Учебно-методический комплекс по дисциплине «Судебная психиатрия»
Скачать 2.24 Mb.
|
| Тема 5. Понятие о психическом расстройстве в современной психиатрии. Симптоматика психических расстройств Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Синдром – формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой общим патогенезом (механизмом развития). Психические функции человека: восприятие, память, мышление, эмоции, воля, внимание, сознание. Наибольшее значение в судебной психиатрии имеют перечисленные ниже симптомы, возникающие в ходе изменений психических функций вследствие болезни. Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их свойств и качеств. Симптомы патологии восприятия: сенестопатии – неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие неприятные, беспредметные крайне тягостные ощущения. Пациенты нередко прибегают к их образному сравнению со «стягиванием», «жжением», «разливанием». Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта; Иллюзии – извращенные восприятия, при которых идентификация реального объекта восприятия нарушена; Галлюцинации – чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов Память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Симптомы патологии памяти: гипермнезия – непроизвольное оживление памяти, повышение способности воспроизведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, что сочетается с ослаблением запоминания текущей информации; гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, фактов, явлений; амнезия – полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений; псевдореминисценции – ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти», когда воспоминания о действительно имевших место событиях переносятся больным в иной временной отрезок; конфабуляции – яркие образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности; криптомнезии – искажение памяти, при котором происходит отчуждение или присвоение воспоминаний. Мышление – психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Симптомы патологии мышления: навязчивые идеи – непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение навязчивостей не зависит от желания больного и происходит помимо его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации, и обладающее большим эмоциональным зарядом. Бредовые идеи – продуктивные идеи, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза. Различают следующие основные формы бреда: бред с пониженной самооценкой (ипохондрический, самообвинения, самоуничижения, бред физического недостатка), бред с повышенной самооценкой (бред мессианства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, величия), персекуторный бред (сопровождающийся убежденностью об угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больных - бред воздействия, преследования, отравления, превращения). Эмоции – психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и самому себе. Симптомы патологии эмоций: гипотимия (тоска, страх, тревога, растерянность); гипертимия (эйфория, экстаз, благодушие, гневливость); паратимия (амбивалентность – одновременное сосуществование двух противоположных эмоций, эмоциональная неадекватность, симптом «стекла и дерева» - сочетание эмоционального притупления с повышенной ранимостью, душевной хрупкостью); нарушения динамики эмоций (эмоциональная лабильность, тугоподвижность эмоций, слабодушие). Воля – психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, произвольной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением препятствий и направлена на удовлетворение потребностей (достижение целей или удержание от активности). Симптомы патологии воли: угнетение мотивов к деятельности (анорексия – исчезновение аппетита; снижение либидо; торможение оборонительных реакций; гипобулия – снижение всех мотивов к деятельности); усиление мотивов к деятельности (булимия – резкое усиление пищевого инстинкта; гиперсексуальность; гипербулия – патологическое усиление всех мотивов к деятельности); извращение мотивов к деятельности (дромомания, пиромания, клептомания, гомоцидомания, суицидомания, ониомания, сексуальные перверзии). Все варианты извращения влечений имеют три клинические формы: навязчивые влечения (появляются помимо воли, сопровождаются борьбой мотивов), компульсивные (возникают подобно витальным, жизненно необходимым, быстро приобретают характер доминирующего мотива), импульсивные (возникают остро, сразу реализуются). Тема 6. Шизофрения Шизофрения — хроническое эндогенное психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности (Тиганов А.С., 1998). Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, и присущие им особенности выступают всегда в сочетании с негативными (т.е. утраченными навсегда в результате болезни) расстройствами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта. В 1997 г. были опубликованы данные ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается 45 млн. больных шизофренией. В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд.) это составляет 0,77 %. Представляя обзор психического здоровья России 1986—1995 гг., А. А. Чуркин (1997) приводит следующие данные: в 1991 г. было зарегистрировано 4,2 больных, в 1992, 1993 и 1994 гг. — по 4,1 и в 1995 г. — 4 на 1000 населения. Самые последние данные о распространенности шизофрении привели в 1998 г. Ю. В. Сейку, Т. А. Харькова, ТА. Солохина и В. Г. Ротштейн. Они осветили также перспективы развития ситуации: по данным на 1996 г., распространенность шизофрении составляла 8,3 на 1000 населения; к 2001 г. ожидается 8,2, а к 2011 г. — 8,5 на 1000 населения. Классификация шизофрении. E. Kraepelin, впервые четко описавший это заболевание, выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также слабую выраженность психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями. В отечественной психиатрии традиционно выделялись 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная). К непрерывнотекущей шизофрении относятся случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Для приступообразного течения характерно возникновение отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко. Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении — приступообразно-прогредиентная шизофрения. В общей популяции больных шизофренией, по данным Н. М. Жарикова (1972), отдельные формы болезни распределяются следующим образом: непрерывнотекущая (в целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди непрерывнотекущих форм злокачественная составляет 6,5 %, параноидная — 20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %; среди приступообразных — приступообразно-прогредиентная — 24,9 %, рекуррентная — 19,1 %. Приведенные данные относятся главным образом к шизофрении среднего возраста, так как именно эта возрастная категория преобладает в популяции больных. В детском же и позднем возрасте соотношение форм несколько иное. Так, в детском возрасте более часто встречаются злокачественные формы (8— 12 %) и реже рекуррентные (менее 5 % у детей и около 15 % у подростков). В контингенте же больных пожилого возраста, напротив, низка распространенность злокачественных форм — 3,8 %, а соотношение непрерывнотекущих и приступообразных форм — 14 % и 86 % соответственно. В клинической картине шизофрении выделяют обязательные, специфические для этого заболевания расстройства, которые достаточно разнообразны (нарушения аутистического характера, расстройства психической активности, эмоций, мышления и поведенческих реакций). Аутизм был описан E. Bleuler (1911), который определил его как расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на явное противоречие и несоответствие их окружающей действительности. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о содержании своих переживаний. По мере прогрессирования заболевания внутренний мир оскудевает (что иногда констатируют сами пациенты). В типичных случаях больные с аутизмом замкнуты, формально контактны и лучше чувствуют себя в одиночестве. Характерной особенностью шизофрении является снижение психической активности — «редукция энергетического потенциала». Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при формально сохранных функциях интеллекта. Своеобразны для шизофрении эмоциональные изменения. Речь идет о прогрессирующем обеднении эмоциональных реакций вплоть до развития состояний эмоциональной дефицитарности, а также их неадекватности и парадоксальности. Обеднение эмоциональных реакций возникает уже в дебюте заболевания и неуклонно прогрессирует. Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше интересуют события в семье, на работе, рвутся старые дружеские контакты, утрачиваются прежние чувства к близким. В тяжелых случаях прогрессирующее эмоциональное опустошение приводит к состоянию бытовой апатии. У значительной части пациентов на фоне обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Нередко больные достаточно равнодушно переносят несчастье, случившееся в их семье, при этом обнаруживают бурные неадекватные реакции при недостаточно корректно высказанном соболезновании или по совершенно ничтожному поводу. Вместе с этим больные, несмотря на явные признаки эмоциональной дефицитарности, сохраняют отдельные привязанности, в частности к кому-то из близких. Нередки глубокая привязанность матерей к детям, сопровождающаяся гиперопекой, привязанность больных детей к родителям с полной подчиняемостью. Достаточно характерны для шизофрении и так называемые явления дрейфа, суть которых сводится к нарастающей пассивности больного, невозможности построения «линии жизни». Сами пациенты сравнивают свою жизненную кривую с лодкой, льдиной, которую несет по течению в неизвестном для них направлении. Больные попадают в те или иные ситуации, где пассивно подчиняются лидерам микрогрупп, злоупотребляя алкоголем и наркотиками, при этом не испытывая к этому настоящего влечения. Они, пассивно повторяя поступки окружающих их лиц, могут совершать противоправные действия. Иногда это дает основание диагностировать у них «психопатическое» или «психопатоподобное» состояние, но при изоляции от антисоциального окружения они, будучи вялыми и пассивными, не обнаруживают признаков неправильного поведения. Особенно характерны для шизофрении расстройства мышления, они крайне разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей (sperrung). Наблюдается общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. При шизофрении типична «разноплановость» мышления, проявляющаяся в неоднозначности оценки тех или иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и незначительные, второстепенные характеристики их. Наряду с признаками амбивалентности, проявляющейся невозможностью принятия решений вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений или оценок, больные в сложных ситуациях могут принять правильное решение, найти верный выход из создавшегося трудного, неординарного положения. В речи больных отмечается склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается разорванность речи (иногда достигающая степени словесной окрошки), при которой речь, сохраняя грамматическую правильность, теряет смысл, в связи с чем утрачиваются ее коммуникативные функции. В голосе больного исчезают характерные модуляции: одним и тем же тоном больной говорит как о важнейших событиях своей жизни, так и о делах, мало занимающих его. Меняются и внешний облик больных, манера поведения, обедняется мимика. Последняя, не соответствуя ситуации и переживаниям больного, приобретает неадекватный характер. Больные становятся неряшливыми, неаккуратными, меняется манера одеваться: у одних в одежде преобладают вычурность, нелепость, несоответствие туалетов возрасту и положению в обществе, у других крайняя неопрятность, консерватизм, игнорирование норм этикета. Поведение больного по мере развития болезни становится все менее предсказуемым, нередки неадекватные негативистические реакции в ситуациях, когда ему оказывают поддержку, стараются помочь. Таким образом, диапазон расстройств, свойственных шизофрении, достаточно широк. В зависимости от степени прогредиентности болезни они могут быть выражены по-разному: от тонких, нерезко выраженных, доступных только глазу опытного специалиста особенностей до резко выраженных, свидетельствующих о тяжелых видах патологии. Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными и другими расстройствами, формируют психопатологические синдромы, сменяющие друг друга в течение заболевания. К ним относятся неврозоподобные и психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симптомокомплексы. Сочетание двух видов нарушений — негативных и позитивных — создает достаточно полиморфную картину болезни, имеющую, однако, четкие закономерности развития процесса, определяющие формы или варианты его течения. В случае тяжелого, прогредиентного и особенно злокачественного течения шизофрении формируется своеобразный психический дефект — слабоумие шизофренического типа, которое обычно обозначается как конечное состояние. Таким образом, шизофрения диагностируется с опорой на следующие признаки: 1) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей; 2) бредовые иди воздействия, влияния, относящиеся к мыслям человека, действиям, ощущениям, движениям тела или конечностей; 3) комментирующие галлюцинации, обсуждающие поведение больного. Сюда относятся и галлюцинаторные голоса, исходящие из какой-либо части тела; 4) стойкие бредовые идеи больных о своих сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами; 5) постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся бредовыми идеями, или же постоянные стойкие сверхценные идеи, которые проявляются в течение нескольких недель и даже месяцев; 6) разорванность мыслительного процесса различной степени выраженности с неологизмами, амбивалентностью и амбитендентностью; 7) кататонический ступор и возбуждение; 8) негативные симптомы, проявляющиеся в выраженной апатии, эмоциональном уплощении или неадекватности эмоциональных реакций, бедности речи, что приводит к снижению социальной продуктивности. В данном случае врачам рекомендуется установить, что указанные симптомы не являются результатом депрессии или нейролептической терапии. 9) Качественные изменения в поведении, сопровождающиеся утратой интересов, бездеятельностью, социальной аутизацией. Судебно-психиатрическая оценка. Признание лица, страдающего шизофренией, невменяемым или недееспособным, зависит от ряда факторов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливые изменения личности (симптом дефекта в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах) речь идет о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими, т.е. о наличии юридического компонента, и лицо признается невменяемым (недееспособным). Если правонарушение совершается больным шизофренией, в прошлом перенесшим психотический приступ, в период стойкой и глубокой ремиссии без отчетливых изменений личности, он обычно признается вменяемым (тот же принцип действует в гражданском процессе в отношении дееспособности/недееспособности). При развитии шизофрении уже после совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах лишения свободы, больные освобождаются от отбывания наказания, хотя в отношении инкриминируемо деяния они признаются вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют в психиатрические стационары на принудительное лечение. |
Похожие:
 | Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная... В процессе изучения курса «Судебная медицина и психиатрия» студенты – заочники должны овладеть определёнными знаниями и практическими... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «судебная медицина» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов очной формы обучения, содержит план лекционных и практических занятий, рекомендации... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине «Психиатрия с основами наркологии» Дисциплина «Психиатрия с основами наркологии» относится к циклу дисциплин специализации | | Ижевский юридический институт (филиал) трудовое право учебно-методический комплекс ижевск 2012 Судебная психиатрия: Учебно-методическое пособие для студентов 5-го курса отделения юридического факультета очной формы обучения... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная психиатрия Специальность... Форма обучения – очная, заочная, заочная (сокращенная) на базе высшего профессионального образования, очно-заочная (вечерняя) сокращенная... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Неврология и психиатрия» Дисциплина входит в федеральный компонент цикла общепрофессиональных дисциплин и является обязательной для изучения |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная медицина составлен... Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная медицина составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная медицина составлен... Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная медицина составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного... |
| Учебно-методический комплекс ростов-на-Дону 2009 Учебно-методический... Учебно-методический комплекс по дисциплине «Адвокатская деятельность и адвокатура» разработан в соответствии с образовательным стандартом... | | В. В. Клочков тестовые задания по учебной дисциплине «теория государства... Судебная психиатрия: Учебно-методическое пособие для студентов 5-го курса отделения юридического факультета очной формы обучения... |
 | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Методы оптимальных решений» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов очной формы обучения, содержит план лекционных, практических и лабораторных... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Психофизиология» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов заочной формы обучения, содержит план лекционных и практических занятий,... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине «Медиапсихология» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов очной формы обучения, содержит план лекционных и практических занятий, рекомендации... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Макроэкономика» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов заочной формы обучения, содержит план лекционных и практических занятий,... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине «Искусствоведение» Учебно-методический комплекс предназначен для студентов очной формы обучения, содержит план лекционных и практических занятий, рекомендации... | | Примерная структура, состав и содержание учебно-методического комплекса... Учебно-методический комплекс по дисциплине «Социология рекламной деятельности» составлен в соответствии с требованиями Государственного... |
