Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
Скачать 0.52 Mb.
|
| Примечание: χ2 =4,91; р0,10 Таким образом, при лечении различными гормональными препаратами, а также при длительном лечении несколькими препаратами разнонаправленного действия сохраняются не только типовые клинические проявления Ам, но объективные морфофункциональные показатели хронического, волнообразного течения процесса. Временный субъективный эффект от проводимой консервативной терапии отмечали 31 из 117 женщин (26,5%). При корреляционном анализе клинических проявлений заболевания и морфологических особенностей Ам с субъективной оценкой пациентами эффективности гормональной терапии выявлено, что эффект от проводимой терапии отмечали пациентки, у которых при гистологическом исследовании операционного материала был обнаружен очаговый Ам с поражением преимущественно поверхностных отделов миометрия и небольшими размерами ЭГ. Эффективность лечения, независимо от характера терапии, имела прямую корреляционную связь только с его длительностью (r=0,24; p<0,008). Длительность гормональной терапии имела прямую корреляционную связь с диффузным утолщением миометрия (r=0,26; p<0,005) и степенью выраженности перифокальной лейомиоматозной гипераплазии (r=0,28; p<0,002). Связи между длительностью гормональной терапии и морфофункциональными особенностями Ам, наличием признаков функциональной активности не было обнаружено. Эти данные свидетельствуют об отсутствии объективных гистологических признаков эффективности гормональной терапии Ам даже при длительном ее использовании. При ЭЯ гормональную терапию на дооперационном этапе получали 53 из 139 пациенток (38,1%), из них 20 (37,7%) принимали дюфастон, 15 (28,3%) – жанин, 8 (15,1%) – бусерелин, 5 (9,4%) – норколут, 3 (5,7%) – ярину, 2 (3,8%) –логест. Длительность консервативной гормональной терапии была от 3 месяцев до 2-х лет, в среднем – 9,8±2,73 месяцев. Средний возраст пациенток, получавших лечение, составил 38,86±9,19 лет и не имел статистически значимых отличий от значения среднего возраста не леченых женщин – 37,13±9,37 лет (t=-1,063, р>0,1). При анализе типовых для ЭЯ клинических проявлений у пациенток с гормональной терапией и без нее не установлено достоверных отличий. На периодические умеренные боли, заметный дискомфорт в течение большей части менструального цикла указывали 54,7% пациенток после консервативной терапии и 47,7% не леченых больных, периодические сильные боли в течение менструального цикла были у 22,6% и 17,4% соответственно, боли перед менструациями отмечали 5,7% и 3,5% (χ2=3,77; р>0,1). При этом большинство пациенток обеих групп (75,5% и 69,8%) отмечали усиление болей накануне и во время менструаций (χ2=0,59; р>0,1). На дисменорею указывали 79,2% больных с терапией в анамнезе и 70,9% женщин без лечения. У большинства пациенток обеих групп боли во время менструаций носили умеренный (45,3% и 40,7%) или сильный характер (28,3% и 29,1% соответственно) (χ2=3,35; р>0,1). На диспареунию указывали 29,3% пациенток с терапией и 31,4% – без нее, при этом у большинства из них боли были умеренными или слабыми. У пациенток с гормональной терапией боли чаще (56,6%), чем у женщин без лечения (40,7%), имели иррадиацию в разные области, но без статистически значимых отличий (2 =3,33; p>0,1). У 24,5% женщин с лечением и у 24,4% без него болевой синдром сопровождался вегетативными расстройствами: тошнотой, рвотой, потерей сознания. Связанные с менструальным циклом боли при дефекации, тенезмы отмечали 15,1% пациенток с гормональной терапией и 8,1% женщин без лечения, боли при мочеиспускании – 3,8% и 4,7% больных соответственно. Нарушение менструального цикла в анамнезе было чаще у пациенток с гормональной терапией (49,1%), чем у больных без лечения (34,9%) (2=2,74; p>0,1). При этом первые чаще указывали на обильные менструации, мажущие выделения до и после менструаций, нерегулярный характер менструального цикла и межменструальные кровотечения. У большинства больных с гормональной терапией обнаруживали поражение одного яичника (73,1%), чаще левого – 48,1%. У не леченых больных одностороннее поражение яичника было в 60,5% случаев, левого – в 38,4%. Увеличение размеров яичника в обеих группах больных было связано с наличием кист: кисту до 5 см в диаметре диагностировали у пациенток с гормональной терапией в 42,3% случаев, без терапии – в 34,9%; 5-10см у 26,9% и у 33,7% женщин; более 10 см – у 26,9% и у 29,1% соответственно. У большинства больных обеих групп обнаруживали выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника (табл. 3). Перфорации эндометриоидных кист с частичным излитием содержимого в брюшную полость были у 24,5% больных с гормональной терапией и у 19,8% пациенток без лечения (2 =0,21; p>0,1). Таблица 3 Выраженность спаечного процесса при эндометриозе яичников
При гистологическом исследовании операционного материала у пациенток обеих групп чаще диагностировали кистозный вариант ЭЯ – 79,2% и 81,4% соответственно. Преобладающей морфофункциональной формой ЭЯ у пациенток обеих групп был регрессирующий Эз (41,5% и 53,5%), несколько реже – стационарный (35,8% и 27,9%). Прогрессирующий ЭЯ чаще диагностировали у пациенток с гормональной терапией (22,6%), чем у не леченных больных (18,6%), но без статистически достоверных отличий (2 =5,03; p>0,1). Таким образом, после гормональной терапии ЭЯ сохранял признаки свойственного ему агрессивного течения с развитием спаечного процесса в малом тазу и микроперфорациями кист. У пациенток с гормональной терапией сохранялись морфологические признаки функциональной активности процесса, что свидетельствует о нецелесообразности гормональной терапии у больных на дооперационном этапе. Прогрессия эндометриоидного процесса при несвоевременном хирургическом лечении является риском не только вовлечения в патологический процесс других органов, но и поражения большего объема яичниковой ткани. Иммуногистохимические особенности различных клинико-морфологических форм эндометриоидной болезни Сравнительный анализ результатов иммуногистохимического (ИГХ) исследования выявил связь ИГХ показателей и клинико-морфологических особенностей изученных форм ЭБ, сходства и различия тенденций и преимущественных направлений морфогенеза и эволюции, морфофункционального состоянием очагов Эз. ЭГ характеризовались постоянством положительной экспрессии рецепторов к стероидным гормонам – эстрогенам и прогестерону, а также ее вариабельностью в пределах не только одного вида ЭБ, но даже одного наблюдения, что особенно демонстративно при наличии у одной пациентки ЭГ с различным морфофункциональным состоянием, на разных этапах морфогенеза. При этом ЭЯ и ЭГЭ отличались от Ам более высокими показателями экспрессии рецепторов к стероидным гормонам как в очагах с преобладанием пролиферативных изменений, так и с морфологическими признаками регрессии (табл. 4, 5). Таблица 4 Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам в очагах прогрессирующего эндометриоза
Таблица 5 Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам в очагах регрессирующего эндометриоза
Следует подчеркнуть, что экспрессия рецепторов к стероидным гормонам при Ам у пациенток постменопаузального периода была положительной, хотя значение ее было меньшим по сравнению с показателями у менструирующих больных. Значение рецепторов к прогестерону в эпителии желез в этой группе больных составило 45,23±15,25%, в клетках цитогенной стромы – 36,8±2,5%, к эстрогенам – 53,25±25,1% и 46,25±7,4% соответственно. Этот фактический материал подтверждает данные морфологического исследования о сохранении активности ЭГ в старших возрастных группах. При сравнительном анализе экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эндометрии и в ЭГ при Ам и ЭЯ было обнаружено, что значение ее в эпителиальном и стромальном компонентах ЭГ приближено к значению этих показателей в базальном слое эндометрия. Экспрессия рецепторов к прогестерону в базальном слое эндометрия при Ам составила: для эпителия желез – 90,9±5,8%, для клеток цитогенной стромы – 54,44±22,8%; при ЭЯ – 96,63±7,53% и 74,9±10,8% соответственно. Экспрессия рецепторов к эстрогенам в базальном слое эндометрия при Ам была: в эпителии – 71,8±29,9%, в клетках цитогенной стромы – 73,24±20,2%; при ЭЯ: 76,08±33,2% и 61,8±16,72% соответственно. У пациенток с Ам и ЭЯ с гормональной терапией в анамнезе экспрессия рецепторов к стероидным гормонам характеризовалась мозаичностью и различным значением в гетеротопиях аналогичного морфологического строения, что являлось отражением волнообразного течения процесса, неодномоментным возникновением очагов, очевидно, с различной их чувствительностью к экзогенному гормональному воздействию. В очагах Ам с явлениями пролиферации было обнаружено постоянство экспрессии рецепторов к прогестерону, как в эпителии желез, так и в клетках цитогенной стромы. В эпителии желез она варьировала от 92,5% до 57,8%, составляя в среднем 87,9±15,2%, в клетках цитогенной стромы ЭГ от 78,5% до 56,3%, в среднем – 67,2±8,3%. В регрессирующих очагах рецепторы к прогестерону были обнаружены в сохранившейся эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез с очаговой пролиферацией. Экспрессия рецепторов к эстрогенам в очагах Ам у пациенток с гормональной терапией в анамнезе характеризовалась присущей Ам мозаичностью. Однотипные по морфофункциональной характеристике очаги Ам имели различное значение экспрессии рецепторов к эстрогенам. ЭГ небольшой величины (одно поле зрения микроскопа) с пролиферативными изменениями эпителия желез и клеток цитогенной стромы, а также очаги с пролиферативными изменениями эпителия желез по типу гиперплазии с формированием ложных сосочков экспрессировали рецепторы к эстрогенам. В этих же наблюдениях очаги более крупного размера и аналогичного морфологического строения характеризовались отсутствием экспрессии к эстрогенам. В регрессирующих очагах рецепторы к эстрогенам были обнаружены в небольшом количестве в эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез. У пациенток с ЭЯ, получавших гормональную терапию, экспрессию рецепторов к стероидным гормонам определяли только в очагах эпителиально-стромального строения с микрокистозной трансформацией желез. Экспрессия рецепторов к эстрогенам в эпителии была 51,1±10,1%, в цитогенной строме – 44,1±10,1%, к прогестерону – 44,07±7,1% и 56,4±9,1% соответственно. Экспрессия онкобелка bcl-2 была обнаружена при различных видах ЭБ, что свидетельствует о снижении в них уровня апоптоза. Она была положительной в эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез с признаками пролиферации; особенно выраженной – в очагах ЭГЭ (в 15-30% эпителиальных клеток) и при ЭЯ (в 25-30% эпителиальных клеток); реже ее определяли при Ам (в 5-10% клеток эпителия). Экспрессия антигена Ki-67 (маркера пролиферативной активности) была более выражена при яичниковой и экстрагенитальной локализации процесса. При ЭГЭ ее обнаруживали как в эпителии желез (среднее 14,8±4,7%), так и в клетках цитогенной стромы (среднее 12,5±4,4%); она преобладала в эпителиальном и стромальном компонентах структур типа цистаденопапилломы. При ЭЯ экспрессия Ki-67 была положительной в эпителиальном и стромальном компонентах железисто-кистозных очагов и при микрокистозной трансформации желез – для эпителия значение ее составило 10,7±2,16%, для клеток цитогенной стромы – 10,5±2,6%. При Ам экспрессия Ki-67 обнаружена в 9,5±1,2% клеток эпителиальной выстилки кистозно-трансформированных желез с морфологическими признаками пролиферации, в 7±1,4% клеток цитогенной стромы с признаками пролиферации и в 6,5±1,3% эпителиальных клеток желез с признаками пролиферации. Возможно, что повышение пролиферативного потенциала и снижение уровня апоптоза при внематочной локализации ЭГ способствует их «выживанию» и прогрессии в «неприспособленном» микроокружении. Впервые в нашем исследовании проведено сравнительное изучение экспрессии цитохрома ароматазы Р-450 при различных видах ЭБ в очагах с различной морфофункциональной характеристикой. Значение экспрессии варьировало и зависело от органной локализации процесса и от морфофункционального состояния ЭГ. Максимальная экспрессия цитохрома ароматазы Р-450 выявлена в сохранившейся эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез в очагах Ам (табл. 6). Таблица 6 Экспрессия цитохрома ароматазы Р-450 при эндометриоидной болезни
Высокая экспрессия ароматазы Р-450 характерна для эпителия и стромы очагов Ам пациенток постменопаузального периода, значение ее составило 56,35±8,5% и 32,72±5,4% соответственно. Патологический синтез ароматазы Р-450 выявлен также в очагах перифокальной лейомиоматозной гиперплазии миометрия. Экспрессия ароматазы Р-450 этих зон варьировала от 40,3% до 74,3% (среднее 55,3±6,4%). В окружающем неизмененном миометрии ароматаза Р-450 отсутствовала. Особое значение имеет то, что в эндометрии больных Ам и ЭЯ экспрессия цитохрома ароматазы Р-450 независимо от фазы менструального цикла определялась только в базальном слое. При Ам ее значение в эпителии желез варьировало от 40,4% до 73,9% (среднее 56,5±5,8%), в клетках цитогенной стромы – от 24,1% до 58,21% (среднее 43,0±4,6%). При ЭЯ экспрессия цитохрома ароматазы Р-450 была положительной в эпителии желез базального слоя эндометрия, среднее значение составило 25,5±8,8%, в цитогенной строме она отсутствовала. Представляют интерес данные по изучению патологического синтеза цитохрома ароматазы Р-450 у пациенток с Ам и ЭЯ, получавших консервативную гормональную терапию до операции. Она была положительной в очагах Ам пролиферативного типа, в сохранившейся эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных желез (41,9±7,4%) и в окружающей их цитогенной строме (36,3±5,1%). При ЭЯ ее определяли только в эпителиальной выстилке желез с микрокистозной трансформацией (36,5±9,1%). Таким образом, патологический синтез цитохрома ароматазы Р-450 характерен для всех форм ЭБ. Как известно, он способствует локальному синтезу эстрогенов путем конверсии из андрогенов. Экспрессия ароматазы Р-450 свидетельствует о переходе ЭГ на совершенно другой уровень существования и саморегуляцию, что способствует автономному волнообразному, хроническому течению процесса. Особенность экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и цитохрома ароматазы Р-450 в очагах Ам, в лейомиоцитах перифокальной лейомиматозной гиперплазии миометрия, в базальном слое эндометрия характеризуют Ам как дисгормональную патологию с возможностью типичной и «атипичной» гормональной регуляции на разных этапах, при различных направлениях морфогенеза ЭГ и в камбиальных структурах матки при Ам. Возможность локального синтеза эстрогенов в очагах Ам и ЭЯ объясняет недостаточно высокую эффективность и возможность рецидивов при используемой в настоящее время гормональной терапии. Экспрессия ароматазы Р-450 в ЭГ пациенток постменопаузального периода объясняет торможение регрессии ЭГ и возобновление морфофункциональной активности процесса. Экспрессия ароматазы Р450 в сохранившейся эпителиальной выстилке кистозно-трансформированных гетеротопий характеризует Ам как волнообразно протекающее заболевание дисгормональной природы с возможностью возобновления функциональной активности в регрессирующих очагах при дополнительных путях гормональной стимуляции. Совокупность полученных данных при ИГХ исследовании: снижение экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в эпителии желез и клетках цитогенной стромы при кистозной трансформации желез, положительная экспрессия маркера пролиферации Ki-67 и онкобелка bcl-2, патологический синтез ароматазы Р-450 могут быть предпосылкой снижения дифференцировки клеток эпителиального и стромального компонентов ЭЯ и ЭГЭ. Установленная общность клинического течения заболевания, направлений морфогенеза, морфофункциональных особенностей, механизмов, определяющих условия существования и дальнейшей прогрессии, формообразовательные процессы, ответ на воздействие экзогенных гормонов позволяют считать Ам, ЭЯ и ЭГЭ клинико-морфологическими формами ЭБ, особенности течения которой во многом определяются органной локализацией. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Лекция тема: вегетативная нервная система. Лимбико- ретикулярный комплекс Учебная цель. На основании анатомо-физиологических данных рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза клиники, диагностики, лечения... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учебное пособие предназначено для 3 курса стоматологического факультета медицинских вузов. Рассмотрены основные вопросы этиологии,... |
| Кафедра инфекционных болезней «Гемоконтактные гепатиты. Избранные вопросы этиологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения» | | Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Содержание и задачи науки о гастроэнтерологических заболеваниях, ее связь с другими медицинскими дисциплинами. Вклад отечественных... |  | На форуме были рассмотрены следующие вопросы: Острая кишечная непроходимость.... России, ближнего зарубежья, стран СНГ. Кроме хирургов из Европейской территории России в работе конференции принимали участие делегаты... |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Государственная лицензия а №268524 на право ведения образовательной деятельности Федеральной службы по надзору в сфере образования... | | Мальформация арнольда киари и сирингомиелия (сборник методических рекомендаций) Цель настоящих рекомендаций обратить внимание практических врачей на основные данные клиники, диагностики и принципы хирургического... |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Фгу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России | | Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения" Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных... |
| Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... | | Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... |
| Рабочая программа по дисциплине с 13. Патологическая анатомия, клиническая патанатомия Цель дисциплины изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза для более углубленного изучения клиники и использования... | | Программа научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики,... И. о первого заместителя Главы Куртамышского района Л. Н. Добрыдин |
