Новые подходы к коррекции паралитического лагофтальма (экспериментально-клиническое исследование)
Скачать 310.69 Kb.
|
| На правах рукописи Агафонова Елена Игоревна НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.07 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012  Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте глазных болезней» Российской академии медицинских наук и Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Катаев Михаил Германович доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится «26» марта 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001. 040. 01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН Автореферат диссертации разослан «___ » __________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Иванов М.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Парез или паралич лицевого нерва часто сопровождается развитием лагофтальма, наиболее тяжелыми осложнениями которого являются язвы и перфорации роговицы. В отсутствии оптимального закрытия глазной щели продолжаются попытки медикантозной коррекции (Huber A., 1997; Ellis M., Daniell M., 2001; Серова Н.К., 2011). Из оперативных методик широкое распространение получила статическая коррекция паралитического лагофтальма: уменьшение глазной щели с помощью различных нитей, модификации блефаро- или тарзорафий, способы подвешивания верхнего и нижнего века, постановка силиконовой губки, хряща (Зайкова М.В., 1980; Мариничева И.Г., 1998; Волков В.В., 2003; Каспаров А.А., Каспарова Е.А., 2010; Катаев М.Г., 2010; Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф., 2011). Однако оптимальными данные методики быть не могут как в силу относительно большого объема оперативного вмешательства, так и существенного сужения глазной щели и не полной коррекции лагофтальма. Наилучшая методика коррекции лагофтальма позволяет не только эффективно предотвратить роговичные осложнения и сохранить зрение, но и обеспечивает максимально возможную косметичность, характеризуясь невысокой травматичностью и коротким реабилитационным периодом. Большинство авторов (Chepeha D., 2001; Harrisberg B., 2001; Snyder M., 2001; Berghaus A., 2003; Tower R., 2004; Lavy J., 2004; Micheli-Pellegrini V., 2004; Schrom T., 2005; Dalkiz M., 2007; Tuna S., 2008; Silver A., 2009; Baheerathan N., 2009) при паралитическом лагофтальме отдают предпочтение методам, направленным на утяжеление верхнего века с помощью различных материалов, в том числе перманентных имплантатов. Именно утяжеляющие имплантаты в наибольшей мере соответствуют указанным выше требованиям. Известны разные модели монолитных золотых имплантатов, имеющих различную форму, как без отверстий (Illig K., 1958), так и с одним и более отверстиями для шовной фиксации (Jobe R., Blackmore J., 1994; Kao C., 2004; Dalkiz M., 2007). Использование имплантатов не лишено осложнений, что делает актуальным дальнейшее совершенствование их формы. Кроме того, сравнительных исследований, оценивающих морфологические аспекты применения отдельных моделей, в доступной литературе обнаружить не удалось. Особую актуальность предпринятого исследования обуславливает тот факт, что в настоящее время на территории РФ нет официально разрешенных имплантатов для коррекции паралитического лагофтальма. В последнее время появились отдельные сообщения о потенциальной возможности введения гиалуроновой кислоты в верхнее веко с целью коррекции лагофтальма (Goldberg R., 2009). Однако в представленных публикациях анализируется позитивный опыт применения геля у 9 больных с паралитическим лагофтальмом, что свидетельствует о недостаточной изученности геля и обуславливает целесообразность изучения клинических эффектов применения этой методики на большем числе пациентов. В тоже время при временном характере патологии постановка перманентного имплантата не всегда оправдана. Таким образом, это наиболее перспективные методики утяжеления верхнего века, открывающие новые подходы к коррекции паралитического лагофтальма, весомым преимуществом которых в сравнении со статическими методами является их дозированность и минимальная травматичность. На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: экспериментально-клиническое исследование возможностей утяжеления верхнего века для коррекции паралитического лагофтальма. Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:
Научная новизна Разработан новый имплантат для коррекции паралитического лагофтальма. Впервые выполнено экспериментальное сравнительное исследование особенностей тканевых реакций, сопровождающих постановку в верхнее веко многочастного и одночастного имплантатов. Выявлены различия в строении капсул, окружающих одночастный и многочастный имплантаты, на светооптическом и электронномикроскопическом уровне в различные временные периоды после постановки, что позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Экспериментальные и клинические исследования имплантатов продемонстрировали простоту постановки и фиксации, хорошую стабильность в приданом положении, отсутствие таких осложнений как инфицирование, миграция и отторжение в сроки наблюдения до 18 мес. Показаны результаты применения геля гиалуроновой кислоты для утяжеления верхнего века у больных с паралитическим лагофтальмом, больных с тяжелой соматической патологией, а также при их отказе от операции постановки утяжеляющего имплантата. Практическая значимость Предложенная модель является первым в РФ имплантатом, официальная регистрация которого проводится в настоящее время. Разработанный имплантат позволяет корректировать положение верхнего века и уменьшить или устранить лагофтальм у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва. Разработана методика постановки и фиксации имплантата в верхнем веке. Подтверждена возможность использования геля гиалуроновой кислоты с целью временной коррекции величины лагофтальма. Внедрение результатов работы в практику Предложенный имплантат прошел клинические испытания в ФГБУ «НИИГБ» РАМН и ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. В Минздравсоцразвития производится рассмотрение заявки для его официальной регистрации. Результаты работы внедрены в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы Результаты работы доложены на Всемирных офтальмологических конгрессах (Берлин, Германия, 2010г и Абу-Даби, ОАЭ, 2012 г.), на XII и XIII научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2011-2012гг.), на IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2011» (Москва, 2011г.), на Европейском конгрессе глазных пластических и реконструктивных хирургов (Черноббио, Италия, 2011), а также на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 19 декабря 2011. Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретение. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследований, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 35 отечественных и 104 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 10 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В ФГБУ «НИИГБ» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был разработан «Имплантат для коррекции положения верхнего века» (патент на изобретение RU2395258 С1 от 27.07.2010) (рис.1).  Рис. 1. Разработанный многочастный имплантат. Имплантат разработан совместно с Новиковым И.А. и предназначен для коррекции положения верхнего века, ширины глазной щели, устранения или уменьшения лагофтальма. Имплантат изготовлен из золота чистотой 99,99% марки Зл 999,9м по ГОСТ Р 51572-2000 и представляет собой цепочку из 5 подвижно соединенных звеньев. Каждое звено имеет 2 канала для проведения шовной нити, выходную наружную канавку на передней поверхности звена и участок на боковой поверхности звена. Ориентированные навстречу друг другу торцы звеньев расположены с зазорами, что обеспечивает подвижность звеньев относительно друг друга. Боковые звенья расположены симметрично по обе стороны центрального звена, их торцевые поверхности выполнены с закруглениями. Возможны следующие модификации имплантата: он может состоять из 3 – 6 звеньев, масса от 0,6 до 2,4 г (с шагом 0,2 г), согласно ТУ 9398-024-17444965-2009. Он устойчив к циклам обработки, состоящим из дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации по МУ 287-113 и коррозионностоек в условиях эксплуатации и хранения. Были проведены токсикологическая, в том числе и с применением плазменного эмиссионного анализа металла и окружающей имплантат капсулы (заключение токсикологических испытаний Испытательного лабораторного центра ФГУ НИИ ФХМ Росздрава № 3165.009 от 10.06.2009 г.) и техническая экспертизы, которые показали возможность и безопасность применения имплантата в рамках клинических испытаний (протокол технических испытаний ФГУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора № 14/П-9-277-044 от 23.12.2009). Экспериментальные исследования Материалы и методы Отработку техники постановки грузика и оценку изменений, происходящих в тканях века и связанных с нахождением в них предложенного имплантата, проводили на экспериментальных животных. В экспериментальную часть работы вошло 11 кроликов породы шиншилла (22 века). В качестве грузиков были использованы два имплантата весом 1,4 г, изготовленные из золота чистотой 99,99%. Первый тип имплантата представляет собой монолитную пластинку с закругленными краями, 3 круглыми отверстиями диаметром 1,0 мм для шовной фиксации к окружающим тканям и радиусом кривизны 12,7 мм (MedDev Corporation, США). Второй имплантат состоит из 5 подвижно соединенных звеньев, каждое из которых имеет по 2 канала с переменным радиусом кривизны (ОАО «НПК «Суперметалл» им. Е.И. Рытвина», Россия). Животным операцию проводили в условиях комбинированной анестезии. Разрез кожи выполняли скальпелем, отступя 5 мм от ресничного края века, длиной 30 мм. Круговую мышцу глаза разделяли тупым путем, обнажали тарзальную пластинку, после чего формировали карман в тканях на 2 мм превышающий, достаточный для помещения в него имплантата. Монолитный имплантат устанавливали в верхнее веко правого глаза, а многочастный – в верхнее веко левого глаза. Фиксацию имплантата проводили проленом 7/0 к тарзальной пластинке и к сухожилию леватора верхнего века. При этом монолитный имплантат фиксировали в трех точках (предусмотренных конструкцией), а многочастный – пятью швами через верхние отверстия в звеньях. Имплантат укрывали пальпебральными волокнами круговой мышцы глаза, которую ушивали узловыми швами викрил 6/0. Кожу ушивали узловыми нерассасывающимися швами 7/0. У 1 кролика ложе для многочастного имплантата формировали идентичной длины с имплантатом с целью моделирования самого частого (по данным литературы) осложнения – прорезывания имплантата через кожу. Еще у 1 кролика фиксацию имплантата проводили рассасывающимися швами (викрил 6/0), при этом ложе формировании адекватного размера, что и длина имплантата. Животных из эксперимента выводили через 2 недели 1, 2, 3 и 6 месяцев после операции под эфирным наркозом. Проводили резекцию верхних век. Имплантат удаляли из капсулы, перемычки прорастающие отверстия имплантатов, рассекали ножом. Удаляли швы. Одну часть фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, проводили фоторегистрацию. Другую часть подвергали 2-х этапной сушке в режиме: 1 неделя при температуре +250С, затем 2 суток под форвакуумным колоколом и давлении 10-4 кПа. Исследование микроструктуры методами растровой электронной микроскопии (РЭМ) проводили с использованием микроскопа с термополевой эмиссией Supra 50VP (Carl Zeiss, Германия). В целях сохранения первоначального состояния поверхности образцов микрофотографии получали в режиме низкого вакуума. Изображения регистрировали с использованием VPSE детектора вторичных электронов при ускоряющем напряжении 20 кВ. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Зао «Биокад» Проект лхмосква-1 Многоцентровое клиническое исследование... Приложение. Пользование электронной формой регистрации хода исследования (crf, Case Report Form) 73 | | Отчет о научно-исследовательской работе по теме «Экспериментально-теоретическое... Фгбоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия им. В. Я. Горина» |
 | Ты рассказал, что немцы напали Проблема патриотического воспитания в современных условиях обретает новые характеристики и соответственно новые подходы к её решению... | | Тема доклада Лауэ, лауреата Нобелевской премии, хорошо иллюстрирует цели образования на современном этапе развития общества. Отличительной чертой... |
| А. Т. Твардовского «Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии»... Б-59 Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии: Сборник материалов «круглого стола» по проблемам чтения / Смоленская... | | Педагогические приемы это основа успешного обучения и способность... Педагогические приемы – это основа успешного обучения и способность учителя постоянно совершенствовать современный урок, находить... |
| Фуллерены: синтез, исследование, свойства фуллереновой сажи Фуллеренами в наиболее общем значении этого понятия можно назвать экспериментально полученные и гипотетические молекулы, состоящие... | | Реферат Современные конструкции деформационных швов транспортных сооружений Новые подходы к проектированию и эксплуатации деформационного шва |
| Учебное заведение, год окончания «Новые подходы к содержанию и методике преподавания каб яз и лит» 144ч. Ипк и про кбгу | | Исследование состава «Авимина-1» Целью исследования является : проведение сравнительной оценки эффективности использования бада «Авимин-1» в коррекции и лечении различных... |
| Педагогический совет тема: Организация сюжетно-ролевой игры: новые подходы Цель: совершенствование психолого-педагогической и методической компетентности молодых педагогов | | Новые подходы к исследованию хрусталика на основе комбинированного... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Познавательный аспект: уметь приобретать новые знания, используя различные подходы | | Исследование цветовой гаммы исследование естественного освещения... Исследование процентного соотношения кабинетов с люминесцентными и электрическими лампами |
| Новые подходы к решению экол проблем. Эвтрофирование Артпедагогика и арттерапия в специальном образовании: Учебник для вузов / Е. А. Медведева, И. Ю. Левченко, Л. Н. Комиссарова, Т.... | | Применение масс-спектрометрии для протеомных и клинических исследований:... Институт химической биологии и фундаментальной медицины со ран. Академгородок. Проспект Лаврентьева, 8 |
