Таблица 10. Показатели выполнения теста на слухоречевую память (параметр общее количество заученных слов) на протяжении исследования в различных терапевтических группах
|
2 недели
|
8 недель
|
Ремиссия
|
Общее количество заученных слов за 5 предъявлений (ОКЗС) (норма:53,6±2,3)
|
Среднее
|
Стд. отклонение
|
Среднее
|
Стд. отклонение
|
Среднее
|
Стд. отклонение
|
ТБ
|
7,0a
|
1,9a
|
27,7a
|
4,7a
|
53,5a
|
5,4a
|
ТН
|
7,6a
|
1,8a
|
23,5b
|
3,7b
|
45,5b
|
4,6b
|
АБ
|
7,5a
|
1,7a
|
26,8a
|
4,3a
|
54,0a
|
5,4a
|
АН
|
7,0a
|
1,7a
|
24,0b
|
4,5b
|
46,0b
|
6,0b
|
Примечание: Значения в одном столбце и подтаблице, имеющие разные индексы, значимо отличаются при p< 0.05 для двухстороннего критерия равенства средних для столбцов
Подобные результаты согласуются с опубликованными в литературе тезисами о том, что слухоречевая память находится в зависимости от параметров активного внимания (Зейгарник Б.В., 1986). Выше были описаны результаты, показывающие, что показатели внимания в ремиссии также были лучше в подгруппах с благоприятным течением заболевания.
При оценке показателей у больных как до, так и после наступления ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на количество слов при отсроченном воспроизведении, количество правильно распознанных слов и количество ошибок включения при выполнении тестов на слухоречевую память.
В ряде работ показано, что слухоречевая память не имеет существенной динамики у больных шизофренией, несмотря на длительную терапию нейролептиками (Ильина О.Г., 2006). Данный тезис согласуется с полученными в работе результатами, в которых выраженную динамику имеет единственный параметр слухоречевой памяти (общее количество заученных слов), показатель которого достаточно сильно зависит от функции внимания.
Выводы
Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики при параноидной форме шизофрении определяются как типом течения приступа, так и вариантом психофармакотерапии. Снижение выраженности негативной симптоматики наиболее интенсивно происходит на 4-8 неделе лечения, но продолжается в течение длительного времени после достижения ремиссии. Наиболее быстрая редукция и меньшая выраженность негативных симптомов в ремиссии наблюдается в подгруппах с благоприятным типом течения.
Клинико-динамических характеристик нейрокогнитивных нарушений при параноидной форме шизофрении определяются не только вариантом получаемой психофармакотерапии, но и типом течения заболевания. Выраженные улучшения в процессе психофармакотерапии наблюдались во всех сферах нейрокогнитивных функций после купирования психотической симптоматики, но большая часть показателей продолжала улучшаться и в течение 6 месяцев после наступления ремиссии. Только некоторые из показателей зрительной и слухоречевой памяти приближались к своим значением в норме, остальные оставались значительно сниженными и после наступления ремиссий.
Исходя из клинических и статистических оценок в структуре приступа параноидной шизофрении были выделены подгруппы с благоприятным типом течения, к которому были отнесены приступы с малой систематизированностью бреда, аффективной зараженностью бредовых переживаний, отсутствием разрастания фабулы бреда, острым началом заболевания, обилием галлюцинаций, и неблагоприятным типом течения приступа. Благоприятный тип течения определял меньшую выраженность негативной симптоматики и показателей нарушения внимания, исполнительной функции, зрительной и слухоречевой памяти.
Через 8 недель после начала терапии выраженность негативных симптомов была меньше в подгруппе с благоприятным течением заболевания, получавших терапию атипичными нейролептиками по сравнению с тремя другими подгруппами (p<0.05), в которых выраженность негативной симптоматики была сопоставима, однако после выхода в ремиссию и снижения дозировок препаратов с терапевтических до поддерживающих, различия в активности действия различных групп антипсихотиков на негативную симптоматику сглаживалось и первостепенную роль играл тип течения заболевания. Для обеих подгрупп с благоприятным течением приступа выраженность негативной симптоматики через 6 месяцев после начала ремиссии была меньше, чем у пациентов с неблагоприятными типом течения вне зависимости от группы получаемого антипсихотика (p<0.05).
Меньший седативный эффект обеспечивал лучшее выполнение нейрокогнитивных тестов у больных на начальных этапах терапии, что особенно заметно для подгрупп с благоприятным течением приступа. Однако после наступления ремиссии и снижения дозировок как типичных, так и атипичных нейролептиков до поддерживающих отличия различия в фармакологических подгруппах сглаживались и основную роль играл тип течения приступа.
При оценке функций внимания к концу второго месяца терапии количество пропусков стимула у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения меньше по сравнению с подгруппами, принимавшими типичные нейролептики (р<0,05) вне зависимости от типа течения заболевания. Однако после выхода больных в ремиссию снижения дозировок нейролептиков с терапевтических доз до поддерживающих, количество пропусков стимула было статистически значимо выше в подгруппах с неблагоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии. Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на два других показателя (количество импульсивных ответов и коэффициент успешности) при выполнении тестов на внимание.
Через 8 недель терапии показатель вербальной продуктивности в буквенной части у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения был выше по сравнению с принимавшими типичные нейролептики вне зависимости от типа течения заболевания (р<0,05). После выхода больных в ремиссию и снижения дозы нейролептиков до поддерживающих показатели выполнения буквенной части теста на вербальную продуктивность в подгруппе с благоприятным течением, получавших атипичные нейролептики, были лучше, чем в подгруппе лечившихся типичными нейролептиками с неблагоприятным типом приступа (р<0,05) и сравним с показателями в двух других подгруппах (ТБ, АН). Сравнительный анализ показателей вербальной продуктивности в категориальной части показал, что данный параметр был статистически значимо лучше при терапии атипичными нейролептиками вне зависимости от типа течения заболевания (p<0.05) как до, так и после выхода в ремиссию.
Исполнительная функция через 8 недель терапии (по показателям количество использованных карточек и количество ошибок) была лучше в подгруппе с БТ, получавших атипичные нейролептики меньше, чем в трех других подгруппах. После выхода больных в ремиссию исполнительная функция (по показателю количество использованных карточек и количество ошибок) меньше нарушена в подгруппах с благоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии. (p<0,05). Два других параметра исполнительной функции (количество правильных ответов и количество сформированных категорий) не зависели от терапии и типа течения.
К концу второго месяца терапии при оценке зрительной памяти показатель аккуратность и точность копирования у пациентов, принимавших антипсихотики второго поколения, был выше по сравнению с принимавшими типичные нейролептики вне зависимости от типа течения заболевания (р<0,05). Однако после выхода больных в ремиссию было показано, что аккуратность и точность копирования ниже в подгруппах с неблагоприятным течением заболевания вне зависимости от терапии (р<0,05). Тип фармакотерапии и вариант течения приступа не оказывали влияния на аккуратность и точность непосредственного и отсроченного воспроизведения. Показатель организации рисунка до наступления ремиссии в подгруппе больных, получавших ТН с НТ, был выше, чем в получавших АН подгруппах с БТ, и сопоставим с двумя другими подгруппами. Однако при оценке данного показателя у больных в ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на организацию рисунка при выполнении тестов на зрительную память.
При оценке слухоречевой памяти количество заученных слов при оценке, как до так и после ремиссии было выше в подгруппах с благоприятным и не зависело от терапии. При оценке количества слов при отсроченном воспроизведении, количество правильно распознанных слов и количества ошибок как до так и после наступления ремиссии тип фармакотерапии и вариант течения приступа не влияли на результат.
Практические рекомендации
Необходим индивидуальный подход к терапии приступов параноидной шизофрении в зависимости от типа течения заболевания и прогнозируемой ремиссии: применение широкого диапазона доз и своевременное назначение корректоров минимизирует возникновение вторичной негативной и нейрокогнитивной симптоматики.
Для достижения ремиссии в более короткие сроки в случае хорошей переносимости предпочтительнее использование классических нейролептиков.
Основной мишенью терапии приступов параноидной шизофрении является продуктивная симптоматика, т.к. выраженность негативной и нейрокогнитивной симптоматики в первую очередь определяется вариантом течения заболевания.
Список опубликованных по теме диссертации работ:
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. Методологические подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии. \\ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. —№11.—c.101-107.
Цыганков Б. Д., Ханнанова А. Н. Влияние методологических подходов на оценку изменений нейрокогнитивной симптоматики у больных шизофренией при психофармакотерапии. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2010. —№5 (62) — с.77-84.
Цыганков Б.Д., Ханнанова А.Н. Методологические подходы к оценке когнитивной симптоматики в процессе психофармакотерапии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. —№10 — с.66–71.
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. Методологические подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии. \\Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава. С.60-75
Ханнанова А.Н. Методологические подходы к оценке негативной и нейрокогнитивной симптоматики в процессе психофармакотерапии// Материалы научно-практической конференции с международным участием: «Психиатрия: быть или не быть?»— с.352-356. Ростов-на-Дону, 15-17 июня 2011г.
Ханнанова А.Н. Особенности методологических подходов при оценке негативной и нейрокогнитивной симптоматики шизофрении в процессе психофармакотерапии // Материалы Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 110-летию военной психиатрии, Санкт-Петербург, 09–10 июня 2011, стр. 194.
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. Алгоритмы лечения больных шизофренией. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств», Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011, стр.153-154.
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н., Иванов А.А. Алгоритмы лечения психозов как основа для разработки стандартов психиатрической помощи в г.Москве// Тезисы докладов Х Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 15-16 декабря 2011, стр. 53.
Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. Нозологический алгоритм лечения больных шизофренией как основа создания стандартов терапии. // Материалы научно-практической конференции, 2011-2012 гг, часть 2, стр.5-7. Москва, 2012.
|
