2.3.4 Медицинская помощь больным гастроэнтерологического профиля
В крае на 01.01.2013 года работает 69 гастроэнтерологов, что на 1 человека меньше, чем в 2011 году, из них аттестовано 44 человека. Большинство гастроэнтерологов оказывают стационарную помощь и только 40% работают в поликлинической сети.
Количество взрослых гастроэнтерологических коек в отчетном году составило 250, что на 8,4% меньше, чем в 2011 году. Функция гастроэнтерологических коек составила 350 дней (2011 год – 359), длительность пребывания больного на койке – 12,9 дня (2011 год – 13,2). В 2012 году больничная летальность выросла на 13,2% и составила 0,6%. Эту тенденцию можно объяснить постарением населения в целом и увеличением контингента больных с сочетанной патологией.
Следует обратить внимание на рост показателей общей заболеваемости (на 10,8%) и первичной заболеваемости (на 9,2%) взрослого населения в 2012 году в сравнении с 2011г. (общая заболеваемость составила 83,22 в 2011г. и 92,22 - в 2012г. на 1000 населения соответствующего возраста; первичная – 25,2 и 27,5 в 2011г. и 2012г., соответственно). В 2012 году отмечен рост общей заболеваемости гастритом и дуоденитом (на 2,7%), неинфекционным энтеритом и колитом (на 6%), циррозом печени (на 6,2%), болезнями поджелудочной железы (на 10%). В то же время отмечено снижение общей заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (на 7,1%), болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей (на 2,3%) при стабильной общей заболеваемости болезнями печени.
Повышение первичной заболеваемости произошло за счет воспалительных заболеваний кишечника (на 16,2%), болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей (на 3,7%), поджелудочной железы (на 38,7%). Между тем, отмечается улучшение выявляемости гастритов и дуоденитов (на 8,3%). Представленные тенденции соответствуют общероссийским.
Смертность от болезней органов пищеварения в 2012 году составила 58,8 на 100 тыс. населения, что на 3,9% лучше, по сравнению с 2011 годом. Основными причинами смертности населения среди гастроэнтерологических заболеваний, по прежнему, остаются фиброз и цирроз печени (18,6 на 100 тыс. населения), алкогольная болезнь печени (8,9 на 100 тыс. населения), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7,9 на 100 тыс. населения), острый панкреатит (4,9 на 100 тыс. населения). В 2012 году, по сравнению с 2011г., отмечено снижение смертности от алкогольной болезни печени (на 5,7%), желчнокаменной болезни (на 11,1%), острых панкреатитов (на 7,5%), фиброзов и циррозов печени (на 7,9%). Последнюю тенденцию можно объяснить развернутой в крае программой трансплантации печени и улучшением ведения пациентов, включенных в лист ожидания трансплантации печени. Отмеченный рост смертности от язв желудка и двенадцатиперстной кишки (на 16,2%) связан с постарением населения и увеличением числа больных с тяжелой сопутствующей патологией, вынужденных длительно принимать нестероидные противовоспалительные препараты и антиагреганты.
Снижение показателей смертности от осложненных гастроэнтерологических заболеваний может быть достигнуто только при условии более широкого внедрения малоинвазивных хирургических технологий. Индикативным показателем реализации национального проекта является повышение удельного веса малоинвазивных технологий оперативного лечения желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, острого аппендицита, паховых грыж, острого и осложненного хронического панкреатита до 43% в хирургических отделениях края. Широкое внедрение эндоскопических методов исследования позволит своевременно диагностировать предраковые воспалительные и ранние онкологические заболевания пищеварительной системы.
Другое направление работы гастроэнтерологической службы включает своевременное выявление гастроэнтерологических заболеваний у лиц трудоспособного возраста, что осуществляется, в том числе, в результате мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан. В 2012 году в результате дополнительной диспансеризации было выявлено и взято на диспансерный учет 35 369 гастроэнтерологических больных.
Важным направлением профилактической работы в крае является реализация мероприятий по формированию здорового образа жизни. Гастроэнтерологи края проводят школы больных язвенной болезнью и хроническим гепатитом, круглые столы и лекции для пациентов, выступают по телевидению и радио с беседами о здоровом образе жизни, питании, дозированных физических нагрузках.
Специалисты гастроэнтерологической службы выступают с докладами и делятся опытом внедрения новых технологий на крупнейших международных и отечественных конференциях, симпозиумах и конгрессах; на территории Краснодарского края ежегодно проходят Всероссийские съезды хирургов-гастроэнтерологов.
В условиях недоукомплектованности кадрами и оборудованием первичного звена здравоохранения и уменьшения удельного веса специализированных служб, основная нагрузка по оказанию помощи больным со сложной гастроэнтерологической патологией падает на Гастроэнтерологический центр, объединяющий в себе мощную диагностическую базу, хирургическую и терапевтическую службы.
В связи с изложенным, в 2007 году был создан Гастроэнтерологический центр как структурное подразделение МБУЗ Городская больница №2 «КМЛДО». В состав гастроэнтерологического центра входит гастроэнтерологическое отделение стационара, хирургические отделения, отделение малоинвазивной ультразвуковой хирургии и интервенционной радиологии, гастроэнтерологический СКАЛ, эндоскопическое отделение диагностического центра, кабинеты гастроэнтеролога консультативного отдела диагностического центра. В целом в гастроэнтерологическом центре насчитывается 230 коек для осуществления комплексного лечения сложных гастроэнтерологических больных, из них 160 хирургических и 70 гастроэнтерологических. При такой мощности Гастроэнтерологический центр МБУЗ ГБ №2 может покрыть потребность в оказании высокотехнологичной помощи пациентам с осложненными гастроэнтерологическими заболеваниями во всем Краснодарском крае и частично в Южном Федеральном округе.
В настоящее время Гастроэнтерологическим центром МБУЗ ГБ №2 "КМЛДО" получена лицензия на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по профилю абдоминальная хирургия и уже выполнено более 700 высокотехнологичных операций. Получены также лицензии на высокотехнологичную помощь по профилю гастроэнтерология, на трансплантацию печени, забор и транспортировку донорских органов. Сформирован лист ожидания на трансплантацию печени среди профильных пациентов.
Основной задачей центра является оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту больных всего края на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий с соблюдением преемственности. Последнее имеет особое значение в силу того, что конечный эффект от применения высоких медицинских технологий может быть достигнут только при условии соблюдения единой идеологии ведения пациентов в рамках объединенных специализированных структур амбулаторного, стационарного и реабилитационного гастроэнтерологического направления.
Наличие в структуре центра мощного амбулаторного и реабилитационного звена дает возможность эффективно регулировать потоки пациентов из города и края с патологией органов пищеварения, а также в максимально полном объеме оказывать догоспитальное обследование и лечение, реабилитацию и ведение пациентов в послеоперационном периоде. Основные направления деятельности гастроэнтерологического центра СКАЛ: проведение углублённого обследования пациента с гастроэнтерологической патологией любой степени сложности; подбор индивидуального лечения в соответствии с особенностями каждого больного; предоперационная подготовка и послеоперационное ведение; реабилитация и профилактика заболеваний органов пищеварения.
Важнейшим методическим направлением работы Центра является широкое внедрение современных эффективных технологий: неинвазивной, малоинвазивной и инвазивной диагностики, консервативного и хирургического лечения гастроэнтерологической патологии на основе высокоэффективных отраслевых стандартов диагностики и лечения, обучения им и повышения квалификации широкого круга специалистов в области терапевтической и хирургической гастроэнтерологии, принципов доказательной и индустриальной медицины.
2.3.5 Медицинская помощь больным пульмонологического профиля
Болезни органов дыхания в настоящее время приобретают все большее медико-социальное значение. Это обусловлено ухудшением экологической обстановки в целом, более арессивным воздействием аэрополлютантов на фоне глобальной урабнизации, что приводит широкому распространению бронхо-легочной патологии среди населения всех стран, ежегодному увеличению числа впервые выявленных больных и систематическим ростом числа лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания.
Совершенствованию пульмонологической помощи в нашей стране посвящены недавние изменения в приказе Минздравсоцразвития Российской Федерации: от 15 ноября 2012г. № 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля», направленные на активное выявление болезней органов дыхания, развитие системы интенсивной терапии в пульмонологии, а так же проведение систематической просветительской работы среди лиц уже страдающих этой патологией.
На этом фоне важным позитивным показателем можно считать некоторое снижение за последний год числа всего зарегистрированных больных БОД на фоне некоторого увеличения первичного выявления больных с заболеваниями бронхо-легочной системы, что соответствует существующей стратегии развития здравоохранения в крае, направленной на максимально раннее и повсеместное выявление данного рода заболеваний. (Рисунок 2.3.5.1).
Рисунок 2.3.5.1 Число зарегистрированных больных с болезнями органов дыхания
в Краснодарском крае за 2008 - 2012 гг.
Важно отметить, что подобная тенденция к росту общего числа впервые зарегистрированных пациентов болезнями органов дыхания связана как с увеличением числа острых респираторных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, так и с ростом числа больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Всего зарегистрировано больных ХОБЛ в Краснодарском крае:
- в 2008 году – 47122 человека;
- в 2009 году – 47029 человек;
- в 2010году – 49753 человека;
- в 2011 году – 49764 человека.
- в 2012 году – 56228 человека
Данная цифра складывается из суммации статистических данных по кодам МКБ - 10 пересмотра «бронхит хронический и неуточненный, эмфизема» (J40-43) и «хроническая обструктивная легочная, бронхоэктатическая болезни» (J44, J47), что обусловлено возможностью кодировки нозологической формы «ХОБЛ» участковыми терапевтами в обе эти подгруппы.
Вместе с тем, анализируемые цифры свидетельствуют о сохраняющейся гиподианостике ХОБЛ и постановке на диспансерный учет только пациентов с запущенной, манифестной стадией заболевания. Т.к., согласно данным мировой статистики, распространенность данной нозологии среди лиц старше 40 лет составляет около 8%. Подобный показатель для Краснодарского края составляет не более 2,8%. Все перечисленное определяет необходимость дальнейшего внедрения в клиническую практику скрининговых спирометрических исследований, особенно среди курящего населения после 40 лет.
В то же время наметилась тенденция к снижению числа выявленных больных, страдающих астмой за последние 5 лет (Таблица 2.3.5.1).
Таблица 2.3.5.1
Зарегистрировано больных (всего) астмой в Краснодарском крае 2008-2012гг. (человек)
2008
|
2009
|
2010
|
2011
|
2012
|
26436
|
23292
|
22845
|
22962
|
23272
|
Анализируемые цифры отражают стабильный характер заболеваемости астмой и значимо не отличаются от общероссийских данных при пересчете на 100 тысяч населения. Требует дальнейшей проработки вопрос о достижении возможности полного контроля над заболеванием с помощью современных фармакологических препаратов, т.к.неконтролируемый характер заболевания имеет место у практически 70% пациентов. Для решения этого вопроса полезным может быть повсеместное введение «школы пациентов», введение более жесткого контроля за кратностью спирометрического контроля у данной категории пациентов в сочетании с обеспечением их лекарственными препаратами в полном объеме.
Вместе с тем, впервые отмечается тенденция к снижению роста смертности от БОД по сравнению с предыдущими годами как в Краснодарском крае, так и в России в целом, что обусловлено, вероятно, более ранней диагностикой жизнеугрожающих состояний и одновременно с этим улучшением доступности и качества получаемой медицинской помощи (Рисунок 2.3.5.2).
Рисунок 2.3.5.2 Динамика смертности населения от болезней органов дыхания в Краснодарском крае и по Российской Федерации (на 100 тысяч населения)
за 2008 - 2012гг.
Организационная структура специализированной пульмонологической помощи в крае представлена амбулаторной и стационарной составляющими. В большинстве районов не предусмотрена штатная единица врача-пульмонолога, и первичную врачебную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях при заболеваниях данного профиля оказывают участковые терапевты, квалификация которых в отношении принципов диагностики и лечения заболеваний бронхо-легочного профиля требует дальнейшего повышения.
Стационарная помощь оказывается в 8 пульмонологических отделениях с общим числом коек по краю 313. За период с 2008г. по 2012г. произошла значительная реструктуризация коечного фонда в Краснодарском крае, эти процессы коснулись и профильных пульмонологических коек, количество которых сократилось с 345 в 2008 году до 313 в 2012 году, однако увеличилось с 305 в 2011 году до 313 в 2012.
При этом работу специализированных коек следует признать удовлетворительной. Средняя длительность пребывания пациентов на профильной койке за последние 5 лет уменьшилась с 12,7 дня в 2008г. до 12,1 дня в 2012г., что мало отличается от общероссийских показателей.
Работа профильной койки интенсифицировалась за последние 5 лет (Таблица 2.3.5.2), что обеспечивает более продуманное, целевое использование на местах имеющегося коечного фонда. При этом летальность увеличилась в 2012 году.
Таблица 2.3.5.2
Деятельность профильной пульмонологической койки
в Краснодарском крае 2008 - 2012гг.
Годы
|
Работа профильной
пульмонологической койки
|
Летальность (%)
|
2008
|
361
|
1,09
|
2009
|
357
|
1,1
|
2010
|
379
|
1,39
|
2011
|
374
|
1,25
|
2012
|
369
|
2,38
|
С учетом идущей модернизации здравоохранения Краснодарского края, акцент переносится на повышение внутриотраслевой эффективности и доступности специализированной медицинской помощи населению Краснодарского края.
На Кубани работает на полную мощность консультативно-диагностическая поликлиника Центра грудной хирургии. В Краснодарском крае сделан упор на централизацию пульмонологической службы, что позволяет перенести акценты от мелких диагностических и лечебных подразделений к многопрофильным лечебно-диагностическим объединениям и более эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику и высококлассных специалистов.
В поликлинике Центра грудной хирургии ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1» МЗКК действует единственная в России амбулаторная пульмонологическая комиссия, имеющая в своем составе врачей-пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, онкологов, нацеленная на быстрое и эффективное выявление всего спектра патологий органов дыхания и раннего рака легкого. 77% пациентов проходят обследование в первый день посещения (спирометрия, фибробронхоскопия, КТВР, УЗИ, консультации смежных специалистов, лабораторные исследования), получают квалифицированную консультативную помощь, часть пациентов по показаниям госпитализируется в пульмонологическое или торакальное отделения ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1». Запись на прием осуществляется с 2010 года врачами поликлиник Краснодарского края через интернет, что позволяет упорядочить потоки пациентов, уменьшить длительность ожидания приема врача в день приезда пациента в поликлинику Центра грудной хирургии. Получает свое развитие система телемедицинского консультирования, когда помимо телефонных консультаций врачи районных ЛПУ имеют возможность передать через скоростной интернет видеофайлы (в т.ч. КТ-сканы), что позволяет краевых специалистам более углубленно оказать консультативную помощь пациентам из отдаленных районов.
Следует особо подчеркнуть, что несмотря на удовлетворительную укомплектованность кадрами стационарного звена, имеет место определенный дефицит врачей-пульмонологов в районах, которые бы оказывали консультативную помощь пациентам на амбулаторном этапе лечения. Шесть врачей-пульмонологов, обеспечивают амбулаторное консультирование жителей Краснодарского края на базе поликлиники Центра грудной хирургии, непосредственно в районах края имеется 4 врача-пульмонолога занятые на амбулаторном приеме (каждый из физических лиц является внешним совместителем). Так в 2012 году укомплектованность физическими лицами врачей пульмонологов составила по краю 63,57%, что ниже показателя 2008 года на 2,5% (в 2008г. - 66,1%). Целесообразно развивать в дальнейшем кадровый потенциал пульмонологической службы за счет укрепления амбулаторного звена.
При сохранении выявляемости болезней органов дыхания на высоком уровне, для постепенной стабилизации в дальнейшем общей заболеваемости населения, существенную роль имеет уровень диспансерного наблюдения за лицами, страдающими этой патологией. Учитывая, что основная нагрузка по проведению долговременного диспансерного наблюдения за пациентами пульмонологического профиля ложится на плечи участкового терапевта, особенно остро встает проблема дефицита кадров в первичном поликлиническом звене.
Перспективами развития пульмонологической службы можно считать:
- освобождение госпитальной койки в пользу лечения в «стационаре на дому», что позволит более эффективно использовать имеющийся коечный фонд;
- совершенствование организации медицинской помощи с детальной маршрутизацией больных для того, чтобы пациент мог попасть максимально быстро в то учреждение, которое может оказать специализированную медицинскую помощь согласно стандартам;
- внедрение в работу поликлиник, дневных стационаров, служб неотложной помощи современных диагностических и лечебных технологий (спирографы, пикфлоуметры, небулайзеры, высокочастотная неинвазивная вентиляция), увеличение объема использования диагностической аппаратуры;
- внедрение в работу служб неотложной помощи и терапевтических отделений стационаров пульсоксиметров; оснащение терапевтических отделений районных ЛПУ консолями с кислородом.
- организация службы длительной кислородотерапии на дому для больных тяжелой дыхательной недостаточностью;
- продолжение работы по созданию краевого регистра больных астмой, ХОБЛ;
- создание целевой краевой программы для больных муковисцидозом;
- создание ПИТ-палат на базе пульмонологических отделений;
- укрепление кадрового потенциала амбулаторного звена пульмонологической службы
-создание на постоянной основе «школ для пациентов» страдающих никотиновой зависимостью, астмой, ХОБЛ на базе поликлиник и ЦРБ. |
