Новые подходы к коррекции паралитического лагофтальма (экспериментально-клиническое исследование)
Скачать 310.69 Kb.
|
Результаты экспериментальной части исследования В первые сутки после операции у всех животных наблюдали отечность верхнего века, который полностью исчезал через неделю после операции. Признаков инфицирования раны и несостоятельности швов не отмечено. При оценке положения имплантата через 2 месяца у 1 кролика была отмечена миграция на 3 мм выше уровня его постановки, у остальных экспериментальных животных оно оставалось стабильным в течение всего срока наблюдения. У всех животных было незначительное изменение контура века в области постановки имплантата. Ни в одном случае при соблюдении техники операции за весь период наблюдения кроликов не было выявлено истончения кожи, тенденции к прорезыванию имплантата. В 1 случае ложе заведомо формировали идентичной длины, что и грузик. У этого кролика на 2 неделе было отмечено значимое контурирование многочастного имплантата, а на 2 месяце – истончение кожи над имплантатом, частичное обнажение которого произошло на 4 месяце после операции. По данным светооптической микроскопии поперечного сечения ложа как монолитного, так и многочастного имплантата уже к 14 суткам после имплантации была выявлена общая выстилающая капсула и рассеченные на этапе извлечения металлического имплантата мягкотканые перемычки. При исследовании века анализировали профильный контур ложа, выстланного неравномерной по толщине фиброзной капсулой. Плотность и толщина капсулы вокруг монолитного имплантата меняется по протяжению: максимальная – со стороны подкожной клетчатки, минимальная – со стороны дермы и промежуточные значения в области торцевых поверхностей. Более тонкая, практически бессосудистая капсула, состоящая из нескольких слоев фиброцеллюлярных пластин, располагалась вдоль наружной поверхности имплантата. Вдоль внутренней поверхности имплантата капсула более толстая в основном за счет сосудистого компонента. Сосуды в капсуле небольшого калибра полнокровные с признаками трансмуральной миграции единичных лейкоцитов, главным образом, эозинофилов и макрофагов, достигающих свободной поверхности капсулы, граничащей с имплантатом. При извлечении имплантата из тканей века, состоящего из нескольких звеньев, приходилось делать разрез не только в торцевой области, но и надсекать ткань, прорастающую сквозь технологические отверстия в местах соединения сегментов. В этом случае помимо общей выстилающей капсулы можно видеть рассеченные в момент извлечения имплантата перемычки ткани – продолжение капсулы, прорастающей сквозь отверстия. При большем увеличении перемычки представляли собой фиброваскулярную ткань, что указывало на продолжающийся процесс биоинтеграции имплантата к этому периоду. При исследовании тканей верхнего века кроликов через 1 месяц после постановки имплантатов показало, что капсула, выстилающая ложе монолитного имплантата, становится более плотной, практически бессосудистой, состоящей из ориентированных параллельно друг другу фибробластов. Причем наружная часть капсулы представляется более компактной. Глубокий листок капсулы более широкий, содержит малочисленные сосуды и эозинофильные лейкоциты. Капсула в торцевых отделах имплантата имела переходный характер от компактного к более рыхлому, многослойному, что было более выражено со стороны, обращенной к орбитальному краю века. На том же сроке наблюдения капсула вокруг имплантата, состоящего из нескольких звеньев, неравномерная по толщине становится более плотной. Фиброцеллюлярная по строению, местами дополненная сосудистым компонентом. В отличие от предыдущего срока становится менее клеточной, представленной в основном плотно упакованными волокнистыми структурами. По мере созревания капсула становится тоньше, плотнее, трансформируется из фиброваскулярной в фиброзную. Однако в области перемычки она сохраняет вид пролиферирующей многослойной пластинчатой ткани, содержащей большое количество активированных фибробластов и растущих капилляров. Интенсивность макрофагальной инфильтрации в области перегородок практически не изменилась по сравнению с предыдущим сроком. По нашему мнению все это могло быть следствием персистирующего механического раздражения окружающих тканей подвижными сочленениями во время мигательных движений. Поэтому в перемычке вокруг сосудов продолжает сохраняться воспалительный инфильтрат. На сроке 3 месяца капсула вокруг звеньев многочастного имплантата становится мономорфной фиброзной по структуре, без реактивных изменений в окружающих тканях. И лишь в перегородках между подвижными звеньями сохранялась воспалительная инфильтрация. На этом сроке капсула монолитного имплантата полностью сформирована, относительно одинаковой толщины по протяжению, фиброзная по структуре с небольшими включениями фиброцитов (с единичными фибробластами), без признаков воспаления. Плотность фиброцитов по окружности не однородная, их меньше в области боковых закруглений, что, возможно, связано с неодинаковой величиной давления со стороны имплантата. Однако в наружных слоях капсула в ряде случаев может содержать сосуды и единичные мононуклеарные клетки (макрофаги). Отдельные сосуды и единичные гранулоциты встречались в фрагментах капсулы, врастающей через технологические отверстия монолита, через которые проводят фиксирующие швы. Вероятно, что в этих местах фиброзная ткань продолжает испытывать в некоторой степени механическое раздражение при движениях век. Через 6 месяцев капсула вокруг монолитного имплантата полностью сформирована, воспалительная реакция отсутствует. В перегородке выявлены сосуды и незначительный периваскулярный инфильтрат. Капсула неравномерная по толщине, в области боковых и наружных отделов она менее клеточная, так как сила давления больше, условий для развития клеток меньше. Соединительная ткань перегородки более объемная и рыхлая из-за ширины отверстия для шовной фиксации, фиброваскулярная. Исследование капсулы, сформировавшейся вокруг имплантата, состоящего из нескольких звеньев, показало, что она по структуре фиброцеллюлярная, не васкуляризированная, преобладают фибробласты. В области перемычки капсула приобретает фиброваскулярный характер. Наличие сосудов обусловлено необходимостью подведения питательных веществ для поддержания метаболизма. Вокруг сосудов перегородки повышенная плотность мононуклеарных макрофагов в виде периваскулярных макрофагальных инфильтратов. Макрофаги находятся в депо, частично расположены на периферии или в пределах капсулы. Таким образом, в начале эксперимента мы наблюдали более выраженную макрофагальную реакцию, когда клетки образовывали почти непрерывный слой вдоль границы с металлом, тогда как снаружи капсулы воспалительные клетки отсутствовали. А в соединительнотканном фрагменте капсулы в пределах технологического отверстия вокруг более многочисленных сосудов была выраженная макрофагальная инфильтрация (типа гранулемы). Полученные результаты были подтверждены данными электронной микроскопии. При исследовании тканей век экспериментальных животных на сроке наблюдения 2 месяца было выявлено, что капсула вокруг монолитного имплантата сформирована и соединительная ткань прорастает сквозь 3 отверстия, предназначенные для шовной фиксации имплантата. При исследовании капсулы, многочастного имплантата, было установлено, что соединительная ткань также прорастает сквозь отверстия для шовной фиксации в каждом звене, также ткань прорастает в пространство между самими звеньями. Наличие большего количества соединительнотканных перемычек в капсуле многочастного имплантата, по нашему мнению, способствует лучшей фиксации имплантата и обеспечивает его стабильность в тканях, значительно снижая вероятность его миграции в отдаленный послеоперационный период. Клинические исследования Материалы и методы Клиническая часть работы проведена в рамках клинических испытаний имплантата на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН (решение этического комитета ФГБУ «НИИГБ» РАМН № 13 от 28.05.2009). В исследование было включено 7 пациентов (7 глаз), из них 2 мужчин и 5 женщин. Этиология паралича лицевого нерва была разнообразна: состояние после удаления различных новообразований — 3 пациента; исход невритов лицевого нерва — 1 пациент; травма лицевого нерва: ятрогенного характера — 1 пациент и в результате родовой травмы – 1 пациент; повреждение лицевого нерва в результате отогенного воспалительного процесса – 1 пациент. Средний возраст пациентов 65,4±5,2 лет (от 60 до 75 лет). Средняя давность паралича лицевого нерва составила 26,6 лет (от 2 до 60 лет). Средний период наблюдения после постановки имплантата составил 13,6±6,3 месяца (от 2 до 18 месяцев). Методы обследования пациентов У всех пациентов проводился сбор анамнеза, аллергологического анамнеза с акцентированием на наличие аллергии или непереносимости золота. Также проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее наружный осмотр, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмосклпию. Из дополнительных методов исследования проводили измерение биометрических параметров глазной щели, окраску роговицы 1% раствором флюоресциина. Исследование биометрических параметров глазной щели было наиболее важным методом для анализа возможности и эффективности постановки имплантата, а также учитывались при выборе его массы. С этой целью на стадии амбулаторного обследования, в предоперационном периоде, а также на различных сроках послеоперационного наблюдения измеряли следующие параметры: ширину глазной щели (PFv) - расстояние от ресничного края верхнего века до ресничного края нижнего века по вертикальному меридиану на уровне центров зрачков; длину глазной щели (PFh) - расстояние от наружного до внутреннего угла глазной щели на уровне центров зрачков; MRD1 и MRD2 – расстояние от рефлекса роговицы до ресничного края верхнего и нижнего века, соответственно; MLD1 – расстояние от ресничного края верхнего века до лимба по меридиану 12 часов; MLD2 – расстояние от ресничного края верхнего века до лимба по меридиану 6 часов; величину лагофтальма измеряли в зоне наибольшего расхождения век в вертикальном положении пациента и в положении лежа; также измеряли экскурсию век. Все вышеперечисленные параметры измеряли при помощи миллиметровой линейки. Также у всех пациентов определяли наличие и степень выраженности феномена Белла. Слезопродукцию оценивали при помощи теста Ширмера с анестетиком. Всем пациентам проводили промывание слезных путей и оценивали их проходимость. Оценку степени повреждения глазной поверхности проводили с помощью шкалы Национального Глазного Института (Bethesda, США). Согласно этой системе, степень кератопатии определяли по площади и интенсивности окрашивания роговицы1% флюоресцеином. Средняя величина лагофтальма составляла 5,5±3,7 мм (от 3 до 13,5 мм), PFv – 11,5±2,2 мм (от 9,5 до 13 мм), MRD1 – 3,0±1,2 мм (от 1,5 до 5 мм), средняя величина подвижности верхнего века 11,3±1,9 мм (от 9 до 13 мм). При обследовании у 2 пациентов, включенных в клинические испытания, была обнаружена выраженная кератопатия, у 1 пациента – обширное васкуляризированное бельмо, у других пациентов были выявлены поверхностные периферические помутнения роговицы, не снижающие остроту зрения. В зависимости от достигнутого эффекта при постановке пробных наружных грузиков нами выбирался оптимальный вес перманентного имплантата. Выбор необходимой массы имплантата проводили по следующей методике: к имплантату минимальной массы (0,8 г) прикрепляли двустороннюю клейкую ленту, затем имплантат фиксировали на кожу верхнего века в области тарзальной пластинки в положении пациента сидя; проводили измерение величины PFv, MRD1, MRD2, подвижность верхнего века, величину лагофтальма измеряли в вертикальном положении и в положении лежа. В дальнейшем последовательно увеличивали массу имплантата на 0,2 г. Оптимальным считали тот имплантат, масса которого полностью могла корректировать лагофтальм или значительно уменьшить его величину как в вертикальном положении, так и в положении лежа. При выборе массы имплантата помимо достижения полной коррекции лагофтальма учитывали изменение положение верхнего века при взгляде прямо. После инфильтрационной анестезии верхнего века скальпелем производили разрез кожи по складке длиной 25-30 мм, в зависимости от длины конкретного имплантата. Волокна круговой мышцы глаза разделяли тупо, обнажая переднюю поверхность тарзальной пластинки, тем самым, формируя операционное ложе, превосходящее величину имплантата как минимум на 2-3 мм с каждой стороны. После маркировки центра века имплантат размещали таким образом, чтобы центральное звено соответствовало центру верхней тарзальной пластинки. Масса имплантированного грузика была от 1,0 до 1,6 г. Имплантат через каналы в звеньях фиксировали к тарзальной пластинке и к подлежащим тканям 4-6 узловыми швами (нерассасывающиеся 6/0-7/0). Имплантат укрывали пальпебральными волокнами круговой мышцы глаза, которую ушивали узловыми швами (Викрил 6/0). На края кожного разреза также накладывали узловые швы. После операции на область кожного шва 2 раза в день накладывали 1% тетрациклиновую мазь, назначали корнеопротекторы. Кожные швы снимали через 1 неделю после постановки имплантата. После операции пациентов обследовали на 1, 7, 14, 30 сутки, а также через 2, 6 и 12 месяцев. При осмотре оценивали основные биометрические показатели век и состояние роговицы. Результаты клинической части исследования При проведении операции технических трудностей с постановкой и фиксацией имплантата в тканях века, а также интраоперационных осложнений не возникло. Наличие 2 каналов в каждом звене позволило обеспечить его надежную шовную фиксацию к тарзальной пластинке, а канавка на передней и боковой поверхности звена позволяет погрузить в нее шовную нить, что способствует уменьшению ее контурирование, раздражающее действие на ткани и тем самым снижает риск прорезывания шовного материала и в результате самого имплантата в отдаленные сроки. Подвижное соединение звеньев между собой дает возможность цепи повторять кривизну тарзальной пластинки вне зависимости от индивидуальных особенностей век, что минимизирует натяжение покровных тканей над периферическими звеньями имплантата и снижает риск прорезывания. Особое значение имеет возможность моделирования эффекта имплантации в предоперационном периоде за счет наличия имплантатов различной массы. Наличие конструктивной особенности – центрального звена в имплантате облегчает его центрацию и фиксацию в той части века, где требуется скорректировать лагофтальм в большей степени. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдался различный по степени выраженности отек верхнего века и единичные подкожные кровоизлияния. Данные осложнения/реактивные состояния отмечались в сроки наблюдения до 1 месяца и не повлияли на конечный эффект операции. Таким образом, у всех пациентов, принявших участие в медицинском испытании имплантата был устранен лагофтальм полностью или значительно уменьшен. У 1 пациента остаточный лагофтальм был обусловлен сложным выворотом нижнего века (пациент нуждался в подтяжке лица). У остальных 6 пациентов лагофтальма после операции не наблюдалось. Результаты представлены в таблице 1. Таблица 1 Средние значения исследованных параметров век в динамике после постановки имплантата
После операции улучшение состояния роговицы было отмечено у всех больных. У 1 из них через 7 дней после операции полностью исчезли проявления экспозиционной кератопатии; у другого через месяц удалось отказаться от ношения лечебной мягкой контактной линзы. Данный эффект мы связываем с достижением смыкания глазной щели во время мигания и произвольным закрытием глаз, и, соответственно, восстановлением прекорнеальной слезной пленки и уменьшением испарения слезы. Наряду с этим, у всех пациентов после операции было постепенно снижено количество инстилляций увлажняющих капель и мазей, без ухудшения состояния роговицы. Благодаря адекватной коррекции лагофтальма нам удалось избежать проведения наружной тарзорафии у 2 пациентов, необходимость которой была обусловлена наличием выраженной кератопатии. У 1 пациента в предоперационном периоде была рассечена медиальная тарзорафия и у 1 – частично рассечена латеральная, существенно ограничивающая поле зрения, тарзорафия. Трем пациентам с косметической целью в сроки, превосходящие 1 год после имплантации, нами была проведена коррекция птоза брови на стороне поражения лицевого нерва. Очевидно, что адекватная коррекция несмыкания век за счет утяжеления является необходимым условием при планировании оперативных вмешательств уменьшения асимметрии глазных щелей (например, рассечение межпальпебральных спаек и нитей). Планирование кератопластики с целью зрительной реабилитации возможно только после успешного устранения лагофтальма, как первого этапа реабилитации. Однако на сроке наблюдения в 6 месяцев у 2 пациентов был отмечен частичный птоз верхнего века на стороне постановки имплантата. У одного из них птоз в 2,5 мм был механическим и был обусловлен появлением халязиона. После удаления которого верхнее веко вернулось к положению, соответствовавшему данным осмотра через 1 месяц после проведения операции. В доступной нам литературе подобного осложнения нам обнаружить не удалось, хотя нам представляется подобное осложнение вполне резонным в виду травматизации мейбомиевых желез при шовной фиксации имплантата. В то же время однозначно связывать развитие халязиона с наложением швов мы не можем. У другого пациента птоз составил 1 мм, что, возможно, обусловлено растяжением апоневроза леватора. Это нашло косвенное подтверждение в частичном опущении верхнего века с другой стороны. По данным литературы постановку монолитных имплантатов наиболее часто осложняют инфекции, смещение и прорезывание грузика. Подобных осложнений в течение всего наблюдения в 12 месяцев ни у одного из оперированных нами пациентов отмечено не было. Положение имплантата в тканях было стабильным, признаков воспаления и истончения покровных тканей в области его постановки не наблюдали. Однако у 1 пациента на сроке наблюдения 2,5 месяца было отмечено умеренное сохранение гиперемии и отечности верхнего века в области нахождения имплантата. В связи с чем имплантат пришлось удалить. Мы связываем этот случай с развитием аллергической реакции на золото, учитывая, что подобные случаи описаны в литературе (Doyle E., Mavrikakis I., 2005). При опросе ни в одном из случаев пациентами не было отмечено появление чувства тяжести или инородного тела в области верхнего века. Все пациенты, принявшие участие в медицинском испытании имплантата при опросе через 2 месяца после операции оценили косметический эффект операции как «хороший» и «отличный». Также у всех пациентов отсутствовали жалобы, связанные с недостаточным увлажнением роговицы на стороне поражения лицевого нерва при уменьшении частоты инстилляций корнеопротекторов. Учитывая тяжелое соматическое состояние пациентов и наличие противопоказаний утяжеление верхнего века для коррекции паралитического лагофтальма проводили с помощью введения геля стабилизированной гиалуроновой кислоты. | ||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Зао «Биокад» Проект лхмосква-1 Многоцентровое клиническое исследование... Приложение. Пользование электронной формой регистрации хода исследования (crf, Case Report Form) 73 | | Отчет о научно-исследовательской работе по теме «Экспериментально-теоретическое... Фгбоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия им. В. Я. Горина» |
 | Ты рассказал, что немцы напали Проблема патриотического воспитания в современных условиях обретает новые характеристики и соответственно новые подходы к её решению... | | Тема доклада Лауэ, лауреата Нобелевской премии, хорошо иллюстрирует цели образования на современном этапе развития общества. Отличительной чертой... |
| А. Т. Твардовского «Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии»... Б-59 Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии: Сборник материалов «круглого стола» по проблемам чтения / Смоленская... | | Педагогические приемы это основа успешного обучения и способность... Педагогические приемы – это основа успешного обучения и способность учителя постоянно совершенствовать современный урок, находить... |
| Фуллерены: синтез, исследование, свойства фуллереновой сажи Фуллеренами в наиболее общем значении этого понятия можно назвать экспериментально полученные и гипотетические молекулы, состоящие... | | Реферат Современные конструкции деформационных швов транспортных сооружений Новые подходы к проектированию и эксплуатации деформационного шва |
| Учебное заведение, год окончания «Новые подходы к содержанию и методике преподавания каб яз и лит» 144ч. Ипк и про кбгу | | Исследование состава «Авимина-1» Целью исследования является : проведение сравнительной оценки эффективности использования бада «Авимин-1» в коррекции и лечении различных... |
| Педагогический совет тема: Организация сюжетно-ролевой игры: новые подходы Цель: совершенствование психолого-педагогической и методической компетентности молодых педагогов | | Новые подходы к исследованию хрусталика на основе комбинированного... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Познавательный аспект: уметь приобретать новые знания, используя различные подходы | | Исследование цветовой гаммы исследование естественного освещения... Исследование процентного соотношения кабинетов с люминесцентными и электрическими лампами |
| Новые подходы к решению экол проблем. Эвтрофирование Артпедагогика и арттерапия в специальном образовании: Учебник для вузов / Е. А. Медведева, И. Ю. Левченко, Л. Н. Комиссарова, Т.... | | Применение масс-спектрометрии для протеомных и клинических исследований:... Институт химической биологии и фундаментальной медицины со ран. Академгородок. Проспект Лаврентьева, 8 |
