Распространенность низкорослости и стг-дефицита у детей и подростков в республике татарстан, оценка эффективности терапии
Скачать 359.48 Kb.
|
1 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫКлиническая характеристика обследованных пациентов Проведен анализ обращаемости детей с низкорослостью в ДРКБ в течение 10 лет. Проанализированы: 8328 амбулаторных карт развития ребенка (форма 113) и карт поликлиники ДРКБ, 2908 истории болезни (1253 пациента, т.к. некоторые за 10 лет обследовались неоднократно), в том числе 921 история болезни детей (162 ребенка с соматотропной недостаточностью и 50 девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, некоторые из них госпитализировались неоднократно). Исследовался соматический статус, возраст обращения, лабораторные данные (в том числе гормональный профиль) и данные инструментального обследования (в том числе, костный возраст, состояние турецкого седла) и устанавливался окончательный диагноз. Методы обследования
- мальчики – (рост отца (см) + рост матери (см)):2 +6,5 см) ±10 см; - девочки – (рост отца (см) + рост матери (см)):2 -6,5 см) ±7,5 см.
Скорость роста (см/год) = (рост 2 – рост 1): (ХВ2-ХВ1).
При изолированном СТГ-дефиците проводилась монотерапия рекомбинантным гормоном роста. При наличии сочетанного дефицита других тропных гормонов гипофиза проводилась соответствующая дефициту заместительная терапия левотироксином, половыми стероидами, гормонами коры надпочечников, препаратами антидиуретического гормона (табл. №1). Таблица 1. Алгоритм заместительной гормональной терапии у детей с гипофизарным нанизмом Гипопитуитаризм
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ результате проведенного исследования была отобрана 921 история болезни (дети с соматотропной недостаточностью и с синдромом Шерешевского-Тернера, некоторые из них госпитализировались неоднократно), проведен анализ историй болезни, амбулаторных карт развития ребенка (форма 113) и карт поликлиники ДРКБ этих пациентов. Проведена оценка соматического статуса, возраста обращения, лабораторных данных, костного возраста, состояния турецкого седла и результатов стимуляционных проб. Была выделена группа детей (162 пациента) с СТГ-дефицитом, 152 из которых проводился мониторинг лечения препаратами соматотропного гормона от нескольких месяцев до 10 лет (10 детей было исключено из группы наблюдения по различным причинам). Также было отобрано 50 девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, 18 из которых имели СТГ-дефицит и получали лечение препаратами гормона роста. Из 162 детей СТГ-дефицит чаще выявлялся у мальчиков – 66,05% (107 детей), девочки 33,95% (55 детей), преимущественно у городских жителей – 61,11% (99 пациентов); большую часть – 58,64% (95 пациентов) составляли пациенты коренной национальности. Средний рост родителей составил: 153,72±25,27 см (мать), 165,0930,33 см (отец). Среди родственников у 26 человек есть указания на низкорослость (из них 5 человек <150 см, 21 человек – 150 – 155 см). Анализ здоровья родителей не выявил особенностей. Длина тела при рождении у обследуемых существенно не отличалась от показателей здоровой популяции (p>0,05), масса тела у мальчиков также не имела достоверных отличий от здоровой популяции (p>0,05) (табл. 2). Таблица 2. Антропометрические показатели детей при рождении (M±m).
Также не выявлено достоверной разницы антропометрических показателей у девочек при рождении при различных формах СТГ-дефицита и у здоровых девочек (p>0,05), (табл. 3). Таблица 3. Антропометрические показатели девочек при рождении (M±m) (p>0,05).
Среди мальчиков также не выявлено достоверной разницы длины и массы тела при различных формах СТГ-дефицита (p>0,05) (таблица 4). Таблица 4. Антропометрические показатели мальчиков при рождении (M±m) (p>0,05).
СТГ-дефицит у двоих детей в одной семье отмечался в 6 семьях – 7,4%. У 18 детей – 11,1% – имело место сочетание дефицита СТГ с синдромом Шерешевского-Тернера. Распределение пациентов по различным формам выпадения тропных гормонов гипофиза представлено в таблице 5, при этом обращает на себя внимание, что в гормональном статусе пациентов изолированный дефицит СТГ встречается лишь в 31,48% случаев, преобладают формы с дефицитом нескольких тропных гормонов – 68,52%. Таблица 5. Гормональный статус пациентов с СТГ-дефицитом.
Анализ результатов МРТ головного мозга выявил, что: - Органическая патология головного мозга обнаружена у 58,03% больных (гипоплазия гипофиза у 68 детей – 41,97%; изменения структуры нейрогипофиза у 9 – 5,55%; гипертензионно-гидроцефальный синдром у 7 – 4,32%; новообразования выявлены у 18 – 11,11%; кисты прозрачной перегородки, эпифиза у 8 – 4,93%; аномалии развития головного мозга у 14 – 8,64%; прочие изменения у 3 детей – 1,85%). - Изменений не выявлено у 68 детей (идиопатический СТГ-дефицит) – 41,97%. Пациенты получали терапию в течение различных промежутков времени. Длительность лечения препаратами гормона роста была различной: от 1 мес до 8 лет: 1-2 месяца -1 год – 152, 2 года – 134, 3 года – 108, 4 года – 79, 5 лет – 55, 6 лет – 43, 7 лет – 24, 8 лет – 14, 8,5 лет – 5 детей. РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ Через эндокринологический прием поликлиники и подросткового центра ДРКБ с 1998 года по 2008 год прошло 56996 пациентов в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Из них 14,61% (8328) детей, страдающих низкорослостью. После повсеместного внедрения в практику педиатров перцентильных кривых роста, большой просветительской работы детских эндокринологов ДРКБ и районов РТ, начался стабильный прирост обращаемости к эндокринологу этой группы пациентов – доля детей с низкорослостью возросла в 2,45 раза. Для отбора больных с низкорослостью уже на поликлиническом уровне был разработан и внедрен в повседневную практику следующий алгоритм обследования детей (рисунок 1).  Рисунок 1. Алгоритм обследования детей с низкорослостью I этап. Выявление детей с низкорослостью участковой поликлинической службой. Этой цели служили учебно-методическая работа, охватывающая детских эндокринологов, педиатров Казани и республики и внедрение в повседневную практику перцентильных кривых роста и веса. 2 этап. Исключение больных, имеющих низкорослость не эндокринного генеза. Проводился тщательный педиатрический осмотр для выявления тяжелых хронических заболеваний, сопровождающихся задержкой роста. Скрининговая диагностика включала в себя оценку:
В результате были выявлены следующие причины низкорослости: соматические (хронические заболевания, хромосомная патология, дефицит микроэлементов и т.п.), семейная низкорослость, снижение функции щитовидной железы при эндемическом зобе. И только 5,4% детей попали в группу риска по СТГ-дефициту и направлены в стационар на дальнейшее обследование (рис.2).  Рисунок 2. Структура низкорослости эндокринологического приема (по обращаемости).На втором этапе выделялась группа детей с вероятным СТГ-дефицитом, которая подлежала более подробному обследованию в условиях стационара. Критерии отбора детей для госпитализации: задержка роста более 2SD, годовая прибавка роста менее 4 см, дефицит костного возраста более 2х лет, для детей младшего возраста отношение костного и паспортного возраста ≤0,9. 3 этап. Обследование детей с вероятным СТГ-дефицитом в эндокринологическом отделении ДРКБ: определение секреции гормона роста в стимуляционных пробах; проведение МРТ головного мозга; УЗИ органов малого таза и кариотипирование (по необходимости). Вследствие проведенных мероприятий значительно увеличилось число детей с доказанным дефицитом гормона роста (рис. 3).  Рисунок 3. Динамика количества больных с соматотропной недостаточностью в РТ.Очень высокая выявляемость больных в 1996 и 1998 году объясняется «синдромом накопления» и поздней диагностикой – ранее эти дети просто не обследовались. В результате внедрения алгоритмов диагностики нам удалось повысить внимание педиатров к проблеме низкорослости и добиться более раннего установления окончательного диагноза СТГ-дефицита. Возраст больных с окончательным диагнозом снизился с 13 лет (1998 г) до 10 лет 1 мес ± 5 мес у мальчиков; до 9 лет у девочек (2008 г). Кроме того, для удобства диагностики нами был разработан следующий алгоритм на основе пятибалльной системы (максимальная оценка – 5 баллов) (табл. 6) Интерпретация: от 4 до 10 баллов – СТГ дефицит мало вероятен. От 11 до 20 – СТГ дефицит сомнителен. От 21 до 45 баллов – СТГ дефицит вероятен. Балльная оценка позволяет, еще раз «отсеять» группу сомнительных пациентов и не делать без особых показаний достаточно тяжелых по клинике проб. Таблица 6. Балльный алгоритм вероятности СТГ-дефицита.
В итоге, диагноз «соматотропная недостаточность» был установлен у 162 детей (12,93%). Остальные «подозреваемые» были распределены следующим образом: у 213 (17,0%) – поздний пубертат; у 234 (18,68%) – субклинический или клинический гипотиреоз (эндемический зоб, АИТ, врожденный гипотиреоз); у 394 (31,44%) – семейная низкорослость, у 200 – 15,96% низкорослость не эндокринного генеза и у 50 (3,99%) синдром Шерешевского-Тернера, мозаичные варианты (поэтому в поликлинике их не диагностировали). Итак, в результате мы получили практически реальную картину заболеваемости СТГ-дефицитом по Республике Татарстан, что представлено на следующей диаграмме (рис. 4).  Рисунок 4. Заболеваемость соматотропной недостаточностью в РТ по годам.Таким образом, распространенность соматотропной недостаточности по Татарстану колеблется от 1:11962,72 до 1:7968,12 детского населения, с тенденцией к увеличению в последние годы, что связано с улучшением диагностики заболевания и в среднем составляет 1:9965,42 (в различных регионах России этот показатель колеблется от 1:4000 до 1:13000 по данным института детской эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН). Нами получены следующие результаты лечения детей с гипофизарным нанизмом: 74 ребенка достигли социально-приемлимого роста 168±8,2 см. В первые годы лечения скорость роста составляла от 9 до 16 см/год, в последующие годы она приблизилась к физиологической и составила 3,96-5,04 см/год. Нормализовался SDS роста (таблица 7). Таблица 7. Таблица динамики SDS роста (M±m).
Прирост костного возраста у мальчиков и девочек в первые 4 года терапии был в среднем на 1 год, с 4-5 года терапии он снижался (рис.5). Объясняется это тем, что у части детей с пангипопитуитарной формой СТГ-дефицита индукция пубертата проводилась нами в 15-16 лет в связи с поздним установлением диагноза.  Рисунок 5. Динамика костного возраста на фоне терапии препаратами СТГ.Одним из основных критериев эффективности длительной терапии является половое созревание. У 100 детей – 65,79% наступил спонтанный пубертат в 14-15 лет (из них 51 ребенок – 51 % с наличием изолированного дефицита гормона роста; 49 детей – 49% имели сопутствующий дефицит других тропных гормонов гипофиза, за исключением ЛГ и ФСГ). У 30 детей – 19,73% имел место вторичный гипогонадизм, им проводилась индукция пубертата по достижении костного возраста 14-15 лет. У 22 детей судить о характере пубертата пока не представляется возможным, т.к они еще не достигли пубертатного возраста. Для оценки эффективности различных препаратов человеческого генно-инженерного гормона роста мы проанализировали отдельные группы пациентов. Распределение детей по получаемым препаратам представлено в таблице8. Таблица 8. Распределение пациентов по получаемым препаратам.
Сравнительные данные скорости роста представлены в таблицах (табл.9,10). Статистически достоверной разницы мы не обнаружили, однако замечено, что в первые 2 года терапии скорость роста на Нордитропине у мальчиков была чуть выше. Таблица 9. Скорость роста на Нордитропине по годам (M±m).
Таблица 10. Скорость роста на Генотропине по годам (M±m).
Остальные пациенты получали препарат всего в течение 1 года: третья группа получала Сайзен, четвертая – Хуматроп, пятая – Растан. Сравнительные данные скорости роста представлены в таблицах (табл.11). Статистически достоверной разницы мы не обнаружили. Таблица 11. Скорость роста на препаратах рГР в течение 1 года терапии (M±m).
У троих детей отмечалась акромегалоидность черт лица, которая исчезла через 1 год после снижения дозы вводимого препарата и у 2 пациентов отмечалась гипергликемия, также потребовавшая снижения дозы заместительной терапии до 0,07 ед/кг веса. Других осложнений и побочных действий на фоне терапии различными препаратами гормона роста нами у детей с СТГ-дефицитом не зарегистрировано. Из 50 девочек наблюдавшихся девочек с синдромом Шерешевского-Тернера, только у 18 пациентов был выявлен дефицит гормона роста и гипоплазия гипофиза, и им была проведена терапия рГР в дозе 0,045 мг/кг веса. Аналогично группе пациентов с соматотропной недостаточностью динамика SDS роста на фоне терапии препаратами СТГ положительная, и зависит от длительности терапии. Однако, по сравнению с СТГ-дефицитом, она менее выражена, и уменьшилась от -3,5±1,33 до -1,9±0,9. Это объясняется меньшей чувствительностью данных пациенток к ГР (табл. 12). Таблица 12. Динамика SDS роста на фоне терапии препаратами СТГ при синдроме Шерешевского-Тернера (M±m).
В группе девочек с синдромом Шерешевского-Тернера наибольшая скорость роста также отмечалась в первый год лечения, далее она постепенно снижается. SDS скорости роста от -2,44±3,09 в первый год лечения стала +3,51±3,2, и также сохранялась в области положительных величин все годы. ВЫВОДЫ:
- дефицит гормона роста в 31,481% носит изолированный характер, в 68,519% он сочетается с дефицитом других гормонов аденогипофиза. - органическая патология головного мозга по данным МРТ у детей с соматотропной недостаточностью республики Татарстан составляет 58,03%. Из них новообразования головного мозга встречаются у 18,1% детей с СТГ-дефицитом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАДГ – антидиуретический гормон АКТГ – адренокортикотропный гормон АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе ГР – гормон роста ИМТ – индекс массы тела ЛГ – лютеинизирующий гормон МРТ – магнитно-резонансная томография РТ – республика Татарстан рГР – рекомбининтный гормон роста СТГ – соматотропный гормон СШТ – синдром Шерешевского-Тернера ТТГ – тиреотропный гормон Т4св – свободный тироксин Т4 – тироксин Т3св – свободный трийодтиронин Т3 – трийодтиронин УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин ХВ – хронологический возраст ХПН – хроническая почечная недостаточность Э2 – эстрадиол GH – growth hormone (гормон роста) M – медиана, среднеарифметическая величина показателя SD – standard deviation – среднеквадратичное отклонение, , стандартное отклонение SDS – standard deviation score, коэффициент стандартного отклонения. Казань, 2010 Отпечатано в Центре Оперативной Печати, Г.Казань, ул.Х.Такташа, 105, тел. (843) 277-95-50, www.centerpechati.ru Тираж: 100 шт.  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Похожие:
 | Занятие 11. Закаливание детей и подростков. Методы, технологии, положительные... Закаливание является составной частью физического воспитания детей и подростков. Под закаливанием понимается комплекс мероприятий,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Брифинг "Об организации летнего оздоровительного отдыха детей и подростков в 2012 году в Республике Татарстан" в Кабинете Министров... |
 | Постановление Комитета Государственного Совета Республики Татарстан по социальной политике Об эффективности проводимой в Республике Татарстан среди молодежи работы по информированию и профессиональной ориентации в целях... | | Доклад Ежегодный доклад Уполномоченного по правам человека в Республике Татарстан (далее Уполномоченный) "О соблюдении прав и свобод человека... |
| Положение о республиканском туристско-краеведческом конкурсе для... Конкурс проводится в рамках основного мероприятия «Развитие системы дополнительного образования детей в Республике Башкортостан»... | | Клинико-инструментальная характеристика стресс-индуцированной артериальной... ... |
| В. Р. Филиппов Основоположники «советской теории этноса» Об эффективности проводимой в Республике Татарстан среди молодежи работы по информированию и профессиональной ориентации в целях... | | Оценка экономической эффективности горизонтальной интеграции предприятий... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Разработка и реализация быстрых алгоритмов классификации текстов опубликованных online Об эффективности проводимой в Республике Татарстан среди молодежи работы по информированию и профессиональной ориентации в целях... | | Доклад «Основные направления деятельности Исполнительного комитета... Указом Президента Республики Татарстан Минтимером Шариповичем Шаймиевым от 20 октября 2008 года № уп-528 2009 год объявлен Годом... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Распространенность употребления наркотиков среди детей, подростков и молодежи на протяжении многих лет продолжает оставаться одной... | | Реферат. Оценка эффективности мелиоративных проектов Оценка социально-экологической эффективности мелиоративных инвестиционных проектов |
| М. А. Миндзаев проректор по научной работе Владикавказского института... Об эффективности проводимой в Республике Татарстан среди молодежи работы по информированию и профессиональной ориентации в целях... | | Пояснительная записка Статус документа Закона Республики Татарстан «О государственных языках Республики Татарстан и других языках в Республике Татарстан» №443рт от 18.... |
| Рабочая программа По музыке для 3 класса Учителя мбоу н. Мактаминская сош №1 Закона Республики Татарстан «О государственных языках Республики Татарстан и других языках в Республике Татарстан» №44зрт от 18.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Закона Республики Татарстан «О государственных языках Республики Татарстан и других языках в Республике Татарстан» №44зрт от 18.... |
