Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
Скачать 0.52 Mb.
|
На правах рукописи ПЕЧЕНИКОВА Виктория Анатольевна ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ БОЛЕЗНЬ: ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 14.01.01 – акушерство и гинекология 14.03.02 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Беженарь Виталий Федорович доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Защита состоится «___» _____________ 2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Автореферат разослан «___» ______________ 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эндометриоидная болезнь (ЭБ) остается одной из распространенных гинекологических патологий, частота ее составляет от 2 до 80% у различных категорий больных репродуктивного возраста. (В.П. Баскаков и соавт., 2002). В течение последних десятилетий было уделено пристальное внимание изучению вопросов патогенеза, диагностики и лечения эндометриоза (Эз), однако, и в настоящее время эти проблемы остаются предметом дискуссий и научных исследований (Л.В. Адамян и соавт., 2006; G. Leyendecker и соавт., 2002). Современные представления об этиологии заболевания неоднозначны, подчас противоречивы настолько, что Эз трактуется и как «болезнь теорий» и как «новая болезнь цивилизации» (В.П. Баскаков и соавт., 2002). Однако неполная трактовка патогенеза ЭБ является одной из причин недостаточной эффективности используемых методов лечения (Л.В. Адамян и соавт., 2008). Известно, что Эз – хроническое заболевание. В связи с этим с практической точки зрения представляется важным изучение направлений морфогенеза и эволюции уже возникших очагов, за счет которых поддерживается рост и развитие эндометриоидных гетеротопий (ЭГ), а также патогенетических механизмов прогрессирования болезни. Решение этих вопросов является необходимым для поиска эффективных способов диагностики и патогенетического лечения Эз, что имеет особое значение для женщин репродуктивного возраста. С этих позиций имеет существенное значение сравнительное исследование морфогенеза и эволюции ЭГ при различных формах ЭБ. Установлено, что волнообразное течение аденомиоза (Ам) с типовыми направлениями морфогенеза, характеризующимися сочетанием процессов прогрессии и регрессии, определяет хронизацию заболевания. Вопросы клинико-морфологической оценки, особенностей морфогенеза и эволюции эндометриоза яичников (ЭЯ) и экстрагенитального эндометриоза (ЭГЭ) остаются неизученными, что требует сравнительного исследования этих форм ЭБ с уточнением их клинического и морфофункционального сходства и различий в условиях органной локализации. Сравнительное исследование указанных форм ЭБ приобретает особое значение при изучении патогенетических механизмов различных этапов морфогенеза, морфофункциональных особенностей и биологических потенций Эз. С учетом ведущего значения в патогенезе ЭБ гормональных факторов представляет интерес исследование возможности саморегуляции в очагах Эз. В этом плане в литературе имеются единичные работы о значении в развитии Эз патологического синтеза ароматазы Р-450 – фермента, индуцирующего образование эстрогенов (эстрона и эстриола) из С19 стероидов (андростендиона и тестостерона) (L.S. Noble и соавт., 1996; J. Kitawaki и соавт., 1997). Наличие этого фермента в эндометрии и в ЭГ пациенток с Ам рассматривают как причину локального повышения уровня эстрогенов (L. S. Noble и соавт., 1996, 1997; J. Kitawaki и соавт., 1997). Это определяет необходимость сравнительной оценки экспрессии ароматазы Р-450 при различных формах ЭБ на уровне комплексного клинико-морфологического исследования. Целью работы явилось комплексное исследование особенностей патогенеза, направлений морфогенеза, морфофункциональных, иммуногистохимических характеристик, клиники, диагностики и лечебного патоморфоза при различных формах эндометриоидной болезни: аденомиозе, эндометриозе яичников, экстрагенитальном эндометриозе. Задачи исследования: 1.Провести сравнительное исследование клинических особенностей, морфофункциональной активности, формообразовательных процессов, направлений морфогенеза и эволюции в эндометриоидных гетеротопиях (ЭГ) при различных формах эндометриоидной болезни (ЭБ): аденомиозе (Ам), эндометриозе яичников (ЭЯ), экстрагенитальном эндометриозе (ЭГЭ). 2. Изучить особенности клинического течения и морфологической характеристики Ам у пациенток различных возрастных групп. 3. Оценить особенности клинического течения различных клинико-морфологических вариантов ЭЯ. 4. Изучить при различных формах ЭБ (Ам, ЭЯ и ЭГЭ) особенности экспрессии рецепторов к стероидным гормонам (эстрогены, прогестерон), цитохрома ароматазы Р-450, антигена Ki-67, онкобелка bcl-2. 5. Определить молекулярные характеристики эндометрия у больных Ам и ЭЯ. 6. Провести сравнительный клинико-морфологический и иммуногистохимический (ИГХ) анализ морфофункциональной активности, тенденций морфогенеза и патоморфоза в очагах Ам у пациенток, получавших гормональную терапию и у пациенток без гормонального лечения в анамнезе. 7. Провести сравнительный клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ ЭЯ у пациенток с гормональной терапией перед оперативным лечением и без него. 8. Установить направления морфогенеза и прогрессии при злокачественной и доброкачественной формах опухолевой трансформации ЭБ. Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведено комплексное сравнительное клинико-морфологическое и ИГХ исследование трех форм ЭБ – Ам, ЭЯ и ЭГЭ. Выявлены типовые для ЭБ клинические проявления и их особенности, характерные для различных органных локализаций процесса. Впервые установлено, что диагностически значимые клинические проявления определяются формообразовательными процессами, которые являются результатом органной локализацией ЭБ. Установлены сравнительные особенности морфогенеза, тенденций эволюции, морфофункциональной характеристики при изученных формах ЭБ. Проведен сравнительный анализ молекулярных особенностей эндометрия и ЭГ при Ам и ЭЯ. Проведен комплексный сравнительный клинико-морфологический и ИГХ анализ Ам у пациенток различных возрастных групп. Выполнен комплексный сравнительный клинико-морфологический и ИГХ анализ Ам и ЭЯ при различных видах гормональной терапии. Выделены и изучены формы доброкачественной и злокачественной опухолевой трансформации при ЭБ с позиции их морфогенеза и прогрессии. Выявлен ряд клинико-морфологических и ИГХ закономерностей, характерных для ЭБ в целом и различий, определяющихся органной локализацией процесса. Установлены патогенетические молекулярные механизмы, определяющие развитие, прогрессию и поддерживающие хронизацию процесса, независимо от формы ЭБ. Сравнительным клинико-морфологическим и ИГХ исследованием установлено, что независимо от формы, ЭБ имеет типовой морфогенез и морфофункциональные особенности – асинхронное волнообразное течение с возможностью возобновления функциональной активности в регрессивных структурах в пределах одного наблюдения и одного очага. Выявлено, что постоянство и возобновление прогрессии в очагах Эз связано с включением дополнительного механизма регуляции – патологического синтеза цитохрома ароматазы Р-450 с развитием локальной гиперэстрогении. Патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450 обнаружен в базальном слое эндометрия и в ЭГ при Ам и ЭЯ, что предполагает наличие патогенетической связи изменений происходящих в эндометрии и в ЭГ при ЭБ. Практическая значимость работы Проведенное комплексное исследование ЭБ выявило особенности клинических проявлений различных ее форм в зависимости органной локализации. Показана нозологическая значимость термина «эндометриоидная болезнь». Клинико-морфологический анализ ЭЯ установил рациональность выделения и диагностики его вариантов: железистого, железисто-кистозного и кистозного, имеющих значение для выбора тактики ведения пациенток в послеоперационном периоде и прогнозирования рецидива. Проведенный сравнительный клинико-морфологический и ИГХ анализ при Ам и ЭЯ различных видов гормональной терапии и их сочетаний установил признаки ее клинической и морфологической неэффективности. Установленные механизмы саморегуляции и прогрессии ЭГ открывают перспективы для поиска новых эффективных способов лечения ЭБ, имеющих патогенетическую направленность действия. Проведенное исследование подтверждает потенциальную возможность доброкачественной и злокачественной опухолевой трансформации ЭБ. Ее диагностика требует исследования операционного материала с учетом этапов морфогенеза опухолевой трансформации ЭГ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Однотипность клинических проявлений, закономерностей морфогенеза и направлений эволюции, общность патогенетических механизмов прогрессии позволяют считать Ам, ЭЯ и ЭГЭ клинико-морфологическими видами одной нозологической формы – эндометриоидной болезни. 2. Частота и выраженность клинических проявлений различных форм ЭБ определяются органной локализацией, волнообразным, асинхронным течением с различной направленностью формообразовательных процессов (кистообразования и узлообразования). 3. Хроническое течение ЭБ, сохранение клинико-морфологических признаков функциональной активности процесса у пациенток старших возрастных групп, неэффективность различных видов гормональной терапии связаны с дополнительным механизмом саморегуляции – патологическим синтезом цитохрома ароматазы Р-450. 4. Эндометриоидная болезнь является факультативным фактором риска опухолевой трансформации, особенно у больных позднего репродуктивного и перименопаузального периода. Диагностика опухолевой трансформации ЭБ основана на установлении типовых этапов морфогенеза опухолевого роста. Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической морфологии» (Санкт-Петербург, 2005); на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006); на II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007»; на II конгрессе «Российский Медицинский Форум – 2007» (Москва, 2007); на IV Международном конгрессе по эндометриозу (Рим, Италия, 2009). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова, в практику гинекологического и патологоанатомического отделений клиник больницы им. Петра Великого. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 10 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, главы в двух монографиях. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 312 наименований, из них 118 работ принадлежит отечественным авторам и 194 – зарубежным. Материалы диссертации изложены на 390 страницах машинописного текста, иллюстрированы 100 таблицами и 59 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследовано 618 пациенток с различными формами ЭБ, прооперированных в клиниках гинекологии и хирургии клинической больницы им. Петра Великого. Группы исследования сформированы на основе клинико-морфологического анализа и диагностики патологического процесса на послеоперационном этапе и представлены следующими наблюдениями: 1. Аденомиоз – 400 пациенток, 117 (29,3%) на дооперационном этапе получали различные виды гормональной терапии 2. Эндометриоз яичников – 139 пациенток, 53 (38,1%) на дооперационном этапе получали гормональную терапию 3. Экстрагенитальный эндометриоз – 45 наблюдений, 28 случаев (62,22%) – Эз передней брюшной стенки: послеоперационных рубцов, мягких тканей, пупочного кольца, 10 (22,22%) – Эз различных отделов кишечника, по 1 наблюдению (2,22%) – Эз легких, паравезикальной, параметральной, илеоректальной клетчатки, промежности, паховых лимфатических узлов, лонной кости 4. Опухолевая трансформация – 34 случая Эз, трансформированного в доброкачественные и злокачественные опухоли: 18 наблюдений доброкачественной опухолевой трансформации Ам (цистаденопапилломы, аденофибромы, аденомиомы), 11 – злокачественной опухолевой трансформации Ам (малигнизированная цистаденопапиллома, аденокарцинома, стромальная саркома), 1 –доброкачественной опухолевой трансформации ЭЯ (цистаденома), 4 – злокачественной опухолевой трансформации ЭЯ (аденоакантома, аденокарцинома). Клиническое исследование включало опрос всех больных по специально разработанным анкетам; гинекологическое исследование внутренних половых органов; весь объем стандартных клинико-лабораторных исследований, необходимых для подготовки больной к оперативному вмешательству. По показаниям выполняли УЗИ органов малого таза, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов грудной клетки. При Ам в 30,75% случаев была выполнена надвлагалищная ампутация матки, в 69,25% экстирпация матки с или без придатков. При ЭЯ 66,9% пациенток были прооперированы лапароскопическим доступом в объеме цистэктомии или аднексэктомии; 33,1% были выполнены операции лапаротомическим доступом в объеме надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки с придатками из-за сочетания ЭЯ с миомой матки и/или Ам. При ЭГЭ произведено удаление эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей, при Эз кишки – резекция пораженных отделов кишечника, Эз червеобразного отростка – аппендэктомия, Эз легкого – лобэктомия. Для оценки выраженности спаечного процесса при ЭЯ использовали клиническую классификацию, предложенную Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И. Кулакова. Морфологическое исследование. Весь операционный материал (618 наблюдений) был исследован макро- и микроскопически. Для гистологического исследования проводили широкую вырезку операционного материала, изготовляли обычные и серийные гистотопографические срезы толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизон. При гистологическом исследовании очагов Ам определяли их топографию, форму, размеры, степень поражения и морфофункциональные особенности. Верификацию морфофункциональной формы Ам проводили в соответствии с рекомендациями И.И. Куценко (1995): стационарный, регрессирующий, прогрессирующий с проявлениями пролиферации, прогрессирующий с проявлениями секреции, смешанный с преобладанием регрессивных изменений, смешанный с преобладанием пролиферативных изменений, смешанный с преобладанием секреторных изменений. ЭЯ, согласно рекомендациям А.Е. Колосова (1996), рубрифицировали на три макро-микроскопических варианта: железисто-кистозный, железистый и кистозный, по морфофункциональной характеристике – растущий (прогрессирующий), стабильный (стационарный), регрессирующий. При железисто-кистозном и кистозном вариантах ЭЯ выделяли микрокистозную (диаметр кисты до 3 см) и макрокистозную трансформации (диаметр кисты более 3 см). ЭГЭ по морфофункциональным особенностям оценивали как растущий (прогрессирующий), стабильный, регрессирующий, смешанный. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выполнено в лаборатории патоморфологии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Изучено 52 случая ЭБ: 30 – Ам, 16 – ЭЯ, 6 – ЭГЭ. Изучали экспрессию рецепторов к стероидным гормонам (эстрогенам и прогестерону), цитохрома ароматазы Р-450, антигена Ki-67, онкобелка bcl-2, антител SMA к гладкомышечному актину. У больных с Ам и ЭЯ проводили сравнительное ИГХ исследование эндометрия с изучением экспрессии рецепторов к эстрогенам, прогестерону, цитохрома ароматазы Р-450 в базальном и функциональном слоях. В качестве первичных иммунных сывороток использовали мышиные моноклональные антитела к рецепторам эстрогенов, к рецепторам прогестерона (DAKO, Дания), моноклональные мышиные антитела к Ki-67 (DAKO, Дания), моноклональные мышиные антитела к онкобелку bcl-2 (DAKO, Дания), моноклональные мышиные антитела к SMA (DAKO, Дания), кроличьи поликлональные антитела к цитохрому ароматазе Р-450 (ab18995) (Abcam, Англия). Гистологическое, ИГХ исследование и морфометрический анализ проводили с помощью оптического микроскопа Nikon Eclipse E400, компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Видеотест- Морфология 5.0». Для микрофотографирования гистологических препаратов использовали цифровую фотокамеру Nikon. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Обpаботку матеpиала выполняли на ПЭВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы пpинимали pавным 0,05. Результаты исследования Клинико-морфологические особенности аденомиоза Группа больных Ам была представлена 400 наблюдениями: 283 из них до операции не получали гормонального лечения. Средний возраст больных составил 47,2±0,37 лет. Для клинического течения Ам были типичны жалобы на нарушение менструального цикла (у 252 больных – 89,0%) в виде обильных менструаций (83,7%), менструаций со сгустками (54,4%), увеличения количества дней менструальных кровотечений более семи (56,9%), укорочения менструального цикла (33,2%), мажущих темно-коричневых выделений из половых путей до и после менструаций (25,1%), межменструальных кровотечений (23,0%) и болевой синдром (у 78 больных – 66,7%), который характеризовался выраженной (21,4%) или умеренной (34,2%) дисменореей, диспареунией (18,0%), иррадиацией болей (70,7%). Наиболее частой морфофункциональной формой Ам оказался пролиферирующий и смешанный с преобладанием пролиферативных изменений, частота их составила 24,7% и 41,0% соответственно. В целом смешанный морфофункциональный вариант Ам составил 61,1%. Для него характерно сочетание в пределах одного наблюдения и одного очага разных этапов морфогенеза с различной морфофункциональной характеристикой эпителиального и стромального компонентов в виде пролиферации, секреции и регрессии, что создает мозаичность морфологических проявлений Ам, документирует асинхронное, волнообразное течение процесса. При Ам была обнаружена тенденция к формированию макроскопически видимых узлов различного размера и сложного гистологического строения. Они были представлены ЭГ и перифокальной лейомиоматозной гиперплазией, которая и определяла тенденцию к узлообразованию. Перифокальная лейомиоматозная гиперплазия была обнаружена в 79,5% изученных наблюдений Ам. В связи со спорностью вопроса о сохранении признаков функциональной активности Ам у пациенток перименопаузального и постменопаузального периодов проведен сравнительный анализ клинико-морфологических особенностей Ам в четырех возрастных группах: I группа – 112 больных в возрасте 30-45 лет (средний 42,13±0,27 лет); II – 156 женщин 46-55 лет (средний 49,09±0,19 лет); III – 8 больных 56-65 лет (средний 58,0±0,87 лет); IV – 7 пациенток старше 65 лет (средний 74,0±1,38 лет). Пациентки разных групп предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла, кровомазанья и различные проявления болевого синдрома (92,9%, 95,5% и 87,5% соответственно). Для больных старше 65 лет было характерно бессимптомное течение заболевания (85,7%) (2=61,97; p<0,001). Нарушение менструального цикла отмечали 89,3% больных первой группы, 92,9% второй группы, периодические кровянистые выделения из половых путей 75,0% женщин третьей группы и одна из 7 (14,3%) больных старше 65 лет. При этом у пациенток всех возрастных групп выделения были обильными, сопровождались болями выраженного или умеренного характера с иррадиацией в крестец, поясницу, нижние конечности, в область прямой кишки. Гистологическим исследованием операционного материала установлено, что в большинстве наблюдений, независимо от возраста больных, ЭГ располагались в средних и глубоких отделах миометрия, что соответствовало 2 и 3 степени Ам: у пациенток в возрасте 56-65 лет частота их составила 12,5% и 62,5%, старше 65 лет 71,4% и 28,6% соответственно. По форме роста статистически достоверно чаще у пациенток старше 65 лет диагностировали очаговый Ам (71,4%), тогда как в первых трех группах диффузное распространение ЭГ 58,0%, 70,5% и 62,5% соответственно (2=8,44; p<0,03). При оценке протяженности поражения миометрия установлено, что в возрасте до 45 лет и 46-55 лет преобладало поражение 25-50% миометрия, у пациенток 56-65 лет и старше 65 лет чаще было поражено до 25% мышечного слоя матки. Статистически достоверно чаще у пациенток старше 65 лет диагностировали стромальный Ам – 28,6%, в первых двух группах он составил 2,7% и 1,9% соответственно, а в третьей группе стромальный Ам отсутствовал (2=17,60; p<0,001). Наиболее частой морфофункциональной формой Ам у пациенток старше 65 лет была пролиферирующая (28,6%), реже –смешанная с преобладанием пролиферации, стационарная, регрессирующая (по 14,3%), в возрасте 56-65 лет чаще диагностировали смешанный Ам с преобладанием пролиферации (50,0%) и стационарный (25,0%), реже пролиферирующий и смешанный с преобладанием регрессии (по 12,5%). В группе до 45 лет и в возрасте от 46 до 55 лет самым частым оказался смешанный Ам с преобладанием пролиферации (45,5% и 38,5%) и пролиферирующий Ам (23,2% и 26,3% соответственно) (2=44,34; p<0,003). Независимо от возраста, наиболее частыми проявлениями функциональной активности Ам были кровоизлияния в кистозно-трансформированные железы с сохраненной эпителиальной выстилкой (52,2%, 46,8%, 37,5%, 71,4%) и/или пролиферация эпителия желез и клеток цитогенной стромы (18,8%, 23,7%, 37,5% соответственно). Неактивный Ам чаще выявлялся у больных старше 65 лет (28,6%), но без статистически достоверных отличий (2=15,74; p>0,1). Независимо от возрастных особенностей формообразовательный процесс при Ам имел тенденцию к узлообразованию, что определялось постоянством перифокальной лейомиоматозной гиперплазии, которую диагностировали у 82,1% пациенток до 45 лет, у 87,8% больных 46-55 лет, у 62,5% и 85,7% в группах 56-65 лет и старше 65 лет. При этом диффузное утолщение миометрия статистически достоверно чаще обнаруживали в старших возрастных группах: у больных старше 65 лет – в 85,7%, 56-65 лет – в 62,5%, 46-55 лет – в 71,2%, до 45 лет – в 59,8% (rs=0,11; p<0,04). Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников Среди 139 наблюдений ЭЯ в большинстве случаев диагностировали кистозный вариант – 112 больных (80,58%), реже железисто-кистозный – 25 (17,98%) и только у двух пациенток – железистый (1,44%). Для сравнения основных клинико-морфологических особенностей железистый вариант объединили с железисто-кистозным. Средний возраст женщин с железисто-кистозным вариантом составил 39,93±9,24 лет, с кистозным – 37,3±9,23 лет. Достоверно большее число пациенток с кистозным вариантом ЭЯ было в возрасте до 35 лет (41,1%), с железисто-кистозным – от 46 до 55 лет (33,3%) (р<0,05). Клиническое течение ЭЯ характеризовалось преимущественно проявлениями болевого синдрома, в меньшей степени нарушением менструального цикла. Большого числа статистически значимых отличий в частоте симптомов при железисто-кистозном и кистозном вариантах не обнаружено. На периодические умеренные боли, заметный дискомфорт в течение большей части менструального цикла указывали 44,4% пациенток с железисто-кистозным и 51,8% с кистозным вариантами ЭЯ; периодические сильные боли в течение менструального цикла отмечали соответственно 25,9% и 17,9% женщин (2=2,58; p>0,1). Усиление болей накануне и во время менструаций было характерным для пациенток обеих групп – 59,3% и 65,2% соответственно (2=1,83; p>0,1). Дисменорею отмечали 18 пациенток первой группы (66,7%) и 85 – второй (75,9%). При этом боли во время менструаций у большинства женщин обеих групп имели умеренный (40,7% и 43,8%) или сильный характер (22,2% и 29,5%) (2=1,24; p>0,1). Диспареунию отмечали 33,3% пациенток с железисто-кистозным ЭЯ и 29,5% – с кистозным. У большинства женщин обеих групп боли во время полового акта были слабые (11,1% и 8,0%) или умеренные (18,5% и 17,0% соответственно) (2=0,34; p>0,1). Болевой синдром при различных вариантах ЭЯ характеризовался наличием иррадиации, чаще в поясничную область и в область прямой кишки – у 48,1% женщин с железисто-кистозным и – у 46,4% с кистозным вариантом ЭЯ. Боли при дефекации и мочеиспускании, тенезмы, связанные с менструальным циклом отмечали 14,8% пациенток первой и 9,8% второй группы. У 14,8% больных с железисто-кистозным у 26,8% с кистозным ЭЯ болевой синдром сопровождался вегетативными расстройствами: тошнотой, рвотой, потерей сознания. Нарушение менструального цикла по типу гиперменорреи и мажущие темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструаций чаще отмечали пациентки с железисто-кистозным вариантом ЭЯ (51,9%), чем с кистозным (37,5%), но без статистически значимых отличий (2=1,86; p>0,1). Преобладало одностороннее поражение яичника: у 62,9% пациенток с железисто-кистозным и у 65,2% больных с кистозным вариантом Эз. Для ЭЯ было характерным наличие спаечного процесса в малом тазу. Статистически достоверно чаще у пациенток с железисто-кистозным ЭЯ диагностировали выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника (33,3%) и распространенный спаечный процесс органов малого таза (18,5%), а у больных с кистозным ЭЯ – незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника (53,6%) (2=10,92; p<0,01). При ревизии брюшной полости у 2 женщин (7,4%) с железисто-кистозным ЭЯ на париетальной брюшине малого таза были обнаружены очаги Эз. У пациенток с кистозным вариантом ЭГ были выявлены на серозном покрове матки в 4 наблюдениях (3,6%): на маточных трубах, париетальной брюшине малого таза, мочевом пузыре, на широкой связке матки (по одному наблюдению – 0,9%). Микроперфорации кист с частичным излитием содержимого в брюшную полость чаще обнаруживали у больных с железисто-кистозным ЭЯ (29,6%), чем у больных с кистозным вариантом (19,6%), но без статистически достоверных отличий (2=0,67; p>0,1). Основным формообразовательным процессом при различных вариантах ЭЯ была кистозная трансформация. При железисто-кистозном ЭЯ статистически достоверно чаще имела место микрокистозная трансформация желез (52,0%), а при кистозном варианте – макрокистозная (83,0%) (2=41,9; p<0,001). Кистозный и железисто-кистозный варианты ЭЯ имели существенные отличия по морфофункциональной характеристике процесса. При железисто-кистозном ЭЯ кистозно-трансформированные железы были выстланы пролиферирующим эпителием (66,7%). Для кистозного варианта было характерным отсутствие эпителиальной выстилки в кистозно-трансформированных железах (60,9%). Признаки функциональной активности эпителиальной выстилки в виде пролиферации или секреции кистозно-трансформированных желез достоверно чаще были сохранены при железисто-кистозном ЭЯ (77,8%) и только в 6,7% – кистозного варианта (2=75,1; p<0,001); скопление секрета в просветах кистозно-трансформированных желез было обнаружено в 81,5% наблюдений железисто-кистозного ЭЯ и только в 20,5% кистозного (2=36,9; p<0,001). При кистозном варианте статистически достоверно чаще имели место «старые» кровоизлияния (61,3%), а при железисто-кистозном ЭЯ – сочетание «старых» и «свежих» кровоизлияний (81,5%) (2=29,43; p<0,001). Цитогенная строма была сохранена в 100% наблюдений железисто-кистозного варианта ЭЯ и лишь в 67,9% случаев кистозного (2=9,65; p>0,001). При сравнительном анализе частоты морфофункциональных форм оказалось, что статистически достоверно чаще при железисто-кистозном ЭЯ встречалась прогрессирующая форма (74,1%), а при кистозном – регрессирующая (60,7%) (р<0,001). Выявленные статистически достоверные различия клинико-морфологических вариантов ЭЯ свидетельствуют о более активном, агрессивном течении железисто-кистозного ЭЯ. Это находит клинико-морфологическое подтверждение в более частом развитии выраженного спаечного процесса в малом тазу, распространении ЭГ за пределы яичников, высокой частоте прогрессирующей морфофункциональной формы, наличии ЭГ в ткани яичника за пределами макроскопически видимой кисты. Морфофункциональные особенности железисто-кистозного варианта ЭЯ создают объективную основу для необходимости выделения при морфологическом исследовании операционного материала различных вариантов ЭЯ, что создает предпосылки для выбора рациональной тактики ведения пациенток в послеоперационном периоде и прогнозировании рецидивов при органосберегающих операциях. Клинико-морфологические особенности экстрагенитального эндометриоза Клиническая картина ЭГЭ варьировала от практически бессимптомного течения (Эз лимфатических узлов, паравезикальной, параметральной, илеоректальной клетчатки) до симуляции клиники хирургической патологии (кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, опухоль). Ретроспективный анализ анамнестических данных в сопоставлении с клинической картиной заболевания установил ряд дифференциально-диагностических признаков ЭГЭ: репродуктивный или пременопаузальный возраст больных, высокая частота оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе (91,1%), при Эз органов брюшной полости – сочетание с генитальным Эз, цикличность клинических проявлений заболевания, их связь у менструирующих женщин с циклом. Проявления циклических нарушений кровообращения в очагах ЭГЭ зависели от органной локализации процесса – кровотечения при поражении кишки, легких; кровоизлияния в узлы при Эз рубцов, передней брюшной стенки, пупка. ЭГЭ, независимо от органной локализации, характеризовался типовой гистологической картиной, свойственной ЭБ: сочетание желез, выстланных эпителием эндометриального типа с эндометриальной цитогенной стромой, вариабельной частотой кровоизлияний, отложением гемосидерина, тенденцией к кистозной и фибропластической трансформации. Как правило, эндометриоидные структуры были множественными, размеры их широко варьировали. Основным формообразовательным процессом при ЭГЭ, как и при Ам было узлообразование. Узлообразование при ЭГЭ осуществлялось за счет реактивной десмопластики с формированием ложной или истиной капсулы и перифокальной лейомиоматозной гиперплазии, которая была выявлена в 77,8% наблюдений. По соотношению в ЭГ признаков прогрессии и регрессии также имелся ряд сходств с Ам, что позволило выделить аналогичные морфофункциональные формы. Наиболее частой была смешанная (51,1%): частота смешанного Эз с преобладанием прогрессии составила 31,1%, регрессии – 20,0%. В 15 (33,3%) наблюдениях был обнаружен прогрессирующий Эз, в 4 (8,9%) – стабильный, в 3 (6,7%) – регрессирующий. Наиболее частыми признаками функциональной активности, как при Ам или ЭЯ, были пролиферация (37,8%) и кровоизлияния в железах, кистах, строме (37,8%). Частота «свежих» кровоизлияний составила 17,8%, сочетания «старых» и «свежих» – 20,0%. Регрессивные изменения характеризовались двумя вариантами: 1 – образованием кист без эпителиальной выстилки с массивными отложениями гемосидерина, склерозом и ангиоматозом цитогенной стромы, что определяло их сходство с «шоколадными» кистами яичников; 2 – формированием структур по типу цистаденопапилломы с грубыми соединительнотканными сосочками и атрофией эпителия. ЭГЭ у пациенток постменопаузального периода характеризовался сохранением признаков функциональной активности процесса (скопление секрета в просветах желез, пролиферативные и/или секреторные изменений эпителия, замещение цитогенной стромы лейомиоматозной тканью). Сравнительный клинико-морфологический анализ аденомиоза и эндометриоза яичников у пациенток с гормональной терапией в анамнезе и без нее Анализ результатов гормональной терапии при Ам проведен между двумя группами больных: первая – 117 пациенток с гормональным лечением на дооперационном этапе (14,5% получали дюфастон, 35,1% – норколут, 14,04% – 17-ОПК, 14,5% – КОК, 3,51% – агонисты ГнРГ); вторая – 283 больные без лечения в анамнезе. Возрастной состав групп был равнозначным, средний возраст составил 47,20±0,37 и 47,86±0,53 лет соответственно (t=-0,97; p>0,01). Показаниями для гормональной терапии у 86 (73,5%) больных были гиперпластические процессы эндометрия, у 15 (12,8%) – миома матки, у 16 (13,7%) – Ам. Подавляющее большинство пациенток обеих групп предъявляли активные жалобы, типичные для клиники Ам: нарушение менструального цикла и болевой синдром. Бессимптомно заболевание протекало только у 2 (1,7%) больных, получавших гормональную терапию, и у 22 (7,8%) не леченых женщин. Нарушение менструального цикла было основной жалобой больных с Ам, как после гормонального лечения (93,2%), так и без него (89,0%) (2=1,6; p>0,1). Большинство пациенток обеих групп имели однотипные жалобы: обильные менструации, менструации со сгутсками, увеличение количества дней менструальных кровотечений более семи, укорочение менструального цикла. Достоверно чаще пациентки с гормональной терапией в анамнезе указывали на нерегулярный менструальный цикл и на мажущие кровянистые выделения до и после менструаций, по сравнению с не лечеными больными, что, возможно, связано с отменой гормональных препаратов (табл. 1). Таблица 1 Проявления нарушения менструального цикла у больных аденомиозом с гормональной терапией в анамнезе и без нее
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Лекция тема: вегетативная нервная система. Лимбико- ретикулярный комплекс Учебная цель. На основании анатомо-физиологических данных рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза клиники, диагностики, лечения... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учебное пособие предназначено для 3 курса стоматологического факультета медицинских вузов. Рассмотрены основные вопросы этиологии,... |
| Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения» | | Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Содержание и задачи науки о гастроэнтерологических заболеваниях, ее связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных... |  | На форуме были рассмотрены следующие вопросы: Острая кишечная непроходимость.... России, ближнего зарубежья, стран СНГ. Кроме хирургов из Европейской территории России в работе конференции принимали участие делегаты... |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Государственная лицензия а №268524 на право ведения образовательной деятельности Федеральной службы по надзору в сфере образования... | | Мальформация арнольда киари и сирингомиелия (сборник методических рекомендаций) Цель настоящих рекомендаций обратить внимание практических врачей на основные данные клиники, диагностики и принципы хирургического... |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Фгу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России | | Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения" Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных... |
| Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... | | Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... |
| Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... | | Программа научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики,... И. о первого заместителя Главы Куртамышского района Л. Н. Добрыдин |
