Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования читинская государственная медицинская академия судебно-медицинская танатология (учебно-методическое пособие)
Скачать 4.12 Mb.
|
ПОВЕШЕНИЕ Повешением называется сдавление шеи петлей под воздействием тяжести всего тела или части его. В соответствии с этим различают полное и неполное повешение, последнее встречается значительно чаще. Неполное повешение может произойти в положении стоя, на коленях, сидя, лежа. Обычно повешение происходит в петле, однако известны случаи, когда сдавление шеи наблюдалось в развилке дерева, между досками забора. Роль сдавливающего предмета могут играть также спинка стула, перекладина стола или табуретки при соответствующем положении головы, веса которой достаточно для наступления смерти. Петли в зависимости от материала, из которого они сделаны, условно подразделяются на мягкие, полужесткие и жесткие. Мягкие петли изготавливаются из белья, шарфов, полотенец и т.п. В некоторых случаях роль такой петли может играть ворот одежды. Полужесткие, наиболее часто встречающиеся, петли делаются из веревок, шнуров, ремней, поясов. Для жестких петель используются электрический провод, проволока. По устройству петли могут быть скользящими и неподвижными; последние, в свою очередь, подразделяются на открытые и закрытые. Закрытые петли завязываются вблизи шеи, открытые представляют собой кольцо, в которое свободно проходит голова. Под тяжестью тела такая петля сдавливает переднюю и боковые поверхности шеи, при этом подбородок и углы нижней челюсти не дают голове выскользнуть из петли. Описаны случаи, когда петля охватывала заднюю поверхность шеи и лицо, причем на лице она проходила через рот, или даже впереди ушных раковин симметрично по височно-скуловым областям. В зависимости от числа оборотов вокруг шеи петли бывают одиночными, двойными, тройными или множественными. По способу завязывания узла иногда может быть установлена профессия убийцы или самоубийцы (моряк, рыбак, ткач и др.). Положение петли при повешении может быть различным. Как правило, оно имеет косовосходящее направление в сторону узла. Различают типичное положение петли, когда она располагается на переднебоковых поверхностях шеи, а узел – на задней стороне шеи или затылке; если узел оказывается справа или слева, и атипичное, при котором узел находится в подбородочной области или на уровне нижней части лица. Учитывая, что органы шеи при повешении сдавливаются петлей, которая не во всех случаях имеет узел, Е.С. Мишин (1974) предлагает различать следующие положения петли: переднее (петля сдавливает переднюю и в меньшей степени боковые поверхности шеи); заднее (сдавливаются задняя и частично боковые поверхности шеи); боковые (сдавливается в основном правая или левая боковая поверхность шеи); опоясывающее (петля полностью охватывает шею); редкие положения (между подбородком и ртом, через рот, ниже носа и др.). ГЕНЕЗ СМЕРТИ ПРИ ПОВЕШЕНИИ В зависимости от положения петли на шее наступает полное или частичное прекращение доступа воздуха в легкие, сдавление сосудов шеи, сдавление нервных стволов шеи (блуждающего и симпатического нервов), иногда сдавление области синокаротидного узла, располагающегося в месте разветвления общей сонной артерии. Частичная или полная обтурация носоглотки смещенным кзади и кверху корнем языка и связанное с этим затруднение или прекращение доступа воздуха в легкие являются важным, но не основным в генезе смерти. Экспериментально доказано, что при повешении трахеостомированных животных, у которых петля располагалась выше трахеостомы и, таким образом, доступ воздуха в легкие сохранялся, смерть наступала, однако не так быстро, как у контрольных животных. Сдавление сонных артерий, приводящее к острому кислородному голоданию мозга, является важным моментом в генезе смерти. Однако степень этого сдавления не всегда бывает достаточной для полного прекращения поступления крови к головному мозгу, особенно при заднем или боковом положении петли. В результате сдавления яремных вен, которое происходит даже при относительно слабом воздействии петли, нарушается отток крови из полости черепа, что приводит к быстрому повышению внутричерепного давления. Это давление особенно быстро нарастает в случаях, когда через не полностью пережатые сонные и позвоночные артерии кровь продолжает поступать в головной мозг, следствием чего является сдавление коры и жизненно важных центров головного мозга, сопровождающееся, как правило, очень быстрой (в течении первой минуты) потерей сознания и последующей остановкой дыхания. Таким образом, резкое повышение внутричерепного давления и связанное с ним острое нарушение функции коры и жизненно важных центров мозга являются одним из важных, ведущих механизмов в генезе смерти от повешения. Сдавление и растяжение блуждающих нервов, особенно верхнегортанных нервов, приобретает значение в генезе смерти, главным образом, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний или повышенной сердечной возбудимости. В таких случаях смерть может наступить очень быстро от первичной остановки сердца. Первичная остановка сердца наблюдается в тех случаях, когда сдавлению подвергается область синокаротидного узла. Некоторые авторы (Olbricht I., 1964) большое значение в генезе быстрой смерти от повешения придают растяжению общей сонной артерии, даже без травматизации синокаротидной зоны. В таких случаях могут быть обнаружены надрывы интимы вблизи бифуркации (признак Амюсса) и кровоизлияние в адвентицию каротидов (признак Мартина). Узкая жесткая петля, глубоко вдавливаясь в мягкие ткани шеи, может привести к сдавлению симпатического нерва, в результате чего на стороне максимального сдавления наблюдается сужение зрачка (паралитический миоз). Считается, что неравномерность зрачков свидетельствует о прижизненности повешения. Основным признаком сдавления шеи при повешении является странгуляционная борозда - поверхностное повреждение кожи шеи, представляющее собой негативный след петли. Она должна быть тщательно изучена и описана по определенному плану: расположение и направление борозды, количество отдельных вдавлений, наличие и выраженность промежуточных валиков, ширина и глубина каждого вдавления на протяжении борозды, цвет, плотность и особенности рельефа дна ее, наличие ссадин, кровоподтеков по краям борозды или вблизи ее. Чаще всего борозда при повешении располагается в верхней части шеи. Спереди обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща или несколько выше. В тех случаях, когда петля накладывается низко и затем в процессе повешения, затягиваясь, скользит кверху, могут образоваться две борозды, между которыми кожа осаднена со смещением кверху мелких обрывков рогового слоя эпидермиса. При этом нижняя борозда, как правило, выражена слабее верхней. При полном повешении и переднем положении петли борозда на боковых поверхностях шеи принимает косовосходящее направление спереди назад и, в зависимости от вида петли, или смыкается сзади под углом, или между концами ее остается участок неизмененной кожи. В зависимости от того, сколько оборотов имела петля, и как они располагались между собой, странгуляционная борозда может быть одиночной, двойной, тройной или множественной. Участки кожи, ущемляющиеся между витками петли, образуют промежуточные валики, на гребнях которых могут возникать отечные пузыри и кровоизлияния. Последние считаются одним из показателей прижизненного происхождения борозды. Ширина борозды, в основном, зависит от толщины петли. Петли, сделанные из тонкого жесткого материала, оставляют узкие борозды, мягкие петли дают широкие, иногда слабо или вовсе незаметные борозды, особенно если вскрытие производится вскоре после наступления смерти. Глубина борозды зависит в основном от толщины петли и силы, с которой она сдавливает шею. Чем уже и жестче петля, тем борозда глубже. Особенностью борозды при повешении является неравномерность глубины ее в различных частях. Обычно она бывает более глубокой и выраженной в тех местах, где петля оказывает наибольшее давление. Мягкие широкие петли могут оставлять слабозаметные бледно-синюшные участки кожи, что затрудняет распознавание таких борозд. Естественные бледные складки кожи на фоне трупных пятен или полосы от давления воротника могут быть похожими на странгуляционную борозду. Их нельзя путать с истинными следами сдавления шеи петлей. В некоторых случаях узкая странгуляционная борозда может оказаться скрытой в глубине естественных складок кожи. Дно борозды бывает мягким или плотным. При сильном сдавлении, как правило, борозда к концу суток становится плотной на ощупь, желтовато-серой, буроватой или даже темно-бурого цвета. Жесткая петля дает и более плотную борозду. На выраженность борозды влияет также время пребывания в петле. Рельеф дна борозды иногда бывает настолько характерным, что по нему можно судить об особенностях материала петли. Если петля сделана из веревки с четко выраженными витками, то борозда может представлять собой ряд параллельных косо расположенных вдавлений, разделенных малоизмененными участками кожи. Одним из основных вопросов при исследовании трупа, извлеченного из петли, является установление прижизненного или посмертного происхождения борозды. Наличие борозды само по себе еще не означает, что смерть наступила от повешения, ибо повешен может быть и труп, и на шее его может образоваться типичная странгуляционная борозда. К признакам прижизненности борозды можно отнести: 1. Кровоизлияния в поверхностные слои кожи по вершине промежуточного валика. Выявление этих кровоизлияний и их исследование лучше всего производить на изолированных лоскутах кожи шеи с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа (МБС-2) в отраженном и проходящем свете. 2. Кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах шеи. Наиболее часто кровоизлияния, а иногда и надрывы обнаруживаются в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, особенно в местах прикрепления их к грудине и ключицам. 3. Переломы хрящей гортани или рожков подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Такие переломы чаще обнаруживаются у лиц пожилого и старческого возраста вследствие понижения эластичности их хрящей. 4. Кровоизлияния в капсулу лимфоузлов и окружающую их жировую клетчатку выше уровня странгуляции при отсутствии этого признака - ниже странгуляции. 5. Надрывы интимы общей сонной артерии у места бифуркации с небольшими кровоизлияниями по краям надрывов. 6. Анизокория при сильном, преимущественно одностороннем сдавлении шеи петлей. 7. Кровоизлияния в толщу кончика языка при прикусе его во время судорог. 8. Кровоизлияния и надрывы мышц груди и плечевого пояса, образующиеся в результате судорожных сокращений в процессе повешения. 9. Кровоизлияния в переднебоковые отделы межпозвонковых дисков, обусловленные перерастяжением позвоночника во время судорог при полном повешении. При гистологическом исследовании прижизненной странгуляционной борозды обнаруживаются полнокровные капилляры и экстравазаты на границе кожи с подкожной клетчаткой по краям борозды, стаз, краевое стояние лейкоцитов и клеточная инфильтрация, отек кожи в области краевых и промежуточных валиков, артериальные тромбы, изменение тинкториальных свойств кожи в области борозды (базофилия, метахромазия), изменение мышечных волокон в местах давления петли (исчезновение поперечной исчерченности, зернистый распад, извилистость волокон). Более надежными показателями прижизненности странгуляционных борозд считаются реактивные изменения нервных элементов кожи и нервных стволов (Москаленко Л.М.,1965). В последнее время предложен ряд гистохимических методов исследования странгуляционных борозд, базирующихся на выявлении прижизненного изменения активности различных ферментов, изменении содержания общего и свободного гистамина. При наличии на трупе, извлеченном из петли, а также на одежде каких-либо следов или повреждений необходимо установить их характер и происхождение, оценив возможность возникновения каждого из них в результате борьбы. Ссадины, кровоподтеки, а иногда ушибленные раны могут возникнуть от ударов частями тела об окружающие твердые предметы во время судорог. УДАВЛЕНИЕ ПЕТЛЕЙ При удавление петля затягивается на шее руками, чаще посторонними, или иным способом, но не весом тела. Обычно петля плотно накладывается на шею и завязывается узлом. Иногда вместо узла применяется закрутка - палочка или другой удлиненный предмет, вставленный в петлю, с помощью которого ее затягивают. В некоторых случаях петлю набрасывают на шею сидящему или лежащему человеку и, не завязывая узла, тянут за концы петли кзади, сдавливая переднебоковую поверхность шеи. Петли, используемые для удавления, обычно делаются из мягкого или полужесткого материала. Роль петли могут играть некоторые предметы одежды (галстук, шарфы, кашне и платки), концы которых иногда попадают в движущиеся части машин. Механизм действия петли на шею при удавлении в основном такой же, как и при повешении, однако чаще наблюдается раздражение рефлексогенных зон верхнегортанного нерва и синокаротидного узла с первичной остановкой сердца. При медленном сдавлении шеи асфиктические признаки обычно резко выражены в виде синюшности и одутловатости лица, множественных кровоизлияний в кожу лица, слизистые оболочки глаз и рта. Судороги часто сопровождаются выделением кала и мочи. Странгуляционная борозда при удавлении петлей-удавкой, в отличие от повешения, чаще имеет горизонтальное направление, охватывает всю окружность шеи, т.е. носит замкнутый характер, выражена более или менее равномерно на всем своем протяжении. На передней поверхности шеи она, как правило, располагается ниже или на уровне щитовидного хряща. При подкладывании под петлю мягких предметов борозда может быть неравномерной или даже незамкнутой. При удавлении петлей в подкожной клетчатке и мышцах по ходу борозды чаще, чем при повешении, отмечаются кровоизлияния и переломы хрящей гортани. Однако нередко дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей по особенностям борозды достаточно сложна. Возможны случаи, когда жертву лишают жизни путем удавления петлей и затем в этой же петле подвешивают. При этом на шее могут образоваться две странгуляционные борозды, расходящиеся под углом. Одна из них циркулярная, имеет горизонтальное направление, вторая - косовосходящая, концы ее направлены в сторону узла. Между бороздами в результате смещения петли при подвешивании трупа может наблюдаться осаднение эпидермиса. Если между удавлением и подвешиванием жертвы проходит короткий промежуток времени, то обе борозды мало чем отличаются в отношении признаков прижизненности. УДАВЛЕНИЕ РУКАМИ При удавлении руками шея сдавливается одной или двумя руками. Наряду со сдавлением сосудов и нервных стволов шеи, происходит уменьшение просвета трахеи, иногда полное смыкание голосовой щели при надавливании на гортань с боков. Локальное воздействие пальцев рук может привести к быстрой рефлекторной остановке сердца и дыхания. От давления рук на шее возникают различные повреждения. Изолированные следы от ногтей и концов пальцев рук в виде ссадин дугообразной или полулунной формы и округлых кровоподтеков бывают тогда, когда жертва быстро теряет сознание и не может оказать сопротивление. Взаимное расположение таких следов зависит от положения руки (или рук) на шее в момент задушения. Чаще в процессе удавления жертва оказывает сопротивление, в связи с этим повреждения на коже шеи имеют вид ссадин неправильно продолговатой формы, располагающихся в разных направлениях (следы скольжения ногтей). Как правило, большая часть кровоизлияний обнаруживается не на коже, а в подкожной и межмышечной клетчатке, в окружности гортани, пищевода, щитовидной железы, в адвентиции сонных артерий, мышцах шеи. Часто встречаются переломы рожков подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Наряду с повреждениями в области шеи, при активном сопротивлении жертвы могут возникать повреждения на других частях тела. В тех случаях, когда сдавление шеи руками производится через мягкие предметы, иногда вообще каких-либо повреждений ни на коже, ни в мягких тканях шеи обнаружить не удается. Таким способом убивают чаще всего детей, женщин и стариков, не могущих оказать убийце достаточного сопротивления. «Самоудавление» с помощью рук практически невозможно, так как очень быстро развиваются адинамия и нарушение сознания, в результате чего сдавление шеи прекращается уже в самом начале попытки «самозадушения». СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ И ЖИВОТА Этот вид механической асфиксии является результатом сдавления груди, живота или груди и живота одновременно какими-либо тяжелыми тупыми предметами, например бортом опрокинувшейся автомашины, бетонной плитой, глыбой отвалившейся породы и т.п. Сдавление груди и живота приводит к ограничению или полному прекращению дыхательных движений и резкому нарушению кровообращения в легких и головном мозге. В зависимости от локализации и силы сдавления смерть может наступить в разные сроки. Выраженность признаков асфиктической смерти зависит от силы и длительности сдавления. Сильное сдавление обычно в течение короткого времени приводит к прекращению дыхания и кровообращения и смерти при минимальных признаках асфиксии. В таких случаях обычно одновременно наблюдаются закрытые повреждения груди, живота, иногда других частей тела. При неполном, но длительном сдавлении грудной клетки и живота, когда дыхание в значительной степени ограничено и расстройство кровообращения в системе верхней полой вены и малого круга кровообращения развивается постепенно, признаки асфиксии выражены особенно резко. Лицо становится одутловатым, синюшным, с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в кожу и конъюнктивы (так называемая экхимотическая маска). Глазные яблоки иногда выпячиваются из орбит, шейные вены переполнены кровью. Синюшность и мелкоточечные кровоизлияния распространяются на шею и верхнюю часть груди. На участках тела, подвергшихся сдавлению, можно обнаружить отпечатки рисунка ткани белья, а на открытых участках - рельеф поверхности сдавливающего предмета. На вскрытии отмечаются переполнение полостей сердца темной кровью, выраженный венозный застой во внутренний органах, крупноочаговые кровоизлияния в коже головы, мягких тканях шеи, множественные мелкие кровоизлияния под плеврой и эпикардом, а также в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Своеобразная картина наблюдается в легких, которые увеличены в объеме, отечны, умеренно воздушны и имеют ярко-красный цвет с поверхности и на разрезе. Такое состояние легких обозначают как "карминовый отек" и связывают с застоем в них значительного количества насыщенной кислородом крови. ЗАКРЫТИЕ РТА И НОСА Задушение путем закрытия рта и носа производится обычно с помощью какого-либо мягкого предмета: платка, простыни, подушки, реже - ладонью. Иногда одновременно сдавливаются шея или грудь. Задушение может произойти также в результате несчастного случая, когда лица, страдающие эпилепсией или находящиеся в состоянии сильного алкогольного опьянения, оказываются лежащими лицом вниз, уткнувшись в подушку или другие мягкие предметы. Поскольку при закрытии рта и носа развивается типичная картина так называемой неосложненной асфиксии, на вскрытии нередко обнаруживаются лишь выраженные признаки острой смерти, а специфические признаки при этом могут полностью отсутствовать. В таких случаях установление причины смерти оказывается весьма трудным делом. Большое диагностическое значение при этом виде смерти приобретают повреждения, возникающие в процессе задушения. Они чаще наносятся рукой, закрывающей рот и нос, или шероховатой поверхностью прокладки. На коже лица обычно отмечаются небольшие кровоподтеки и поверхностные ссадины, на слизистой оболочке губ могут образоваться ссадины, кровоподтеки, небольшие ранки от краев и неровностей зубов. Во рту, носовых ходах, в гортани или трахее иногда обнаруживаются мелкие инородные тела (пушинки, обрывки нитей, комочки ваты), аспирированные пострадавшими в процессе задушения с применением различных мягких прокладок. В случаях так называемого "присыпания", когда мать засыпает во время кормления грудью и при этом молочной железой закрывает ребенку лицо, обычно, кроме признаков быстрого наступления смерти, никаких изменений не наблюдается. Иногда кормление грудью по времени совпадают со скоропостижной смертью ребенка от какого-либо заболевания (пневмонии, бронхиолита и др.). Тщательное гистологическое исследование позволит выяснить истинную причину смерти. ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ Смерть от закрытия просвета дыхательных путей может наступить в результате «застревания» в голосовой щели, в полости гортани, трахее, бронхах компактных инородных предметов. При этом, кроме препятствия дыханию, возникают резкие рефлекторные воздействия, приводящие к задержке дыхания. Чаще, чем у взрослых, смерть от задушения инородными телами встречается у детей, которые берут в рот различные мелкие предметы (монеты, пуговицы, винты, фишки от игр и т.п.) и во время крика, смеха или испуга вдыхают их. Смерть от закрытия просвета дыхательных путей инородными телами может быть не только несчастным случаем, но и убийством, главным образом детей, особенно новорожденных. С этой целью в рот ребенка вводят какие-либо мягкие предметы (платки, тряпки, комки ваты, бумаги и т.п.), тампонируя полость рта до задней стенки глотки. Таким способом могут быть убиты и взрослые, но только ослабленные больные или лица, находящиеся в состоянии сильного опьянения. При подозрении на смерть от закрытия дыхательных путей инородными телами необходимо до извлечения органов вскрыть просвет гортани и трахеи. Диагностика этого вида механической асфиксии при наличии в дыхательных путях инородных тел и выраженности признаков быстрой смерти обычно нетрудна. Смертельный исход может наступить также при явлениях первичной остановки сердечной деятельности в результате рефлекторного воздействия застрявших инородных тел со слизистых оболочек верхних дыхательных путей. В этих случаях асфиктические признаки могут отсутствовать. АСПИРАЦИЯ СЫПУЧИХ ВЕЩЕСТВ, ЖИДКОСТЕЙ, ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО Закрытие просвета дыхательных путей может произойти в результате аспирации сыпучих тел - песка, цемента, торфа, мелкого шлака, зерна, муки. Эти инородные тела обнаруживаются в полости носа, рта, гортани, в трахее и бронхах. Чем мельче частицы, тем глубже они проникают в бронхиальное дерево и могут достигать даже альвеол. Наряду с вдыханием сыпучие тела также заглатываются, поэтому они часто обнаруживаются в желудке и даже в кишечнике. Наряду с сыпучими телами аспирироваться могут и жидкие среды - кровь, желудочное содержимое. Аспирация крови может произойти при внезапно открывшемся сильном кровотечении в полость носоглотки, при операциях на ЛОР органах, на трахее, а также в бессознательном состоянии при переломах основания черепа или носовых костей, когда кашлевой рефлекс отсутствует и кровь беспрепятственно вдыхается в легкие. Аспирация желудочного содержимого чаще всего происходит в состоянии резко выраженного алкогольного опьянения, когда наступает рвота, а кашлевой рефлекс в значительной мере подавлен. Наиболее глубоко, вплоть до альвеол, аспирируются жидкие и полужидкие рвотные массы; плотные кусочки пищи застревают в бронхах соответствующего калибра. На вскрытии отмечают острое вздутие легких, бугристость их. При разрезе легочной ткани и сдавливании ее из бронхов выделяются элементы желудочного содержимого. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей обычно резко полнокровна, отечна, синюшно-красного цвета из-за раздражающего действия желудочного сока, находящегося в рвотных массах. Результаты вскрытия обязательно дополняются гистологическим исследованием кусочков легких из различных их отделов. Нахождение желудочного содержимого в трахее и даже крупных бронхах само по себе еще не дает достаточно оснований для диагноза задушения рвотными массами, так как при транспортировке трупа, неумелом оказании первой медицинской помощи желудочное содержимое может легко перемещаться из желудка в полость носоглотки и затем в трахею и бронхи. Поэтому окончательное решение вопроса о прижизненном или посмертном попадании желудочного содержимого в дыхательные пути должно производиться на основании результатов вскрытия, тщательного гистологического исследования легких и учета сведений об обстоятельствах наступления смерти. ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ Основным вопросом, подлежащим решению при СМЭ в случаях, подозрительных на механическую асфиксию, является установление смерти от конкретного ее вида. Этот вывод можно делать на основании обнаружения большинства, так называемых, общеасфиктических признаков, а также комплекса специфических признаков, характерных для конкретного вида асфиксии. В неясных случаях, при слабой выраженности специфических признаков необходимо исключить возможность наступления смерти от других причин. При этом следует учитывать также данные осмотра места происшествия и обстоятельства смерти. Для выявления комплекса признаков, характерных для отдельных видов механической асфиксии, а также их прижизненного происхождения, исследование трупа должно производиться в определенной последовательности. Так, при исследовании трупов с признаками странгуляционной асфиксии (повешение, сдавления шеи петлей, руками) после изучения и описания странгуляционной борозды и наружных повреждений на шее целесообразно производить тщательную препаровку мягких тканей и органов шеи в условиях предварительного обескровливания этой области. Для этого перед извлечением органокомплекса рекомендуется вскрыть полость черепа, а также выпустить кровь из крупных сосудов путем перерезки верхней полой вены и аорты вблизи сердца. Этим способом можно избежать пропитывания тканей шеи кровью. Для большого удобства исследования рекомендуется производить Т-образный секционный разрез, после чего кожа шеи с подкожной мышцей отсепаровывается вверх и мышцы шеи тщательно препарируются каждая в отдельности, особенно места их прикрепления к грудине и ключицам. После этого препарируется сосудисто-нервный пучок, освобождаются общие сонные артерии, которые вскрываются вдоль, включая их разветвления; при этом обращают внимание на состояние наружной и внутренней оболочки их, особенно вблизи бифуркации. Затем выделяются и тщательно осматриваются оба блуждающих нерва и шейные симпатические узлы. Для выявления повреждений и установления их прижизненности особенно тщательно следует препарировать подъязычную кость и хрящи гортани. Обязательному исследованию подлежат мышцы спины и плечевого пояса, а также межпозвонковые диски, в которых могут быть обнаружены кровоизлияния. Тщательному гистологическому исследованию подлежит странгуляционная борозда. Для этой цели необходимо взять несколько кусочков кожи по ходу борозды, вырезая их в виде трапеции для обозначения верхнего и нижнего края ее. При отсутствии петли, в которой (или с помощью которой) произошло сдавление шеи, до вскрытия трупа целесообразно с помощью липкой ленты взять отпечатки с поверхности странгуляционной борозды для последующего исследования на наличие текстильных волокон или иных микрочастиц, оставленных на коже. Диагностика смерти от сдавления груди и живота, обтурации дыхательных путей инородными телами, а также аспирации сыпучих веществ и крови в легкие обычно большой сложности не представляет. Особую осторожность следует проявлять при обнаружении желудочного содержимого в верхних дыхательных путях и бронхах. За прижизненность аспирации рвотных масс будут говорить наличие элементов желудочного содержимого в мелких бронхах и альвеолах легких, а также признаки раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. УТОПЛЕНИЕ Утоплением называется такой вид механической асфиксии, при котором в результате полного или частичного погружения тела в жидкую среду происходит закрытие дыхательных путей жидкостью. Кроме воды (пресной или соленой), средой утопления могут быть жидкая грязь, нефть, краска и другие жидкости. Различают истинное ("мокрое") и ложное ("сухое") утопление. Принято считать, что при погружении в воду сначала происходит рефлекторная остановка дыхания, затем наступает инспираторная одышка, вода проникает в дыхательные пути, но вначале неглубоко, так как из-за раздражения слизистой оболочки часть воды кашлевыми толчками выбрасывается обратно. Инспираторный характер одышки вскоре сменяется экспираторным, сознание утрачивается, зрачки расширяются, развиваются судороги, происходит рефлекторное заглатывание воды. Защитные рефлексы быстро утрачиваются, и вода беспрепятственно проникает в легкие. После непродолжительной остановки, дыхание возобновляется в виде терминального, во время которого вода все больше проникает в легкие. После прекращения дыхания, через некоторое время (5-7 минут), останавливается сердце. ДИАГНОСТИКА ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ Признаками истинного утопления являются: 1. Стойкая мелкопузырчатая белая или бледно-розовая пена у отверстий рта, носа и в просвете дыхательных путей, которая не лопается при надавливании пальцем, а смещается. Сохраняется 2-3 дня, а в трахее и бронхах до 5 дней. Признак описан С.В. Крушевским в 1870 году. 2. Острая эмфизема легких. Легкие резко увеличены в объеме, на заднебоковых поверхностях их параллельные вдавления от ребер, на ощупь как губка, пропитанная водой, вес увеличен вдвое. Альвеолы разорваны, ткань легкого отечна, неравномерного кровенаполнения. Явления эмфиземы могут отсутствовать при сращении легких с грудной клеткой и диафрагмой. Нужно иметь в виду, что эмфизема может быть последствием искусственного дыхания. 3. Кровоизлияния под висцеральной плеврой - пятна Рассказова-Лукомского, известные за рубежом как пятна Пальтауфа, который описал их позже Рассказова на 28 лет, они образуются от разрыва сосудов и сохраняются более недели. Они больше по размерам, чем пятна Тардье, более светлые расплывчатые с менее резкими границами. На гистологических препаратах видны эритроциты в различных стадиях распада. 4. Разведение крови водой было доказано Пальтауфом, она имеет цвет " красной вишни" масса увеличена на 1/3. 5. Наличие жидкости среды утопления в пазухе основной кости (признак Свешникова) встречается в 65% случаев. В полости может содержаться до 5 мл. жидкости. 6. Жидкость в барабанных полостях среднего уха. 7. Заглатывание жидкости в желудок имеет диагностическое значение в тех случаях, когда жидкость, в которой происходило утопление, специфична или содержит в себе какие-либо примеси, например, нефтепродукты. Наиболее убедительным факт утопления становится тогда, когда примеси водоема обнаруживаются не только в желудке, но и в тонком отделе кишечника. 8. Жидкость в плевральных и брюшной полостях (признак Моро, 1899 г.) , однако С.С Быстров доказал с помощью меченных радиоактивных атомов, что жидкость попадает и посмертно. Данный признак имеет относительное значение в пределах первых 48 часов. 9. Полнокровие печени с отеком ложа желчного пузыря (признак Русакова) не специфичен, так как встречается при смерти и от других причин. 10. Наличие диатомовых - одноклеточных водорослей во внутренних органах (кроме легких) и в костном мозге длинных трубчатых костей. При асфиктическом (сухом) типе утопления, когда развивается стойкий спазм голосовой щели, практически без аспирации воды в легкие, наблюдается: 1. Острая эмфизема легких со значительным увеличением их объема и повышенной воздушностью. 2. Небольшое количество белой мелкопузырчатой пены вокруг отверстий рта и носа. 3. Одутловатость лица. 4. Выраженная синюшность лица, шеи, верхней части груди. 5. Множественные мелкие темно-красные с четкими границами кровоизлияния под плевру, в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, почечных лоханок, мочевого пузыря. 6. Разлитые интенсивные темно-фиолетовые трупные пятна. 7. Темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудов. 8. Венозное полнокровие внутренних органов. Из всех рассмотренных признаков утопления, по сути дела нет ни одного, который являлся бы постоянным и достоверным. По данной причине диагностика утопления представляет значительные трудности, особенно после развития гниения. Признаки пребывания трупа в воде: 1. Мацерация кожи развивается постепенно, при 18-20 градусах в течении 3 часов появляется набухание, побеление и сморщивание кожи пальцев. Через 3-5 дней данный процесс охватывает ладонные поверхности кистей рук, а на 6-8 день и подошвенную поверхность стоп. Мацерированный эпидермис начинает терять связь с подлежащими слоями кожи и может сниматься вместе с ногтями в виде перчатки через 2-3 недели. На 30-40 день кожа постепенно начинает отслаиваться и на других участках тела. 2. Выпадение волос вместе с луковицей начинается с 10-20 дня, когда они легко выдергиваются, а в более поздние сроки выпадают сами. 3. Гниение, пока труп находится под водой, идет медленно, особенно в холодное время года. Как только труп всплывает на поверхность воды ( обычно на 2-3 день в теплое время года ), гниение развивается значительно быстрее. Повреждения и изменения на трупах, извлеченных из воды, могут быть прижизненными и посмертными. Прижизненные могут быть причинены до попадания тела в воду или возникнуть при случайном падении и прыжках в воду от ударов о дно или различные предметы. Купающиеся могут быть травмированы катерами, судами. Посмертные повреждения чаще всего связаны с перемещением трупа по водоему и ударами о неровности дна, о различные подводные сооружения. Такие повреждения могут быть нанесены винтами судов, моторных лодок, обитателями водоема, а также при поисках и извлечении трупа. Иногда повреждения причиняют после извлечения тела из воды в результате энергичного и неумелого оказания помощи в основном при производстве искусственного дыхания. При этом могут образовываться ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы печени и др. Смерть в воде. Не всякое извлеченное из воды тело следует рассматривать как труп утопленника. Смерть может наступить от холодового шока, охлаждения, острой коронарной недостаточности и т. п. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. В каком случае применим термин " смерть в воде": а) обессилевший пловец не справился с течением и утонул; б) человек в сильной степени алкогольного опьянения не смог выбраться на берег и утонул; в) во время купания у больного гипертонической болезнью возникло кровоизлияние в мозг, и он утонул. 2. Через какое время после погружения под воду обычно наступает смерть при утоплении: а) через 1-2 минуты; б) через 5-6 минут; в) через 10-15 минут. 3. На какой минуте тело при утоплении делается неподвижным: а) на 1-2-й минуте; б) на 3-4-й минуте; в) на 5-6-й минуте. 4. Через сколько времени при утоплении наступают общие судороги: а) через 1,5-2 минуты; б) через 3-4 минуты; в) через 5-6 минут. 5. В какой стадии утопления вода проникает в самые глубинные отделы бронхов и в ткань легкого: а) при глубоком вдохе после погружения под воду; б) в судорожном периоде; в) при терминальном дыхании. 6. Какой из наружных признаков на трупе, извлеченном из воды, свидетельствует о прижизненном попадании в воду: а) "гусиная кожа"; б) стойкая пена вокруг носа и рта; в) сморщивание и побеление кожи на ладонях и стопах. 7. Какие признаки позволяют судить о длительности пребывания трупа в воде: а) трупные пятна; б) мацерация кожных покровов; в) изменения внутренних органов. 8. На концах пальцев кистей рук трупа, извлеченного из воды, видна морщинистость и бледность кожи. Какова приблизительная давность пребывания трупа в воде: а) 0,5-1 час; б) 3-6 часов; в) 2-е суток. 9. Кожа ладоней, тыльных поверхностей кистей рук и стоп беловатая, набухшая, морщинистая. Какова приблизительная давность пребывания трупа в воде: а) 1-2 дня; б) 2 недели; в) 5-8 дней. 10. Какова причина всплытия трупов утопленников: а) перенос течением; б) трупные явления; в) мацерация. 11. Через сколько дней обычно всплывают трупы утопленников в теплое время года: а) через 2-3 дня; б) через 4-6 дней; в) через 8-10 дней. 12. Как называются полосчатые бледно-красные кровоизлияния под плеврой легких, встречающиеся при утоплении: а) пятна Тардье; б) пятна Минакова; в) пятна Рассказова-Лукомского. 13. При вскрытии трупа утопленника легкие темно-красного цвета, с поверхностей разреза стекает большое количество темно-красной жидкости, легкие тяжелее обычного, но всюду воздушны. Как называется такое состояние легких: а) гипергидрия; б) гипераэрия; в) легкое "мраморного вида". 14. О чем свидетельствует обнаружение большого количества воды в желудке трупа утопленника: а) о быстром утоплении; б) о затянувшемся утоплении, когда голова появляется над поверхностью воды; в) о посмертном проникновении воды в желудок. 15. Какое действие оказывает сильное алкогольное опьянение на длительность умирания при утоплении: а) не влияет; б) удлиняет процесс умирания; в) резко сокращает его. 16. Какой из приведенных признаков достоверно свидетельствует об утоплении: а) резкое полнокровие всех органов; б) обнаружение диатомовых панцирей в почках и селезенке; в) мацерация кожных покровов. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ. 1.в. 2.б. 3.б. 4.а. 5.в. 6.б. 7.б. 8.б. 9.в. 10. б. 11.а. 12.в. 13.а. 14.б. 15.в. 16.б. ЛИТЕРАТУРА Основная 1. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией В.М.Смольянинова. М., 1982. 2. Судебная медицина: учебник для студентов медицинских вузов / Под редакцией С.С.Самищенко. М., 1996. 3. Судебная медицина: учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов / Под редакцией Г.А.Пашиняна, Г.М.Харина. М., 2001 4. Хохлов В.В., Андрейкин А.Б. Учебник-практикум по судебной медицине. – Смоленск, 2003. – 316 с. 5. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. Изд-е 2-е перераб. и доп. – Смоленск, 2003. – 699 с. Дополнительная 1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976. 2. Концевич И.А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций. Киев, 1968. 3. Судебная медицина. Руководство для врачей. Изд. 2-ое под ред. проф. А.А. Матышева и А.Р. Деньковского. Л., 1985. |
Похожие:
 | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... | | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... |
| Высшего профессионального образования омская государственная медицинская академия Организаторы: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Рабочая программа по дисциплине «инфекционные болезни, фтизиатрия,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
 | Физиолого-гигиеническое обоснование организации учебно-воспитательного... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная... |
| Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
