Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования читинская государственная медицинская академия судебно-медицинская танатология (учебно-методическое пособие)
Скачать 4.12 Mb.
|
| ГЛАВА XIII СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ 1. Показать особенности осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения. 2. Обучить методике описания трупа и повреждений. 3. Усвоить особенности исследования трупа, вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе. 4. Ознакомиться с лабораторными методами исследования, применяемыми при производстве данных экспертиз. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного младенца производится в связи с возможным детоубийством. Под детоубийством понимается убийство матерью своего новорожденного ребенка во время родов или вскоре после них. Лишение жизни новорожденного другим лицом, даже отцом ребенка, квалифицируется как убийство, а не детоубийство. Эти различия в юридической оценке одинакового, по существу, преступного деяния основаны на том, что у матери ребенка во время родов или вскоре после них может наступить родовой или послеродовый психоз - "аффект растерянности Ашаффенбурга". В этом состоянии женщина-мать утрачивает способность критической оценки своих действий и может убить своего ребенка. В подобных случаях необходимо проведение судебно-психиатрической экспертизы. Поэтому термин "детоубийство" применим только к матери и новорожденному ребенку. Вместе с этим следует иметь в виду, что под видом такого " ненаказуемого" может скрываться и умышленное, заранее обдуманное детоубийство. Если ребенок убит матерью, но когда он уже перестал быть новорожденным, то это квалифицируется как убийство, а не детоубийство. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ 1. Акты судебно-медицинского исследования трупа. 2. Препараты, фотографии, слайды, таблицы. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ 1. Определение детоубийства: а) умышленное убийство матерью доношенного живого плода до родов, б) умышленное убийство матерью своего ребенка во время родов или же тотчас после родов, в) умышленное убийство матерью своего ребенка в период новорожденности, 2. Кто может быть детоубийцей? а) ближайшие родственники, б) отец, в) мать. 3. Какой из признаков новорожденности считается важнейшим: а) наличие на теле младенца сыровидной смазки, б) наличие родовой опухоли, в) наличие у младенца остатка свежей сочной пуповины без демаркационной границы. 4. Какой размер обычно имеет ядро окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости у доношенного плода: а) 1 см в диаметре, б) 0,5-0,6 см, в) 0,3-0,5 см. 5. Что в первую очередь опускают в воду при производстве легочной плавательной пробы: а) каждое легкое в отдельности, б) оба легких вместе, в) легкие вместе с сердцем и вилочковой железой. 6. Что надо понимать под зрелостью плода: а) доношенность младенца, б) совокупность признаков, обеспечивающих ребенку самостоятельную жизнь вне материнского организма, в) степень общего развития плода. 7. Чем руководствуются, главным образом, при решении вопроса о продолжительности жизни младенца после родов: а) распространением воздуха в ЖКТ, б) наличием демаркационной линии в области пупочного кольца, в) степенью расправления легочной ткани. 8. В желудке трупа новорожденного обнаружен воздух, в толстом кишечнике первородный кал. Как долго жил ребенок после родов: а) минуты, б) 1-2 часа, в) 10-12 часов. 9. Через какой промежуток времени жизни появляется демаркационная граница в области пупочного кольца: а) через 3-4 часа, б) к концу 1 суток, в) к концу 2 суток. 10. Через какой промежуток времени после рождения полностью формируется демаркационная граница у пупочного кольца: а) через 6-12 часов, б) к концу 1 суток, б) к концу 2 суток. 11. Через какой промежуток времени обычно полностью выделяется меконий из толстого кишечника: а) после 12 часов, б) к концу 1 суток, в) к концу 2 суток. 12. Через какой промежуток времени рассасывается обычно родовая опухоль: а) к концу 1 суток, б) к концу 2 суток, в) 3 суток. 13. В желудке младенца обнаружен воздух, ребенок жил: а) минуты, б) часы, в) одни сутки. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.б. 2.в. 3.в. 4.б. 5.в. 6.б. 7.а,б,в. 8.б. 9.б. 10. б. 11.в. 12.б. 13.а. СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 1). Организационные вопросы – 5 минут, 2). Контрольный опрос – 25 минут, 3). Самостоятельная работа под контролем преподавателя: описание музейных препаратов с составлением заключения – 45 минут, 4). Разбор заключений, определение механизма образования, давности нанесения повреждений и иных вопросов, возникающих при описании препаратов – 45 минут, 5). Обсуждение лабораторных методов исследования, применяемых при экспертизе новорожденных –40 минут, 6). Разбор случаев из практики – 30 минут, 7). Контроль конечного уровня знаний студентов – 30 минут, 8). Резюме и задание на дом – 5 минут. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ а). Изучение повреждений по таблицам, музейным препаратам, б). Описание музейных препаратов. в). Написание заключения по данным судебно-медицинского исследования трупа. НЕКОТОРЫЕ ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО МЛАДЕНЦА Для правильной юридической оценки деяния, при проведении судебно-медицинской экспертизы, нужно, прежде всего, решить вопрос, был ли ребенок новорожденным. Если его новорожденность экспертизой исключена, то квалификация деяния как детоубийства тоже исключается. Такая зависимость юридической оценки деяния от заключения судебно-медицинского эксперта накладывает на последнего особую ответственность перед Законом за содержание его выводов. Обычно это трупы, обнаруженные в так называемых "неподобающих" местах - мусорном ящике, выгребной яме, под снегом, у полотна железной дороги, в лесу, в водном бассейне и т.п. Матери их неизвестны, и в каждом случае не исключается детоубийство. Это обуславливает необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы. Такая экспертиза связана с разрешением ряда своеобразных вопросов, требующих применения специальных приемов и методов исследования, нередко она является крайне сложной. При направлении на экспертизу трупа новорожденного младенца, следственными работниками, на разрешение судебно-медицинскому эксперту обязательно ставятся следующие вопросы: 1. Являлся ли младенец новорожденным? 2. Доношенный он или недоношенный, какова продолжительность его внутриутробной жизни? 3. Являлся ли он зрелым? 4. Был ли ребенок жизнеспособным? 5. Родился ребенок живым или мертвым? 6. Если ребенок родился живым, сколько времени он жил после рождения? 7. Была ли ему оказана необходимая помощь, и имел ли он надлежащий уход? 8. Какова причина смерти ребенка? НОВОРОЖДЕННОСТЬ, ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ И ЕЕ ПРИЗНАКИ В судебно-медицинском понимании, период новорожденности ограничивается пределами первых суток жизни ребенка после его рождения. Это обусловлено юридическим понятием детоубийства и сроками его совершения - во время или вскоре после родов (в течение первых суток жизни ребенка), когда у матери может проявиться родовой или послеродовой психоз. Ограничение, судебными медиками, периода новорожденности пределами первых суток жизни ребенка является вполне оправданным, так как юридическая оценка деяния - убийства матерью своего ребенка в первые сутки его жизни (детоубийство) и в более поздние сроки (юридически убийство, а не детоубийство) различна. Рассматривают наружные и внутренние признаки новорожденности. Среди наружных признаков ведущее место обоснованно занимает наличие сочной влажной пуповины без признаков высыхания. Последние проявляются лишь к концу первых суток жизни ребенка. Но высыхание пуповины может происходить и прижизненно, и посмертно. Следовательно, сам факт наличия признаков высыхания пуповины не исключает новорожденности. Несомненным доказательством последней является также наличие пуповины, соединяющей переднюю брюшную стенку с последом или детским местом. При установлении новорожденности большое значение придается отсутствию демаркационного кольца у основания пуповины. Его наличие - показатель начавшегося воспаления по линии будущего отпадения пуповины. Первые признаки воспалительной реакции проявляются в виде покраснения и бывают заметны уже через 6-12 часов после рождения живого ребенка. Полное же демаркационное кольцо при обычных температурах и иных условиях формируется лишь к концу первых суток жизни, т.е. именно в тех пределах времени, когда может быть совершено детоубийство. В экспертной практике нередко выявляется покраснение, занимающее какой-то участок пупочного кольца мертворожденных детей. Это - проявление трупных изменений (гипостаза, высыхания), которое ошибочно может быть принято за демаркационное кольцо. Для дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование кожи из области покраснения вместе с прилегающими неизмененными участками. Отсутствие замкнутого демаркационного кольца у основания пуповины - несомненное доказательство новорожденности. Однако и его наличие иногда полностью не может исключить новорожденность. В случаях выраженного гниения трупа установить новорожденность по особенностям пуповины и отсутствию демаркационного кольца у ее основания не представляется возможным. Признаком новорожденности считается также наличие сыровидной смазки на теле - жирной на ощупь серовато-белой массы консистенции мази. В ее составе микроскопически выявляются пушковые волосы, капельки жира, ороговевшие клетки эпидермиса, ромбовидные кристаллы холестерина и игольчатые - жирных кислот. Для этого глыбки смазки растираются на предметном стекле с каплей воды или глицерина, окрашиваются анилиновой краской (например, фуксином) и рассматриваются составные части под микроскопом. Если тело ребенка не обмывалось, то сыровидная смазка на его поверхности может сохраняться до 3 суток и более после рождения. Если же тело ребенка обмыто, она обнаруживается в естественных складках кожи (паховых, ягодичных, на шее, а также в подмышечных впадинах). Поскольку сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3 суток и более, а этот срок выходит за пределы периода новорожденности в судебно-медицинском понимании, данный признак нельзя рассматривать, как абсолютное доказательство новорожденности. Ценность его может возрастать при гниении трупа, когда эксперт вынужден предварительно, ориентировочно вопрос о новорожденности решать положительно на основании наличия пуповины и сыровидной смазки. При этом нельзя гарантировать безошибочное установление новорожденности, т.к. и пуповина, и сыровидная смазка могут выявляться у детей, проживших более суток после рождения. Поэтому, эксперту необходимо использовать все имеющиеся в его распоряжении возможности для правильного установления продолжительности жизни ребенка после рождения. Одновременно решается вопрос и о его новорожденности. Одним из важных признаков новорожденности, считается наличие крови из родового канала матери на теле ребенка, однако при отсутствии у него повреждений, которые могли быть источником кровотечения. При их же наличии необходимо произвести исследование крови. Установление фетального гемоглобина в таких случаях свидетельствует о ее принадлежности новорожденному. При различиях по группе и резус-фактору они также дают возможность установить принадлежность крови матери или ребенку. Эти данные могут использоваться и для установления матери, если она известна. Однако, нужно иметь в виду очень редкую возможность случайного попадания крови на кожу ребенка от других лиц, помимо матери. Отсутствие крови на теле ребенка не исключает полностью его новорожденность, т.к. кровь могла быть смыта дождем, при таянии снега. При головном предлежании и нормальных родах на голове обнаруживается опухолевидное напряженное выбухание - родовая опухоль. В этом участке кожа, взятая между двумя пальцами, образует более толстую складку, чем в других местах волосистой части головы. На разрезе родовая опухоль имеет студенистый вид и желтоватую окраску. Она образуется в результате отека и плазматического пропитывания мягких тканей головы во время ее сжатия в родовом канале. При больших размерах родовой опухоли она содержит и примеси крови. Рассасывание родовой опухоли длится иногда 2-3 суток, поэтому признак не может быть достоверным свидетельством новорожденности. Доказать или исключить новорожденность, по степени обратного развития родовой опухоли, может помочь гистологическое исследование, о чем будет сказано ниже. Микроскопическое доказательство посмертного происхождения родовой опухоли свидетельствует о новорожденности, ибо мертворожденный ребенок - всегда новорожденный. При прижатии головки к костным образованиям родового канала возможно кровоизлияние под надкостницу - головная кровяная опухоль (кефалогематома). Ее рассасывание длится 8-10 дней после рождения, а иногда и более. Поэтому, наличие кефалогематомы не может доказать новорожденность, хотя и не исключает ее. Из внутренних признаков важное значение, в рассматриваемом вопросе, имеет состояние легких и желудочно-кишечного тракта. Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны. Но нельзя не учитывать, что после рождения живого ребенка мог наступить вторичный ателектаз (см. ниже), чаще наблюдаемый у недоношенных незрелых новорожденных. Если легкие не загнившие и вторичный ателектаз исключен, а при проведении плавательной пробы они тонут, то это свидетельствует о мертворожденности, а значит, и о новорожденности. Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта ребенка. При его рождении пищеварительный тракт находится в спавшемся состоянии. Сразу после рождения, в результате глотательных движений, воздух проникает в желудок, а затем и в тонкий кишечник. При этом, в пищеварительный тракт он поступает раньше, чем в легкие. Глубина проникновения воздуха позволяет делать суждения о длительности жизни ребенка после рождения, что, в свою очередь, дает возможность решить вопрос о новорожденности. Некоторыми авторами указывается, как на признак новорожденности, заполнение меконием (первородным калом) большей части толстого кишечника, другими - сам факт наличия его там, без учета количества и распространенности. Основная масса первородного кала обычно выделяется из кишечника во время родов, а полностью освобождение его от мекония завершается в первые 1-2 суток внеутробной жизни. Однако, наблюдаются случаи и внутриутробной эвакуации мекония из кишечника плода, и его задержка до 3-4 дней после рождения. Поэтому, обнаруживаемые при наружном исследовании помарки первородным калом кожных покровов ребенка, в окружности анального отверстия и прилежащих участков бедер, и наличие, как и протяженность заполнения меконием толстого кишечника, не могут иметь самостоятельного значения при установлении новорожденности. Известный судебно-медицинский интерес может представлять, иногда наблюдаемый у мальчиков и девочек на 3-4 день после их рождения, так называемый гормональный криз: проявления беспокойства, отказ от груди, нагрубание молочных желез, появление в них молозива, а также кровянистые выделения из влагалища у девочек. Если эксперт получил такие сведения из истории развития новорожденного или, некоторые из них, сам добыл в процессе экспертизы трупа (нагрубание молочных желез, выделения из влагалища), это указывает на то, что ребенок, труп которого подвергся экспертизе, прожил не менее 2 суток и в судебно-медицинском понимании не является новорожденным. ВНУТРИУТРОБНЫЙ ВОЗРАСТ И ДОНОШЕННОСТЬ НОВОРОЖДЕННОГО Под внутриутробным возрастом следует понимать продолжительность внутриутробного развития плода в неделях или лунных месяцах. Доношенность - понятие, касающееся определенной длительности течения беременности. Доношенным считается ребенок, внутриутробный возраст которого равен 10 лунным месяцам, т.е. примерно 280 дням. Если ребенок родился раньше этого срока, то он считается недоношенным. В судебной медицине важнейшим доказательством доношенности является длина тела не менее 48-53 см. Внутриутробный возраст младенца по длине тела определяется (по ГААЗЕ) следующим образом. Если длина тела плода менее 25 см., то из нее извлекается квадратный корень. Если же она более 25 см., то длина тела делится на 5. Полученные цифры определяют внутриутробный возраст плода или новорожденного младенца в лунных месяцах. Так, если длина плода равна 18 см., то его внутриутробный возраст - 18 = 4,2 лунных месяца. При длине тела 43 см. его внутриутробный возраст равен 43:5 = 8,6 лунных месяца. По Бальтазару и Дервьё внутриутробный возраст плода, если он превышает 3 месяца, определяется умножением длины тела в см. на коэффициент 5,6 и делением на 28. Поскольку вес подвержен значительным колебаниям, даже после наступления смерти, например, под влиянием процесса высыхания, его не используют для установления внутриутробного возраста плода. В среднем, вес доношенного новорожденного равен 3000-3200 г. При определении доношенности могут быть использованы также антропометрические показатели головки: ее окружность на уровне лобных и затылочных бугров 34 - 35 см., прямой размер (переносица - наружный затылочный бугор) - 10-11 см., большой косой (подбородок - наружный затылочный бугор) - 12-13,5 см, малый косой (центр большого родничка - подзатылочная ямка) - 9,5 см., большой поперечный ( между наиболее удаленными друг от друга местами венечного шва) - 8-8,5 см. Другими антропометрическими показателями доношенности новорожденного являются: окружность груди 32-34 см., ширина плечиков 12-13 см., расстояние от пупка до мечевидного отростка грудины 7,2-7,3 см., а до лонного сочленения 6,7-6,8 см. Наконец, расстояние между большими вертелами бедренных костей 9-10 см. При необходимости, срок утробной жизни, с известной долей точности, может быть установлен по длине окружности головки, выраженной в см. Чтобы получить число лунных месяцев внутриутробной жизни, необходимо длину окружности головки разделить на 3,4. Если обнаружен не весь труп, а только его часть, то и по некоторым ее размерам иногда можно определить длину плода (новорожденного), а по ней внутриутробный возраст и степень его доношенности. Внутриутробный возраст ребенка может быть установлен также по длине пуповины и по весу последа. При этом следует исходить из того, что при антенатальном возрасте, равном 7 лунным месяцам, длина пуповины составляет 42 см., а вес последа 375 г., при 8-месячном сроке утробной жизни длина пуповины 46 см., вес последа - 450 г., при 9-месячном соответственно 47 см. и 461 г., а при 10 лунных месяцах - 50 см. и 500 г. Но полностью полагаться на приведенные цифровые данные нельзя, ибо в ряде случаев они сами бывают подвержены значительным колебаниям (у доношенных новорожденных, обычно имеющих среднюю длину пуповины 50 см., она может встретиться длиной 20 см. и меньше, а также - 130 и даже 150 см). Целям установления внутриутробного возраста новорожденных девочек могут служить и некоторые сведения из акушерства. Так, известно, что начиная с 7 лунных месяцев внутриутробного развития, под влиянием эстрогенных гормонов матери и плаценты гениталии девочек начинают увеличиваться в размерах и развиваться быстрее других систем и органов. Особенно интенсивно растет шейка матки, которая становиться вдвое длиннее и массивнее тела. На основании этого, может быть сделан вывод о том, что внутриутробный возраст новорожденной был не менее 7 лунных месяцев. Особое значение этот признак может приобрести при обнаружении частей расчлененного трупа. |
Похожие:
 | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... | | Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «оренбургская государственная медицинская академия... |
| Высшего профессионального образования омская государственная медицинская академия Организаторы: Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ | | Рабочая программа по дисциплине «инфекционные болезни, фтизиатрия,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| И социальному развитию государственное образовательное учреждение... ... | | Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия... |
| Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... | | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
 | Физиолого-гигиеническое обоснование организации учебно-воспитательного... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная... | | Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная... |
| Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Лечение ревматоидного артрита» Гоу впо "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
