Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
Скачать 0.52 Mb.
|
Опухолевая трансформация при эндометриоидной болезни Высокая частота функциональной активности, хроническое течение, способность к выживанию и прогрессированию в «неприспособленном» микроокружении, содружественные гиперпластические процессы в гормонально-зависимых органах-мишенях при ЭБ предполагают широкий спектр биологических потенций при этой патологии. На собственном материале удалось установить доброкачественную опухолевую трансформацию (20 из 618 наблюдений – 3,2%) ЭБ с формированием цистаденопапилломы, аденофибромы, аденомиофибромы, аденомиоангиофибромы и злокачественную (15 наблюдений – 2,4%) с развитием рака и стромальной саркомы. Как злокачественную, так и доброкачественную опухолевую трансформацию чаще диагностировали при Ам (90,0% и 73,3% соответственно), реже – при ЭЯ (доброкачественную в 1 наблюдении – 5,0%, злокачественную в 4-х – 26,7%). При ЭГЭ обнаружено только 1 наблюдение доброкачественной опухолевой трансформацию (5,0%). Доброкачественную опухолевую трансформацию диагностировали у пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального периодов (средний возраст 44,5±7,6 лет), злокачественную – у больных перименопаузального и постменопаузального периодов (средний возраст 59,3±10,4 лет). Свойственная ЭБ мультицентричность ЭГ с различной их морфофункциональной характеристикой, отражающей этапы типового морфогенеза, определила возможность установления критериев морфологической диагностики опухолевой трансформации. Клинико-морфологические формы доброкачественной опухолевой трансформации определялись, преимущественно, характерными для различных видов ЭБ формообразовательными процессами. При Ам (в 15 из 18 наблюдений – 83,3%) и ЭГЭ обнаруживали формирование доброкачественных опухолей сложного гистологического строения – аденофибром, аденомиофибром, аденомиоангиофибром, которые, по-видимому, являются результатом характерного для этих органных локализаций ЭБ, узлообразовательного процесса с содружественной перифокальной лейомиоматозной гиперплазией и пролиферацией. При ЭЯ в соответствии с преимущественной тенденцией к формообразовательному процессу в виде макрокистообразования, была диагностирована цистаденома как вариант доброкачественной опухолевой трансформации. Доказательством морфогенетической связи этих опухолей с Эз является постоянство морфологических переходов и четкая топографическая связь доброкачественных опухолевых структур с зонами и остатками очагов эндометриального строения, что характерно и для цистаденопапиллом, диагностированных в 3 из 18 наблюдений – 16,7%. Собственные 11 наблюдений малигнизированного Эз установлены при субтотальном исследовании операционного материала с выявлением типовых этапов морфогенеза и прогрессии раковой трансформации ЭГ: атипическая железистая гиперплазия, дисплазия эпителия, карцинома in situ, инвазивная аденокарцинома (при Ам – эндометриальная, при ЭЯ – эндометриальная или аденоакантома), внутриорганная лимфогенная эмболия, метастазирование. Критерием злокачественной опухолевой трансформации стромального компонента при Ам является обнаружение признаков атипии и анаплазии клеток цитогенной стромы с прогрессирующим деструктивным ростом в эпителиально-стромальных очагах Ам. Особый интерес представили наблюдения (15 из 18 – 83,3%) с длительной гормональной терапией в анамнезе (6 месяцев и более), которые иллюстрируют потенциальную возможность трансформации типового Ам в доброкачественную форму опухолевого роста. Описанные наблюдения доброкачественной и злокачественной опухолевой трансформации ЭБ расширяют представления о биологической сущности процесса, повышают значение своевременной клинической диагностики и анализа длительности существования Эз, особенно в гормонально-чувствительных органах-мишенях репродуктивной системы, наличия и длительности экзогенного гормонального воздействия. Наблюдения злокачественной опухолевой трансформации свидетельствуют о предраковом факультативном значении ЭБ, риск которого возрастает в старших возрастных группах. ВЫВОДЫ 1. Эндометриоидная болезнь (ЭБ) является групповым нозологическим понятием, включающим клинико-морфологические формы: Ам (68,5%), ЭЯ (23,8%), ЭГЭ (7,7%). Единство их клинических проявлений, патогенеза, морфогенеза не исключает диагностических и прогностических различий, связанных с органной локализацией, направлением морфогенеза, формообразовательными процессами, соотношением прогрессии и регрессии, возможности сочетанных форм патологии. 2. Ведущими клиническими симптомами ЭБ, независимо от органной локализации, являются нарушение менструального цикла (89,1% при Ам, 40,3% при ЭЯ) и болевой синдром циклического характера (для Ам – 78,3%, для ЭЯ – 74,1%) с постоянством иррадиации болей, сочетанием с вегетативными и психоэмоциональными расстройствами. При ЭГЭ характерен болевой синдром циклического характера и нарушение кровообращения в очагах. 3. Морфогенез, независимо от клинико-морфологической формы ЭБ, характеризуется хроническим, асинхронным, волнообразным течением процесса с сочетанием прогрессивных и регрессивных тенденций эволюции. Это связано с наличием в пределах одного наблюдения и очага морфологических проявлений пролиферации, секреции, кистозной трансформации желез, разных этапов фиброзирования стромы, с возможностью возобновления морфофункциональной активности в регрессивных очагах и определяет высокую частоту смешанной морфофункциональной формы при Ам (59,3%) и ЭГЭ (51,1%), строение стенки эндометриомы, сочетание «старых» и «свежих» кровоизлияний при ЭЯ (43,2%). 4. Основными формообразовательными процессами при ЭБ являются кистообразование, характерное для ЭЯ (80,6%), и узлообразование, характерное для Ам и ЭГЭ. Узлообразование при Ам связано с постоянством перифокальной лейомиоматозной гиперплазии (86,9%), при ЭГЭ происходит за счет активной фибропластики и лейомиоматозной пролиферации (79,5%). 5. Хроническое, волнообразное течение ЭБ документируется мозаичностью экспрессии рецепторов к стероидным гормонам (эстрогенам и прогестерону) в пределах одного наблюдения при смешанной морфофункциональной форме в очагах с морфологическими признаками прогрессии и регрессии. 6. Одним из патогенетических механизмов, поддерживающих существование и прогрессию эндометриоидных гетеротопий при ЭБ, является патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450, который определяет локальный синтез эстрогенов и способствует переходу на самостоятельный уровень регуляции. Максимальное значение экспрессии цитохрома ароматазы Р-450 характерно для очагов регрессирующего Ам с признаками функциональной активности в виде очаговой пролиферации эпителия на фоне атрофии в кистозно-трансформированных железах (в эпителии 64,0±6,89%, в клетках цитогенной стромы – 59,43±12,88%). Это подтверждает дисгормональную природу процесса и возможность возобновления функциональной активности в регрессирующих очагах. 7. Патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450 в базальном слое эндометрия при Ам (в эпителии желез – 52±5,8%, в клетках цитогенной стромы – 43,03±4,6%) и ЭЯ (в эпителии желез – 25,5±8,8%) подтверждает наличие патогенетической связи изменений происходящих в эндометрии и в ЭГ при ЭБ. 8. Повышение пролиферативной активности и снижение апоптоза является одним из патогенетических механизмов «выживания» ЭГ и поддержания популяции их клеток. Этот механизм в большей степени характерен для ЭЯ и ЭГЭ, чем для Ам. 9. Для клинического течения Ам у пациенток перименопаузального и постменопаузального периодов характерны периодические кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся болевым синдромом (в 75,0% и 14,3% случаев соответственно), сохранение признаков функциональной активности Ам: пролиферация эпителия, кровоизлияния в кистозно-трансформированные железы, перифокальная лейомиоматозная гиперплазия, экспрессия рецепторов к стероидным гормонам, патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450. 10. Эндометриоз яичников характеризуется двумя клинико-морфологическими вариантами: железисто-кистозным (19,4%) и кистозным (80,6%). Для их клинического течения типичны дисменорея (у 66,7% пациенток с железисто-кистозным и у 75,9% с кистозным ЭЯ), диспареуния (33,3% и 29,5%), нарушение менструального цикла по типу гиперполименорреи (51,9% и 37,5%). Более агрессивное течение и возможность рецидива железисто-кистозного варианта ЭЯ обусловлены более высокой частотой выраженного (33,3%) или распространенного (18,5%) спаечного процесса, наличием очагов эпителиально-стромального строения в интрамуральной части яичника за пределами макроскопически видимой кисты, сохранением признаков функциональной активности эпителиальной выстилки кист (77,8%). 11. Для больных Ам с гормональной терапией в анамнезе, независимо от использованных препаратов, характерны показатели, свидетельствующие о неэффективности лечения: сохранение основных клинических проявлений в виде нарушения менструального цикла (93,2%) и болевого синдрома (66,7%), высокая частота пролиферирующего Ам (32,5%), смешанного с преобладанием пролиферации (33,3%), мозаичность экспрессии рецепторов к стероидным гормонам (эстрогены, прогестерон) в пределах одного наблюдения, патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450. 12. У пациенток с ЭЯ, получавших гормональное лечение до операции, также обнаружены клинические и морфологические объективные показатели ее неэффективности: высокая частота дисменорреи (79,2%); нарушение менструального цикла по типу гиперменорреи (49,1%); признаки агрессивного течения ЭЯ с развитием спаечного процесса в малом тазу (выраженного – 52,8%, распространенного – 24,5%); микроперфорацией кист (24,5%); признаки морфофункциональной активности процесса (49,1%). 13. Эндометриоидная болезнь имеет факультативное предопухолевое значение, в связи с выявленной доброкачественной (3,2%) опухолевой трансформацией (цистаденопапиллома, аденофиброма, аденомиофиброма, аденомиоангиофиброма) и злокачественной опухолевой трансформацией (2,4%) с развитием рака и стромальной саркомы. Доказательством морфогенетической связи этих опухолей с Эз является постоянство морфологических переходов и четкая топографическая связь опухолевых структур с зонами и остатками очагов эндометриального строения. Риск опухолевой трансформации повышается у пациенток старшей возрастной группы, при длительной гормональной терапии в анамнезе и генитальной локализации процесса. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Клиническая диагностика различных форм ЭБ требует комплексной оценки основных ее проявлений: при Ам и ЭЯ нарушения менструального цикла и болевого синдрома, при ЭГЭ – болевого синдрома циклического характера и нарушения кровообращения в очагах. 2. Морфологическая диагностика ЭБ на операционном материале требует широкого гистологического исследования, необходимости установления морфофункциональной формы и признаков функциональной активности процесса, независимо от органной локализации. 3. При выборе рациональной тактики лечения пациенток с ЭБ необходимо учитывать: 1 – постоянство перехода ЭГ на саморегуляцию посредством патологического синтеза цитохрома ароматазы Р-450, что приводит к локальной гиперэстрогении и возможности возобновления функциональной активности в регрессирующих очагах; 2 – риск опухолевой трансформации у женщин старшей возрастной группы в гормонально-зависимых органах репродуктивной системы. 4. При диагностике эндометриоидной кисты яичников необходимо учитывать неэффективность гормональной терапии и нецелесообразность предоперационного лечения. 5. Выделение клинико-морфологических вариантов ЭЯ (железисто-кистозного и кистозного) определяет тактику ведения пациенток в послеоперационном периоде для профилактики рецидива. 6. Установленный клинико-морфологическим исследованием диагноз ЭГЭ является показанием для дополнительного обследования пациенток с целью исключения других локализаций ЭБ. 7. Морфологическая диагностика опухолевой трансформации ЭБ требует широкого исследования операционного материала с изучением множественных очагов для выявления этапов морфогенеза опухолевой трансформации Эз с учетом тенденций его прогрессии. СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ 1. Аничков, Н. М. Сочетание аденомиоза и лейомиомы матки / Н. М. Аничков, В. А. Печеникова // Архив патологии. – 2005. – №3. – С. 31-34. 2. Аничков, Н. М. Аденомиоз и лейомиома матки: клинико-морфологические аспекты сочетанной патологии / Н. М. Аничков, Д. Ф. Костючек, В. А. Печеникова // Медицинский академический журнал. – 2005. – Том 5, №4. – С. 36-42. 3. Дурасова, Е. Н. Изучение сократительной способности миометрия при аденомиозе / Е. Н.Дурасова, В. А. Печеникова // Вестник Росс. Гос. Мед. Университета. – 2008. – №3 (62), специальный выпуск. – С. 90. 4. Значение патологического синтеза ароматазы Р-450 в морфогенезе внутреннего генитального эндометриоза / В. А. Печеникова // Материалы II конгресса «РМФ-2007». – Москва, 2007. – С. 126-127. 5. Изучение патологической экспрессии ароматазы Р-450 при эндометриоидной болезни / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, И. М. Кветной // Мат. 2-го регионального форума «Мать и дитя» – Сочи, 2008. – С. 192-193. 6. Использование молекулярных методов исследования в изучении морфогенеза внутреннего генитального эндометриоза – аденомиоза / В. А. Печеникова, И. М. Кветной, Д. Ф. Костючек // Мат. IV съезда акуш.-гин. Рос. – Москва, 2008. – С. 447-448. 7. К вопросу о морфофункциональной активности аденомиоза / В. А. Печеникова /Современные проблемы патологии: сборник научных трудов // под ред. член-корр. РАМН, з.д.н. РФ проф. Н.М. Аничкова. – СПб, 2007. – С. 102-110. 8. Клинико-морфологические особенности аденомиоза / В. А. Печеникова, Е. Н. Дурасова // Человек и его здоровье 2005: мат. научно-практ. конф. – СПбГМА, 2005. – С. 212-231. 9. Клинико-морфологические особенности аденомиоза при гормональной терапии / В. А. Печеникова, Н. Н. Битюкова // Состояние окружающей среды и здоровье населения Сев.-Зап. региона: мат. научно-практ. конф. – СПбГМА, 2006. – С. 144-145. 10. Клинико-морфологический анализ аденомиоза при различных видах консервативной гормональной терапии / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек / Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин. Мат. научно-практ. конф., посв. 70-летию родильного дома №9 Санкт-Петербурга // под ред. С. Н. Гайдукова, Г. В. Долгова. – СПб, 2008. – С. 90-92. 11. Клинико-морфологический анализ 44 наблюдений экстрагенитального эндометриоза / В. А. Печеникова // Мат. Всеросс. конф. с междунар. участием 100-летие Росс. общества патологоанатомов. – СПб, 2009. – С. 258-260. 12. Пальцев, М. А. Иммуногистохимические методы в диагностике и оценке прогноза гиперпластических процессов органов репродуктивной системы / М. А. Пальцев, В. А. Печеникова, Э. К. Айламазян и соавт. / Введение в молекулярную диагностику в 2 томах, Т.1 // под ред. акад. РАН и РАМН Пальцева М. А. – М.: ОАО «Медицина», 2010. – С. 180-216. 13. Печеникова, В. А. Раковая трансформация аденомиоза / В. А. Печеникова // Архив патологии. – 2005. – №4. – С. 51-53. 14. Печеникова, В. А. К вопросу о дифференциальной диагностике аденомиоза и субмукозной лейомиомы матки / В. А. Печеникова, Е. Н. Дурасова // Вестник Росс. Военно-мед. академии. – 2007. – №1 (17), приложение (часть 1). – С. 187. 15. Печеникова, В. А. Молекулярные аспекты изучения пато- и морфогенеза генитального эндометриоза / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, И. М. Кветной // Молекулярная медицина. – 2008. – №1. – С. 3-7. 16. Печеникова, В. А. Нейроиммуноэндокринология яичников / В. А. Печеникова // Руководство по нейроиммуноэндокринологии 2-е изд. / под ред. Пальцева М. А., Кветного И. М. – М.: Медицина, 2008. – С. 399-416. 17. Печеникова, В. А. Продукция ароматазы Р-450 при внутреннем генитальном эндометриозе – аденомиозе / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, И. М. Кветной // Молекулярная медицина. – 2008. – №2. – С. 24-28. 18. Печеникова, В. А. Морфофункциональные особенности эндометриоидных гетеротопий при различных видах эндометриоидной болезни / В. А. Печеникова, Е. Н. Дурасова // Вест. Росс. Гос. Мед. Университета. – 2008. – №3 (62), спец. выпуск. – С. 115. 19. Печеникова, В. А. Молекулярные механизмы патогенетической общности аденомиоза и лейомиоматозной гиперплазии миометрия / В. А. Печеникова, И. М. Кветной, Д. Ф. Костючек // Молекулярная медицина. – 2009. – №1. – С. 22-26. 20. Печеникова, В. А. Клинические особенности экстрагенитального эндометриоза различной органной локализации / В. А. Печеникова // Ж. акуш. и женских бол. – 2009. – Т. LVIII, вып. 5. – С. М77-М78. 21. Печеникова, В. А. Сравнительный анализ гистологических особенностей аденомиоза у пациенток, получавших лечение различным количеством гормональных препаратов / В. А. Печеникова // Вестник Росс. военно-мед. академии. – 2009. – №1 (25), приложение (часть I). – С. 241-242. 22. Печеникова, В. А. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников / В. А. Печеникова, Е. Н. Дурасова // Вестник Росс. военно-мед. академии. – 2009. – №1 (25), приложение (часть I). – С. 241. 23. Печеникова, В. А. Клинико-морфологические параллели при различных вариантах эндометриоза яичников / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, Е. Н. Дурасова // Ж. акуш. и женских бол. – 2009. – Т. LVIII, вып. 5. – С. М74-М75. 24. Печеникова, В. А. Анализ патологической экспрессии ароматазы Р-450 в различных по органной локализации и морфофункциональной активности очагах эндометриоза / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, И. М. Кветной // Ж. акуш. и женских бол. – 2009. – Т. LVIII, вып. 5. – С. М76-М77. 25. Печеникова, В. А. Экстрагенитальный эндометриоз: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ 45 наблюдений различной органной локализации / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек // Ж. акуш. и женских бол. – 2010. – Т. LIX, вып. 2. – С. 69-77. 26. Печеникова, В. А. К вопросу о клинических особенностях экстрагенитального эндометриоза различной органной локализации / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек // Вест. Росс. военно-мед. академии. – 2010. – №3 (31). – С. 61-66. 27. Печеникова, В. А. Клинико-морфологические и морфофункциональные особенности эндометриоза яичников / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, Е. Н. Дурасова // Ж. акуш. и женских бол. – 2010. – Т. LIX, вып. 5. – С. 110-117. 28. Печеникова, В. А. Клинико-морфологический анализ эффективности консервативной гормональной терапии наружного и внутреннего генитального эндометриоза / В. А. Печеникова, Д. Ф. Костючек, Е. Н. Дурасова // Вест. Росс. военно-мед. академии. – 2010. – №4 (32). – С. 87-91. |
Похожие:
 | Лекция тема: вегетативная нервная система. Лимбико- ретикулярный комплекс Учебная цель. На основании анатомо-физиологических данных рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза клиники, диагностики, лечения... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учебное пособие предназначено для 3 курса стоматологического факультета медицинских вузов. Рассмотрены основные вопросы этиологии,... |
| Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения» | | Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Содержание и задачи науки о гастроэнтерологических заболеваниях, ее связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных... |  | На форуме были рассмотрены следующие вопросы: Острая кишечная непроходимость.... России, ближнего зарубежья, стран СНГ. Кроме хирургов из Европейской территории России в работе конференции принимали участие делегаты... |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Государственная лицензия а №268524 на право ведения образовательной деятельности Федеральной службы по надзору в сфере образования... | | Мальформация арнольда киари и сирингомиелия (сборник методических рекомендаций) Цель настоящих рекомендаций обратить внимание практических врачей на основные данные клиники, диагностики и принципы хирургического... |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Фгу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России | | Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения" Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных... |
| Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... | | Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... |
| Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... | | Программа научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики,... И. о первого заместителя Главы Куртамышского района Л. Н. Добрыдин |
