени, г) 4 степени. 4. Декомпенсация терморегуляции наступает при повышении общей температуры тела до: а) 40 градусов, б) 41 градуса, в) 42 градусов, г) 43 градусов, д) 44 градусов. 5. Смертельной концентрацией карбоксигемоглобина в крови является: а) 20%, б) 40%, в) 50%, г) более 50%. 6. Условия внешней среды, способствующей действию низкой температуры: а) сильный ветер, б) истощение, в) недостаточно теплая одежда, г) тесная обувь, д) пребывание в холодной водной среде. 7. Состояние организма, способствующее действию низкой температуры: а) утомление, б) контакт с охлажденным предметом, в) интоксикация, г) сон, д) адинамия. 8. Проявлением прижизненного местного действия низкой температуры является: а) охлаждение, б) отморожение, в) замерзание, г) оледенение. 9. Причиной смерти от взрывной декомпрессии является: а) баротравма органов, б) острая гипоксия, в) газовая эмболия, 10. Основной причиной горной (высотной) болезни являются: а) понижение атмосферного давления, б) снижение содержания кислорода в воздухе на высоте, в) снижение парциального давления кислорода в воздухе на высоте. 11. Признаки, выявляемые на трупе в случае гибели от "обжима" водолаза: а) отсутствие трупных пятен на туловище и конечностях, б) экхимотическая маска, в) карминовый отек легких, г) рассеянные кровоизлияния в мозгу, д) газовая эмболия малого и большого круга. 12. Наименьшей проникающей способностью обладают: а) альфа-частицы, б) бета-частицы, в) гамма-лучи, г) поток нейтронов. 13. Радиационные поражения подразделяются на: а) местные, б) общие, в) комбинированные, г) тяжелые, д) легкие. 14. Наибольшее общее лучевое поражение возникает при: а) облучение, б) попадании радиоактивных веществ в легкие при вдыхании, в) попадании радиоактивных веществ на кожу. 15. Смерть при облучении высокими дозами ионизирующей радиации наступает от: а) "лучевого шока", б) обширных лучевых ожогов, в) разрушения защитных сил организма и инфекционных осложнений, г) совокупность перечисленных причин. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.а,б,в,г,д. 2.б. 3.а,б. 4.в. 5.г. 6.а,б,в,г,д. 7.а,б,в,г,д. 8.б.9.в.10.в.11.б,г. 12.а.13.а,б.14.б,в. 15.а. СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1). Организационные вопросы – 5 минут, 2). Контрольный опрос - 25 минут, 3). Самостоятельная работа под контролем преподавателя: описание музейных препаратов с составлением заключения – 45 минут, 4). Разбор заключений, определение механизма образования, давности нанесения повреждений и иных вопросов, возникающих при описании препаратов – 45 минут, 5). Обсуждение дополнительных методов исследования, применяемых при экспертизе механической асфиксии – 45 минут, 6). Разбор случаев из практики – 30 минут, 7). Контроль конечного уровня знаний студентов – 25 минут, 8). Резюме и задание на дом – 5 минут. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ а). Изучение повреждений по таблицам, музейным препаратам, б). Описание музейных препаратов. в). Написание заключения по данным судебно-медицинского исследования трупа. ДЕЙСТВИЕ ВЫСОКИХ ТЕМПЕРАТУР Обычно ожоги возникают при пожарах, катастрофах от собственной и чужой неосторожности. Случайные ожоги нередки у детей раннего возраста, оставленные без присмотра. Дети опрокидывают на себя сосуд с горячей жидкостью (чайник, кастрюлю), садятся в приготовленную для мытья горячую воду, зажигают легко воспламеняющиеся материалы. У взрослых причиной ожогов бывает неосторожное обращение с горячими приборами, печами, курением в постели, особенно в состоянии опьянения. Встречаются самоубийства путем самосожжения, обычно психически больного человека, который обливает себя горючей жидкостью (керосином, денатуратом) и поджигает. Известны убийства взрослых и детей умышленные, из хулиганских побуждений. Организм человека переносит высокую температуру в пределах 50-60 град. С. При сухом воздухе она переносится легче, влажность быстро вызывает ряд болезненных явлений. Различают общее и местное действие высокой температуры. Общее действие приводит к перегреванию организма - гипертермии и тепловому удару. Тепловой удар рассматривается как состояние парабиоза с развитием гипогликемии и гипоксии. Такое состояние возникает также под влиянием продолжительного воздействия солнечных лучей, особенно на область головы, и получило название солнечного удара. Патогенез теплового и солнечного удара не разграничивается. Исследование трупов лиц, погибших от перегревания (теплового удара), встречается сравнительно редко. Смерть от перегревания может произойти на открытом воздухе, в летнее время года, особенно в южных широтах, в помещениях с высокой температурой, в горячих цехах, при спортивных маршах, переходах с грузом, кроссах. При смерти от перегревания на первом месте находятся морфологические изменения, характеризующие расстройство кровообращения. Мозговые оболочки и ткань головного мозга отечны, резко полнокровны с точечными и более крупными кровоизлияниями, встречающимися и под эпендимой желудочков. Полнокровие имеет характер активной гиперемии, а не венозного застоя. Микроскопически: гиперемия и стазы в капиллярах, периваскулярный, перицеллюлярный отек, дистрофические изменения ганглиозных клеток. При длительном переживании возникают очаги опустошения нервных клеток, зоны некрозов. В органах грудной и брюшной полостей резкое полнокровие, кровоизлияние под серозные и слизистые оболочки, отек легких, дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Причина смерти устанавливается при сопоставлении обстоятельств происшествия, клинической картины и данных вскрытия трупа. При отсутствии предварительных сведений только по данным вскрытия трупа дать заключение о причине смерти затруднительно. Необходимо тщательное микроскопическое исследование внутренних органов, биохимическое исследование крови, спинномозговой жидкости, мочи. Трупы погибших от местного действия высокой температуры приходится исследовать значительно чаще. Местное действие высокой температуры - пламени, горячих газов, нагретых предметов, горячих жидкостей, паров - вызывает ожог. Степень ожогов зависит от интенсивности и продолжительности действия высокой температуры. Предложен ряд классификаций степеней ожогов. 1 степень - гиперемия кожи характеризуется покраснением, асептическим воспалением поверхностных слоев от кратковременного воздействия температуры около 50-70 градусов. Капилляры кожи расширяются, серозно-фибринозный эксудат выходит в окружающие ткани. Кожа припухшая, болезненная. Ожог 1 степени наблюдается и при действии солнечных лучей. Поражение 3/4 степени поверхности тела при ожоге 1 степени опасно для жизни. 2 степень - серозное воспаление кожи. Верхние слои эпидермиса приподнимаются эксудатом, образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью и небольшим количеством клеточных элементов. Жидкость обычно мутнеет от свертывания белка и превращается в студенистую массу. При микроскопическом исследовании обнаруживают коагуляционный некроз дермы, набухание, гиалиноз коллагеновых волокон подкожной жировой клетчатки с последующим их расплавлением. В ближайшие часы развивается лейкоцитарная инфильтрация. Через некоторое время пузырь лопается, омертвевшие ткани отторгаются. Образовавшаяся язвенная поверхность постепенно покрывается эпидермисом. 3 степень ожога возникает от продолжительного воздействия высокой температуры и подразделяется на: а) коагуляционный некроз поверхностных слоев дермы и б) омертвение всех слоев дермы с разрушением сальных и потовых желез. В окружности некротизированных тканей видны сосуды, заполненные тромботическими массами. По периферии в очагах некроза развивается демаркационное воспаление. Со временем некротические массы отторгаются. В дальнейшем образуются обширные рубцы. 4 степень ожога - омертвение тканей, расположенных под кожей. При действии пламени горящих жидкостей (нефть) ткани обугливаются. Горячие жидкости, пары вызывают обваривание. Изменения кожи, сходные по внешнему виду с ожогами, наблюдаются при некоторых заболеваниях, действии на кожу раздражающих веществ. Патологические изменения в органах, вызванные ожогами, получили название ожоговой болезни. Клиническая картина зависит от распространенности ожогов. Различают четыре периода ожоговой болезни: 1) шок (1-3 дня), 2) токсемия (3-9 дней), 3)инфекционные осложнения (септицимия) с 8-9-го дня, 4) заживление. Смертельный исход может наступить в любом периоде и зависит от обширности ожогов, вирулентности инфекции. Смертельный исход при ожогах 2-3 степени наступает при поражении 1/3 поверхности тела. Смерть от шока может наступить немедленно после получения ожогов, в первые минуты, через несколько часов, в ближайшие 2-3 суток. Горячий пар вызывает ожоги слизистой оболочки полости рта, глотки, дыхательных путей, смерть от шока. Токсемия развивается в период с 3-го по 9-ый день от массивного всасывания продуктов распада тканей, глубоких дистрофических изменений тканей и органов, нарушения процессов обмена. После 8-9-го дня присоединяются инфекционные осложнения: сепсис (септикопиемия), пневмония, приводящие к смерти. Тяжело протекают ожоги у детей. Незначительные по распространению ожоги у них могут привести к смерти. Патологическая картина ожогов зависит от степени обширности и глубины ожогов, продолжительности переживания, особенности агентов, вызывающих повреждения, и причины смерти. Эксперту приходится исследовать всех погибших от ожогов независимо от времени переживания, чаще в первые часы, дни в период шока, реже в период острой ожоговой токсемии или септикотоксемии. У умерших в период шока или острой ожоговой токсемии кожа от действия пламени, горячих жидкостей или газов становится буро-красного цвета или коричневатого цвета, плотной, с трудом режется ножом (сухой "коагуляционный" некроз). По краям обоженных участков располагаются обрывки эпидермиса. При ожогах пламенем видны отложения сажы, закопченность кожи. От горячих жидкостей могут быть обнаружены их следы, продукты горения, что важно для расследования. Кожа, прикрытая несгоревшей одеждой, остается неповрежденной. Глубина поражения тканей (некроз) определяется лишь через 1-2 недели после ожога, с началом отторжения некротических тканей. Объясняется это характерным для ожогов феноменом облигатного "вторичного углубления" раны, развитием в ней вторичного некроза. Механизм развития вторичного некроза обусловлен образованием под зоной первичного некроза участка "скрытого поражения". Гистологически в этой зоне обнаруживаются выраженные нарушения кровообращения и разнообразные дистрофические, некробиотические изменения. Микроскопически вторичный некроз проявляется двойным демаркационным валом. Отторжение некротической ткани в ране (струпа) начинается обычно на 8-10-е сутки и протекает очень медленно, нередко затягивается до 1,5-2 месяцев (обычно чем обширнее глубокие ожоги тела, тем медленнее протекает процесс отторжения). Ожоговые поверхности (ожоговая рана) после отторжения струпа покрыта развитыми в различной степени грануляциями или гноевидной жидкостью. В тех случаях, когда период септикотоксемии осложняется сепсисом или ожоговым истощением, в гранулирующей ожоговой ране возникает "третичный" некроз. Изменения внутренних органов зависят от длительности переживания. У умерших в период шока обнаруживается резкое полнокровие внутренних органов. Головной мозг и его оболочки полнокровны, отечны, микроскопически в различных отделах головного мозга можно наблюдать периваскулярные кровоизлияния. Дистрофические и некробиотические изменения клеточных элементов центральной нервной системы прогрессируют параллельно тяжести ожога и удлинению срока заболевания. Особое внимание следует обращать на характерное нередкое сочетание ожогов кожи и слизистой оболочки дыхательных путей. В последних при этом обнаруживаются обычно неглубокие очаги некроза на слизистой оболочке губ, языка, надгортанника, гортани, выраженные нарушения кровообращения и в последующем геморрагически-гнойный трахеоларингобронхит, обычно осложняющийся двусторонней геморрагически-гнойной пневмонией. Современные методы лечения ожогов дыхательных путей (новокаиновая вагосимпатическая блокада и др.) резко снижают интенсивность воспалительных изменений в дыхательных путях. Больные, если погибают, то в поздние сроки (на 6-10-20-е сутки в связи с сочетанием ожогов кожи и дыхательных путей. Уже в первые часы после ожога возникает пневмония, прогрессирующая и на поздних стадиях болезни и являющаяся одной из наиболее частых причин смерти. В печени обнаруживаются выраженные нарушения кровообращения, резкое расширение перикапиллярных пространств в последующим некробиотические изменения печеночных клеток. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта появляются рассеянные мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких кровеносных сосудов с последующими инфарктами и некрозом слизистой оболочки, образованием язвенно-эрозивных острых поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта. Особое внимание обращают на себя изменения в почках. Острое нарушение почечного кровообращения, полнокровие экстрагломерулярных сосудов и сосудов мозгового слоя, отек последнего развивается очень рано и обуславливают дистрофические и некротические изменения эпителия извитых канальцев, особенно у пожилых и больных людей. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов нередко сопровождается образованием гемоглобиновых цилиндров в почечных канальцах. Иногда смерть наступает от острой почечной недостаточности. Период септикотоксемии характеризуется усилением, прогрессированием дистрофических изменений паренхиматозных органов с инфекционными осложнениями: пневмонии, циститы, пиелиты, пиелонефриты и др. Характерным осложнением этого периода является ожоговый сепсис (септикопиемия), чаще всего вызываемый стафилококком, синегнойной палочкой, грибковой микрофлорой. Морфологические изменения при этом соответствуют картине классической септикопиемии. Другим осложнением в этом периоде является ожоговое истощение с крайней степенью кахексии, исчезновением подкожного жирового слоя, резкой атрофией поперечнополосатой мускулатуры и миокарда (нередко с потерей до половины массы), атрофические и дистрофические изменения паренхиматозных органов. Для него характерны артриты, оститы, периоститы, гнойные процессы в органах: гнойный пиелонефрит, гнойный цистит, абсцедирующая пневмония. Прижизненное происхождение ожогов приходится устанавливать при обнаружении трупа с ожогами и при неизвестных обстоятельствах смерти. В большинстве случаев эти обстоятельства бывают известны, пострадавший успевает рассказать о них. При быстрой смерти на прижизненность ожогов могут указывать участки неповрежденной кожи, сохранившиеся при зажмуривании глаз, ожог слизистой и копоть в дыхательных путях, карбоксигемоглобин в крови, ДВС-синдром, тромбоз артерий, жировая эмболия сосудов легких, частицы угля в крови и внутренних органах, "языки" пламени, направленные вертикально вверх. Наличие копоти в дыхательных путях может быть при отсутствии или незначительной концентрации окиси углерода в крови и, наоборот, при большой концентрации окиси углерода в крови может отсутствовать копоть в дыхательных путях. Это зависит от концентрации окиси углерода во вдыхаемом воздухе. Окись углерода в крови может отсутствовать при быстрой смерти от шока; ее концентрация в левом сердце выше, чем в сосудах бедра. Карбоксигемоглобин может быть в периферических сосудах и при нахождении трупа в атмосфере с высоким содержанием окиси углерода, при отсутствии последней в крови полостей сердца. Отсутствие окиси углерода не исключает наступление смерти от ожогов. При некотором переживании в тканях на границе с ожогом возникает воспалительная реакция. При исследовании трупа с ожогами необходимо: 1) подробно описать, сфотографировать труп со всеми ожогами; 2) отметить расположение ожогов и их направление при ожогах жидкостями, пламенем, так как это может разъяснить обстоятельства их возникновения; 3) нанести ожоги на схемы передней и задней поверхности тела с обозначениями раздельных степеней ожога; 4) измерить площадь ожогов. Для этого предложено много схем. Можно пользоваться правилом "девяток": голова - 9%; верхняя конечность - 9; передняя поверхность туловища - 9х2; задняя - 9х2; бедро - 9; голень со стопой - 9; шея - 1. Можно измерять ладонью равной 1,1% площади тела; 5) гистологически исследовать органы, в частности легкие, на жировую эмболию; кожу, печень и легкие на копоть; почки; 6) исследовать выжатую из легких жидкость на присутствие копоти; 7) при ожогах пламенем исследовать кровь отдельно от левого сердца, бедренных сосудов для количественного определения окиси углерода; 8) при быстрой смерти - смерти на месте, исследовать кровь и мочу на количественное содержание алкоголя; 9) при подозрении на отравление направить внутренние органы на общий анализ; 10) при инфекционных осложнениях провести бактериологическое исследование отделяемого ран, экссудатов, крови; 11) сохранившиеся на трупе части одежды передать следователю; на ней могут оказаться остатки нефтепродуктов, свинца от бензина и др. |
Похожие:
 | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... | | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... |
| Высшего профессионального образования омская государственная медицинская академия Организаторы: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Рабочая программа по дисциплине «инфекционные болезни, фтизиатрия,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
 | Физиолого-гигиеническое обоснование организации учебно-воспитательного... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная... |
| Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
