Тема 8. Интеллект, врожденные и приобретенные формы нарушения. Органическое поражение головного мозга. Эпилепсия.
Психозы позднего возраста
Интеллект (лат. Intellectus - понимание, познание) - комплексное, синтетическое понятие, объединяющее способность человека к восприятию, суждению, умозаключению, накоплению знаний и их практическому применению, адаптации к новой ситуации.
В интеллектуальной деятельности различают так называемые предпосылки (ворота), багаж знаний и собственно интеллект в узком смысле этого слова.
К предпосылкам (воротам) относят такие психические процессы как память, внимание, активность познавательных процессов, сохранность двигательного и речевого аппарата и так далее.
Багаж знаний тоже не следует путать с собственно интеллектом. Правда, наличие больших знаний само по себе указывает на наличие определенных способностей, но все равно нельзя ставить знак равенства между способностью к обучению и интеллектом (способностью к суждениям).
Основу собственно интеллекта (рассудок, способность к суждениям) составляет мышление, способность к мыслительной деятельности, рациональному познанию. Понятие интеллекта не равнозначно уму. Не каждый человек, обладающий интеллектом является умным, хотя без интеллекта не может быть ума.
Особенностями индивидуального интеллекта (ума в узком смысле слова) в норме являются:
Л о г и ч н о с т ь - свойство ума, заключающееся в умении строить умозаключения в соответствии с законами логики, разумно, последовательно, с отражением внутренней закономерности между явлениями и предметами.
Д о к а з а т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность последовательно обосновать свое мнение и решение так, чтобы оно было принято собеседником.
Т е м п - свойство ума, определяемое качеством ассоциаций в единицу времени.
Ц е л е н а п р а в л е н о с т ь - свойство ума сохранять в течении определенного времени подчиненность мыслительного процесса определенной задаче. Прямо противоположное качество - растекаемость. Начинают с проработки одной мысли, а потом, не приняв никакого решения, не сделав вывода и даже не заметив, переходят к обсуждению другого вопроса.
Г и б к о с т ь и п о д в и ж н о с т ь - свойство ума, выражающееся в умении быстро отказаться от ранее принятых решений, если они перестали удовлетворять изменившейся ситуации, условиям, или найти новые.
Э к о н о м и ч н о с т ь - свойство ума, отражающее способность выполнения определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего количества слов, суждений и умозаключений. Экономичное мышление приобретает такое качество, как ясность. В речи экономичное мышление выражается лаконичностью, когда “словам тесно, а мыслям просторно”.
Ш и р о т а - свойство ума, определяющее кругозор, способность использовать при мыслительном процессе круг разнообразных фактов и знаний и умение внести в них важное и новое.
Г л у б и н а - свойство ума, отражающее способность вникать в суть явлений, искать их причину, не ограничиваясь констатацией лежащих на поверхности фактов, умение дать оценку наблюдаемым явлениям.
К р и т и ч н о с т ь - свойство ума, отражающее умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной деятельности. При наличии этого свойства человек видит недостатки своих собственных суждений и их причину. В таком случае его идеи продолжают развиваться.
С а м о с т о я т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность наметить требующий решения вопрос и независимо от мнения окружающих найти на него ответ правильный ответ. Противоположное самостоятельности качество - внушаемость. Внушаемые люди под влиянием сильных личностей легко меняют одни суждения на другие, при этом иным становится и стиль поведения. Отсутствие самостоятельности мышления и повышенная внушаемость являются психологической базой для распространения фашизма. Внушаемые люди легко поддаются гипнозу. На них нельзя положиться.
Л ю б о з н а т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее стремление узнать новое, что встречается в жизни.
П ы т л и в о с т ь - свойство ума, отражающее стремление дознаться до основных причин наблюдаемых явлений, хорошая союзница глубины ума.
Н а х о д ч и в о с т ь - свойство ума, заключающееся в умении быстро найти способ решения мыслительной задачи. Занятие логикой способствуют развитию этого свойства.
О с т р о у м и е - свойство ума, отражающее способность к неожиданным, нешаблонным решениям и умозаключениям, которые возникают на основе скрытых от других смысловых связей. Его следует отличать от острословия, где в основном ассоциации бывают поверхностными и основаны на игре слов.
О р и г и н а л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность прийти к правильным выводам нешаблонным путем.
П р о д у к т и в н о с т ь - итоговое свойство ума, отражающее количество выработанных идей и их адекватность существенным сторонам объективного мира и внутренним взаимосвязям.
При попытке выразить уровень развития интеллекта, мыслительной деятельности в усредненных статистических показателях используют интеллектуальный коэффициент (IQ) с помощью специальных психологических тестов (Веслера, Равена): 100 % - средний интеллект. Уровень интеллекта колеблется в широких пределах: от состояния гениальности до состояния слабоумия.
Снижение интеллекта может носить врожденный характер и тогда оно называется олигофренией (малоумие). Приобретенное снижение интеллекта носит название деменции. (лат. de - прекращение, отрицание чего-либо, mens, mentus - ум, разум). Деменция - (слабоумие) — стойкое, малообратимое снижение преимущественно интеллектуальной деятельности, которая связана с патологией головного мозга, возникшей после трехлетнего возраста. Снижение интеллектуальной деятельности является непременным компонентом деменции, однако изменения психики им не ограничиваются, они захватывают всю психическую деятельность, в структуру деменции входят и необратимые изменения личности. Деменция может быть связана с нарушением предпосылок интеллекта, собственно интеллекта, психического инвентаря и экстраинтеллектуальных процессов (эмоционально-волевая сфера).
Варианты слабоумия могут быть выделены на основании конкретных клинических симптомокомплексов (В.М. Блейхер, 1976). Эта систематика включает следующие типы слабоумия:
I Простое слабоумие. Характеризуется негативными расстройствами в сфере интеллектуально-мнестических функций в сочетании с признаками регресса личности различной степени выраженности; наблюдается при различных заболеваниях: церебральном атеросклерозе, старческом слабоумии, эпилепсии, отдаленном периоде ЧМТ.
II Психопатоподобное слабоумие. Его характеризуют либо заостренные преморбидные черты личности, либо новые, приобретенные в процессе болезни аномальные личностные особенности.
Галлюцинаторно-параноидное слабоумие - наблюдается при церебральном атеросклерозе, эпилепсии, бредовой форме старческого слабоумия, сифилисе мозга, на поздних этапах течения алкоголизма (алкогольной деградации). Галлюцинации и бред не могут рассматриваться как чисто функциональные симптомы, они тесно связаны с особенностями течения деструктивного органического процесса и структурой синдрома. Примерами этого являются галлюцинации при болезни Альцгеймера и атеросклеротическом галлюцинозе, бред при старческом слабоумии и эпилепсии. Обычно с нарастанием слабоумия исчезают бредовые идеи.
IV. Амнестически - парамнестическое слабоумие - характеризуется наличием грубых нарушений памяти. Наблюдается при церебральном атеросклерозе, в рамках престиофренной формы старческой (сенильной) деменции, как этап болезни Альцгеймера, при различных интоксикационных и инфекционных психозах.
V. Паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие. Структура псевдопаралитической деменции складывается из грубого интеллектуального дефекта, сочетающегося с эйфорией, выраженными расстройствами памяти и паралитическими конфабуляциями. В его структуру входят бред и бредоподобные высказывания с переоценкой собственной личности, достигающие нередко степени нелепого бреда величия. Типичной чертой этого слабоумия является выраженная истощаемость психической деятельности. Паралитический синдром встречается только при прогрессивном параличе. При других заболеваниях (сифилис мозга, опухоль мозга, травматическая болезнь, алкогольная энцефалопатия) он носит название псевдопаралитического;
VI Асемическое слабоумие - характеризуется сочетанием слабоумия, чаще глобарного типа с очаговыми расстройствами речи, гиозиса и практики. Наблюдается при болезни Пика, Альцгеймера, церебральном атеросклерозе, поздних этапах старческого слабоумия, при некоторых формах прогрессивного паралича. Однако асемическое слабоумие может носить и лакунарный характер (при церебральном атеросклерозе), что объясняется локализацией очага поражения, например в сугубо речевой доле и менее массивными поражениями мозга.
Терминальное марантическое слабоумие (соответствует 10 кругу) - является заключительной стадией некоторых ослабоумливающих заболеваний: быстро прогрессирующих первично-атрофических процессов, нелеченного прогрессивного паралича (сифилитического поражения мозга). Оно может наблюдаться и при неблагоприятном течении церебрального атеросклероза. Терминальное слабоумие характеризуется полным распадом психической деятельности, утратой возможности контакта с окружающими, полным исчезновением интересов и побуждений к деятельности. У больного сохраняются пищевой и половой инстинкты. Первый проявляется прожорливостью, невозможностью отличить съедобное от несъедобного, второй — сексуальной расторможенностью, мастурбацией, попытками вступать в половое сношение с несовершеннолетними и т.д. Полностью нивелируются черты специфичности существовавших ранее синдромов слабоумия.
Такое состояние обычно сочетается с признаками общего маразма— физическое истощение, трофические расстройства, появление пролежней, дистрофии внутренних органов, повышенная ломкость костей.
Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся судорожными и бессудорожными пароксизмальными расстройствами, типичными изменениями личности, нередко выраженным слабоумием и возможностью развития острых и затяжных психозов на отдаленных этапах болезни. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями.
Название болезни «epilepsia» происходит от греческого слова «внезапно падать», неожиданно быть охваченным; синонимами являются также morbus sacer, morbus divinus — «священная болезнь», morbus lunaticus — лунная болезнь (так ее обозначали египтяне), падучая и др.
Эпилепсия относится к распространенным заболеваниям. По данным M. F. Mendez (1995), в мире этим заболеванием страдают от 20 до 40 млн человек, показатель болезненности составляет 0,63 %, а годовой заболеваемости — 0,05 %. Этому соответствуют и данные ВОЗ (1977), согласно которым в мире насчитывается 40 млн. больных (показатель распространенности — 0,68 %). Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются в первый год жизни, минимальные — между 30—40 годами и затем в позднем возрасте они вновь возрастают. У 75 % пациентов первый приступ эпилепсии развивается до 18 лет, в 12—20 % случаев судорожные явления носят семейный характер. Существенных различий в частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет.
Типичные и характерные изменения личности представляют собой наряду с пароксизмальными состояниями важный диагностический критерий эпилепсии.
Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о глубоком, специфическом для этого заболевания слабоумии. Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основными чертами психики больных эпилепсией становятся тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения. Все это затрудняет накопление нового опыта, ослабляет комбинаторные способности, ухудшает репродукцию и в конечном итоге снижает возможности адаптации к окружающей действительности.
Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивность (взрывчатость) — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность и др.
Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в отношении как своей одежды, так и особого скрупулезного порядка в своем доме, на своем рабочем месте. Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм. Он выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, а также свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью. Со времен P. Samt (1875) религиозность считалась чуть ли не патогномоничным свойством эпилептической психики. В настоящее время некоторые исследователи склонны объяснять эпилептическую религиозность не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных к той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным людям.
Относительно часто встречаются также утрированная ханжеская слащавость, подчеркнутая подобострастность, ласковость в обращении и сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с бру-тальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. На сочетание дефензивных и эксплозивных черт у больных эпилепсией указывает старое, но верное образное выражение: «С молитвой на устах и с камнем за пазухой».
Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).
Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лиц, страдающих эпилепсией, в межприступном периоде опирается на глубину и выраженность эпилептических изменений личности. Испытуемые с редкими припадками и неглубокими изменениями личности признаются вменяемыми (в гражданском процессе вопрос о недееспособности возникает сравнительно редко и решается в зависимости от наличия и степени выраженности эпилептического слабоумия).
Тема 9. Болезни зависимого поведения.
Химические (алкоголизм, наркомания и токсикомания) и нехимические (гемблинг, интернет-зависимость, сексуальные перверзии и др.) формы зависимости.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства с точки зрения психиатрии
Проблема психических расстройств с проявлениями зависимости предстает весьма актуальной в наш интенсивно меняющийся век Их возникновение, распространенность, динамизм тесно связаны с крайне динамическими макросоциальными процессами и с девиациями и расстройствами личности и с личностными проблемами, чем столь насыщено наше время. Неблагоприятные тенденции, относящиеся как к количественным, так и к качественным сторонам обсуждаемой проблемы, возводят ее в ранг одной из наиболее актуальных (Бухановский А.О, 1998).
К количественной стороне относится высокая распространенность этой патологии. Она тесно связана с периодами социально-политических кризисов, экономической депрессией и научно-техническими революциями. Так, если распространенность алкоголизма в мире достигла 30-50 млн. человек, а наркомании - 100-300 млн. (данные J.-J. Pin, 1992), то встречаемость обсессивно-компульсивного расстройства составляет 50 млн. человек (в мире, J. Zohar, 1999); ониомании или «шопоголизма» –10% населения Земли (90% которых – женщины); из 13 млн. итальянцев, регулярно тратящих деньги на различного рода денежные игры, 150 тысяч считаются «патологическими игроками»; Интернет-зависимость возникает почти у 2 % пользователей; до 120 серийных сексуальных садистов-убийц, имеющих признаки зависимого поведения, криминально действуют в России ежегодно (Бухановский А.О., 1998).
К качественной стороне проблемы относится появление все новых и новых видов зависимого аномального влечения, связанных с возрастающим внедрением в быт новых технологий коммуникации, развлечений и т.п. Часть из них уже включена в международную классификацию болезней. Так, в версии 10-го пересмотра впервые появилось «Патологическое влечение к азартным играм». Большая же часть пока лишь привлекает внимание психиатров. Это: уход в виртуальную реальность или интернет-зависимость, пристрастие к пользованию сотовым телефоном (SMS-зависимость), расстройства, связанные с «фанатизмом» вокруг спорта, поп-искусства, шоу-бизнеса и др.
Выявление, диагностика, лечение, решение экспертных вопросов при нехимическом зависимом поведении представляет значительные трудности. Особенно эти трудности возрастают при необходимости дифференциации подобных расстройств со сходными и с крайними вариантами нормы, с непатологическими аналогами болезненных влечений. К тому же обсуждаемая проблема помимо негативных медицинских имеет серьезные нежелательные социальные и экономические последствия.
Так, многие ее виды значительно повышают риск виктимности (мазохизм, фетишизм, патологическое влечение к азартным играм и т.п.) и криминогенности (садизм, педофилия, патологическое влечение к азартным играм и пр.). В силу этого исходя из этических принципов психиатрии и обязанностей психиатров к основным их обязанностям относятся не только диагностика, лечение, реадаптация и реабилитация пациентов с зависимым поведением, но и раннее выявление и предупреждение - как самой болезни, так и ее общественно опасных последствий.
Бухановским А.О. и его учениками было дано определение болезни зависимого поведения (БЗП) и предложена ее систематика.
Болезнь зависимого поведения (нехимическая зависимость) – хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения. Оно заключается в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и\или правовой) самому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную природу это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогредиентное течение. Прогредиентность усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологической деятельности, например нормативной сексуальности, патологическим поведением.
Классификация БЗП:
1. Формы болезни зависимого поведения, связанные с употреблением психоактивных химических веществ (химическая зависимость - БЗПХ)
БЗПХ, связанная с потреблением алкоголя,
БЗПХ, связанная с потреблением седативных растительных и синтетических химических веществ,
БЗПХ, связанная с потреблением стимулирующих растительных и синтетических химических веществ,
БЗПХ, связанная с потреблением растительных и синтетических химических психодизлептиков.
2. Формы болезни зависимого поведения, связанные с нехимической зависимостью (БЗПНХ):
БЗПХ, связанная с патологией влечения к пище – соответствует разделу F50 МКБ-10:
нервная анорексия – соответствует таксону F50.0 МКБ-10,
нервная булимия – соответствует таксону F50.2 МКБ-10.
БЗПХ, связанная с патологией сексуального влечения– соответствует разделу F65 МКБ-10:
фетишизм – соответствует таксону F65.0 МКБ-10,
фетишистский трансвестизм – соответствует таксону F65.1 МКБ-10,
эксгибиционизм – соответствует таксону F65.2 МКБ-10,
вуайеризм – соответствует таксону F65.3 МКБ-10,
педофилия, партенофилия – соответствуют таксону F65.4 МКБ-10
садизм, мазохизм, садомазохизм – соответствуют таксону F65.5 МКБ-10
синдром сексуальной асфиксии – соответствуют таксону F65.8 МКБ-10,
геронтофилия – соответствует таксону F65.8 МКБ-10,
зоофилия – соответствует таксону F65.8 МКБ-10,
фроттаж – соответствует таксону F65.8 МКБ-10.
БЗПНХ, связанная с другими патологическими влечениями – соответствует разделу F63 МКБ-10::
патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг) – соответствует таксону F63.0 МКБ-10,
патологическое влечение к поджогам (пиромания) – соответствует таксону F63.1 МКБ-10,
патологическое влечение к воровству (клептомания) – соответствует таксону F63.2 МКБ-10,
трихотилломания, трихотиллофагия, онихофагия – соответствуют таксонам F63.3 и 63.8 МКБ-10,
патологическое влечение к интернету (интернет-зависимость, уход в виртуальную реальность) – соответствует таксону F63.8 МКБ-10,
патологическое влечение к покупкам (ониомания, шопоголизм) – соответствует таксону F63.8 МКБ-10.
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ
Химическая и нехимическая зависимости сходны и взаимосвязаны. Сходство заключается в однотипной (во многом) клинической картине. В силу этого по аналогии с феноменологическими критериями диагностики синдрома (химической) зависимости (см. F1х.2 МКБ-10) признаки нехимической зависимости могут быть описаны как:
«Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых определенные виды деятельности начинают занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является дезадаптивная потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) произвести специфические действия.
Диагноз зависимости может быть установлен при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникающих в течение определенного времени на протяжении года:
а) Сильное желание или не- или труднопреодолимая тяга к этим действиям.
б) Сниженная способность контролировать эти действия по ходу эпизода: его начала, окончания, последствий, о чем свидетельствует значимо отклоняющееся неадаптивное поведение, реализуемое на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание ограничить это поведение по выраженности, сократить его по времени или контролировать.
г) Повышение толерантности к психотропным эффектам аддиктивного поведения, заключающееся:
в необходимости увеличения степени отклоняемости поведения от общепринятых стандартов и/или собственного преморбидного стиля поведения и жизни или желаемых эффектов
в том, что частое повторное исполнение этих действий ведет к явному ослаблению эффекта.
д) Поглощенность реализацией аномального влечения, проявляющаяся тем, что во имя него человек полностью или частично отказывается от других важных альтернативных форм наслаждения, интересов, жизни (питание, сон, сексуальные контакты, семья, учеба, работа, хобби и т.п.), а также в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с подготовкой и реализацией аномального влечения и на восстановление от его эффектов.
е) Продолжение аномального поведения (совершение повторных эпизодов) вопреки явным признакам их вредных и опасных последствий при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда (исчезновение способности извлекать пользу из жизненного опыта, особенно, негативного, и наказаний).
Психопатологическая структура клинических проявлений БЗП во многом совпадает с «большим наркоманическим синдромом», описанным И.В. Пятницкой (1994 г). Он включает синдромы психофизической зависимости, измененной реактивности и изменений личности.
Синдром психофизической зависимости
Синдром психофизической зависимости включает патологическое влечение и состояние психофизического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического влечения.
Патологическое влечение является центральным психопатологическим звеном синдрома психофизической зависимости. Его суть – выраженная потребность, часто неодолимая, в совершении определенного вида деятельности: жестокого агрессивного опасного сексуального насилия при садизме, кроссдрессинга - переодевания в женскую одежду при фетишистском трансвестизме, погружения в Сеть при интернет-зависимости, участия в азартных играх при патологическом к ним влечении и пр.
На доклиническом этапе это влечение имеет характер иллюзорно-компенсаторного (аддиктивного) поведения, а с начала болезни приобретает обсессивно-компульсивный характер.
Обсессивное (психическое) влечение – труднопреодолимое стремление к реализации аномального влечения. Выражается в почти- или постоянных (овладевающих) мыслях о предмете влечения, методах, способах и ситуациях его реализации, манипуляциях с предметами, имеющими отношение к предмету вожделения, подъеме настроения даже в предвкушении эпизода и, наоборот, подавленности, неудовлетворенности, мрачности при отсутствии возможности действовать.
Обсессивное влечение может редуцироваться конфликтом, непосредственно связанным с патологией влечения (например, с азартной игрой) и, наоборот, актуализироваться психогенией, не имеющей к нему отношения. Оно может погаснуть, если у больного сформируется положительное эмоциональное насыщение, связанное с иными интересами.
Психический комфорт в соответствующей ситуации не является синонимом эйфории, поскольку представляет собой не переживание удовольствия, а уход от психоэмоционального дискомфорта. Дело в том, что характерной чертой зависимого поведения является сопровождающий его психотропный эффект. Последний являет собой способность аномального поведения изменять актуальное психическое состояние со знака «минус» (чувство вины, неуверенность, внутренняя неудовлетворенность, напряженность, скованность, переживание собственной дефектности, ущербности, мрачность, страх общения и жизни и др.) на знак «плюс». Эффект достигается путем или устранения (аннигиляции) неприятного, или путем моделирования и воссоздания нового приятного, удовлетворяющего положительного эмоционального или психофизиологического состояния (успокоение, релаксация, приятная умиротворенность, радость, эйфория, доходящая до экзальтации, чувство комфорта, “торжество победителя и властелина”, не достигаемая иными стимулами эротизация).
Основное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта здоровых лиц заключается в том, что при патологии влечения наибольшая степень комфорта переживается в период исполнения аномального влечения (начиная с момента начала подготовки), тогда как прекращение его в силу непреодолимого препятствия ведет к острому переживанию психического дискомфорта.
Второй отличительный признак – способность аномального поведения устранять и/или восстанавливать дезадаптивное или нарушенное психоэмоциональное функционирование. К таким эффектам аномального поведения относятся: а) эротизирующий, заключающийся в стимуляции сексуального желания, эрекции, сладострастных переживаний; б) мобилизующий, проявляющийся в активации внимания, наблюдательности, ситуационной сообразительности, памяти, особенно избирательной, выхватывающей воспоминания о событиях эпизода, активации предприимчивости при планировании и осуществлении аномальной потребности, физической силы и ловкости; г) тонизирующий, приводящий к общей активации, бодрости, смене пессимизма оптимизмом, д) седативно-релаксирующий, приносящий успокоение, устраняющий тревожность, страхи, подавленность.
Симптомы психического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического влечения, в совокупности с обсессивным влечением формируют один из двух компонентов синдрома психофизической зависимости - синдром психической зависимости.
Синдром психической зависимости может быть спровоцирован психогенно или ситуационно (психогенное провоцирование) - дополнительными неспецифическими стрессами или фрустрациями (неприятности на работе, в семье, личной жизни и т.п.), ситуациями, имеющими прямое отношение к патологии (разговорами о предмете патологического влечения, встречей с лицами, участвовавшими ранее в эпизодах, посещением мест реализации аномального влечения (например, казино при патологическом гемблинге). Но может возникнуть и без видимой причины (аутохтонное возникновение).
Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Он включает компульсивное или физическое влечение и состояние физического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического влечения.
Физическое влечение, как правило, приходит на смену обсессивному. В некоторых случаях этап обсессивного влечения короток и не столь выражен, что создает впечатление об изначальном возникновении собственно физического влечения. Этот феномен проявляется в непреодолимом стремлении к аномальному поведению (азартная игра, уход в интернет, переодевание, обнажение в присутствии лиц иного пола, садистским манипуляциям и т.п.). Причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, сравнимого с чувствами голода, жажды.
В подобных случаях компульсивное влечение может конкурировать с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. Например, при некоторых вариантах фетишистского трансвестизма, ухода в виртуальную реальность, патологического гемблинга и пр. на высоте реализации патологического влечения блокируются потребность в пище, сне, половых контактах и пр. Физическое влечение отличается от обсессивного значительно большей интенсивностью, способностью полностью поглощать сознание пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Компульсивное влечение определяет не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные мотивы поведения, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо того, компульсивное влечение сопровождается вегето-висцеральной (соматической) стигматизацией: колебаниям кровяного давления, пульса, нарушениями аппетита, сна, деятельности желудочно-кишечного тракта и пр. Как клинический симптом компульсивное влечение указывает на большую тяжесть болезненного расстройства и большую степень дезорганизации психики.
При БЗП встречается два вида компульсивного влечения. Первый – предшествует эпизоду аномального поведения (внеэпизодная компульсия). Опасна тем, что почти неизбежно ведет к реализации аномального влечения, очередному эпизоду болезненного влечения. Второй (внутриэпизодная компульсия) - возникает с начала реализации патологической потребности. Проявляется в неодолимом стремлении продолжать или повторять действия в начавшемся эпизоде со всевозрастающей степенью отклоняющегося поведения, что напоминает симптом «потеря количественного контроля» в наркологии. По мере развития болезни может возникнуть симптом утраты ситуационного контроля – недостаточная возможность или невозможность адекватно оценивать место, время, ситуацию, обстоятельства совершения отклоняющегося поведения.
По аналогии с синдромом психической зависимости, в структуре синдрома физической зависимости, помимо компульсивного влечения, присутствуют такие симптомы, как состояние физического комфорта в патологической ситуации и симптом физического дискомфорта вне ее.
Физический дискомфорт вне патологической ситуации характеризуется тем, что на фоне компульсивного влечения возникает состояние общей соматической дисфункции, психофизического неблагополучия, вегето-висцеральные расстройства, тягостное психоэмоциональное состояние, порой напоминающее дисфорию. При этом снижаются продуктивность и трудоспособность. Подобные состояния возникают и при непредвиденном препятствии по ходу уже стартовавшего эпизода и вынужденного прекращения аномального поведения. Как правило, физический дискомфорт в таких случаях выражен более мощно и наряду с компульсивным влечением диктует поиск «обходных» путей.
Физический комфорт в патологической ситуации проявляется тем, что при совершении требуемых действий психофизическое состояние изменяется. Спектр этих изменений весьма широк: у одних восстанавливаются бодрость, активность; к другим приходят успокоение, релаксация, приятная умиротворенность, чувство комфорта; у третьих возникает радость, своеобразная эйфория, доходящая до степени экзальтации и торжества; у четвертых происходит не достигаемая иными стимулами эротизация. Одним из эффектов аномального поведения является гомеостабилизирующий - восстановление общего комфортного состояния, признаков вегето-висцеральной дисфункции (бессонницы, анорексии, колебаний кровяного давления, головных болей и пр.).
Описанное деление синдрома зависимости на психическую и физическую зависимость весьма условно, поскольку при формировании "психической" уже присутствуют отдельные признаки, указывающие на перспективу развития физической зависимости, а при физической зависимости сохраняются отдельные признаки психической. Именно поэтому более удачным является рассмотрение их в рамках единого психопатологического состояния – синдрома психофизической зависимости.
Синдром измененной реактивности
Он включает рост толерантности, симптом изменения форм осуществления патологического влечения (далее – измененные формы осуществления) и симптом изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения (далее – измененный психотропный эффект).
Рост толерантности - нарастание степени отклоняемости поведения. Рост толерантности связан с эффектом постепенного угасания т.н. "первичного психотропного эффекта" (см. выше) патологических действий. Формами роста толерантности являются:
Переход от "внутренних форм" аномального поведения (представления и воспоминания об эпизодах реализации аномального влечения, фантазии на ту же тему с их сценарной проработкой) к внешним. Выраженность фантазий на начальных этапах развития болезни в известной степени зависит от преморбидных особенностей личности. Так, при шизоидных чертах фантазии нередко быстро приобретают выраженный, порой доминирующий характер. По мере развития болезненного расстройства угасает первичный психотропный эффект. Желаемый эффект становится недостижимым внутренними формами аномального поведения и происходит переход к внешним, поведенческим (поступкам, эпизодам, эксцессам).
Усиление толерантности по экстенсивности (количественная сторона роста толерантности). Как правило, это проявляется увеличением продолжительности эпизодов аномального поведения.
Усиление толерантности по интенсивности (качественная сторона роста толерантности). Постепенный или быстрый переход на новые, все более отклоняющиеся формы поведения. В качестве примера может быть использован компульсивный кроссдрессинг при фетишном трансвестизме: переодевание в женскую одежду пациент вначале скрывает и тайно демонстрирует самому себе, затем он выходит в места скопления незнакомых людей, затем демонстрирует себя в таком необычном виде знакомым и близким лицам и т.д. При СС это - нарастание жестокости вплоть до кровожадности.
Измененные формы осуществления. Относится к изменению частоты и поводов эпизодов патологического поведения. На начальных этапах БЗП нередко встречается эпизодическое экспериментирование - эпизоды случайны, лишены систематичности, поводом для них является, как правило, аддикция в «чистом виде». При этом опробуются различные формы и способы достижения требуемого результата: различные виды игр, формы садистских поступков, предпочитаемой одежды при кроссдрессинге при фетишистском трансвестизме и т.п. Это так называемая поисковая деятельность.
Затем следуют секундарные эпизоды, появление которых знаменует завершение выбора индивидуально предпочитаемого и приемлемого варианта аддиктивного поведения. Появлением секундарных случаев знаменуется окончание экспериментирования. С этого момента эпизоды становятся стереотипными, в них повторяются сходные виды деятельности, ситуации, места, способы, стиль поведения. Секундарные эпизоды, как правило, вначале разобщены более-менее значительными отрезками времени, в некоторых случаях, например при серийном садизме, месяцами и годами. На ранних этапах отклоняющееся поведение представлено отдельными эпизодами.
С течением времени они учащаются и могут приобрести характер периодических, циклических, систематических, постоянных или смешанных эксцессов. Эксцесс - несколько (2 и более) непосредственно следующих друг за другом через относительно небольшие промежутки времени самостоятельных завершенных эпизодов.
Актуализация эпизодов может происходить по следующим поводам: а) ситуационно и/или психогенно - ситуацией одиночества, сексуальной абстиненцией, конфликтами в значимой сфере, нарушениями микросоциальной адаптации, любыми астенизирующими поводами и т.п., б) метеотропно - в связи с изменяющимися метеорологическими факторами (погодными, климатическими, магнитосферными), в) аутохтонно - без видимого, заметного и понятного повода или пр. Ситуационность чаще встречается при секундарных эпизодах на начальных этапах болезни, а аутохтонность – на отдаленных этапах при эксцессных формах БЗП.
Измененный психотропный эффект. Связан с трансформацией первичного психотропного эффекта, что сводится не к банальной редукции этого симптома, а проявляется сменой психофизических результатов аддиктивного поведения: с течением времени первичный психотропный эффект замещается релаксирующим, гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами.
Синдром изменений личности. По мере развития БЗП происходят изменения личности, а при некоторых формах и ее сексуальности. Наиболее ранним проявлением изменений личности является заострение ее шизоидного, возбудимого (эпилептоидного), истероидного радикала, черт неустойчивости, сензитивности. Это, в свою очередь, ведет к облегченному и более частому возникновению фрустраций и конфликтов, учащению эпизодов аддиктивного поведения.
Деформация личности заключается в появлении и усилении новых качеств. Как правило, это черты неустойчивости (диссоциальности) и\или возбудимости (эпилептоидности) со склонностью к эксплозивным реакциям, дисфориям и агрессивности и истероидности в виде эгоцентризма, аффективной непоследовательности поступков и мыслей.
Порой формируется психическая защита в формах: а) рационализации, в частности, при серийном садизме, декларация социальной полезности и значимости своего садистского поведения - вариант "санитар общества", б) вытеснения - «снятие» с себя чувства вины и освобождение от переживания негативных социальных последствий, страха наказания, неспособность испытывать вину за эпизоды патологически зависимого поведения, в) переноса – исчезновение способности испытывать чувство вины с одновременным возникновением склонности обвинять в происходящем свое окружение, близких, возникновение жалости к себе, а не к жертвам своих поступков.
Оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием») происходит на более поздних этапах развития БЗП. Оскудение содержания личности идет, в первую очередь, за счет нравственных категорий, снижения санитарно-гигиенических качеств. Возникают и усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга, пренебрегаются социальные правила и обязанности. Нередко происходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Постепенно теряется интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения и не имеет прямого или косвенного к нему отношения. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращается духовный и социальный рост. Утрачивается потребность в полноценном общении с родственниками, друзьями и знакомыми, исчезает доброжелательность, часто возникает недоброжелательно-завистливое отношение к окружающим, озлобление на людей как таковых при одновременном усилении жалостливости к себе. Появляется озлобленность и зависть к здоровым лицам.
Оскудение сексуальности возникает при многих формах БЗП и, фактически всегда, при сексуальной аддикции. Оно не имеет ничего общего с понятием "гипосексуальность". При последней снижаются или исчезают эротизм, угасают сексуальные реакции (эрекция, эякуляция) и стремление к сексуальным действиям. Оскудение относится не столько к количественной, сколько к качественной стороне сексуальности. Оно включает: постепенное сужение круга эротизирующих ситуаций и стимулов, уменьшение их значимости; стереотипность сексуальных отношений и шаблонность сексуальной техники, исчезновение сексуального разнообразия; урежение половых контактов, угасание партнерских отношений и сексуального функционирования; формирование замещающего аутоэротизма и сексуального моносексуализма - постепенно над партнерскими половыми актами начинает преобладать мастурбация. С течением времени мастурбация становится исключительной формой сексуального поведения.
Синдром изменений личности относится к более поздним признакам и максимальной степени выраженности достигает лишь у небольшого числа больных. Однако в той или иной степени он обязательно включается в структуру зависимого поведения.
Динамика расстройства и этапность
Возникновение БЗП интимно связано с явлениями аддикции.
Термин "аддиктивное поведение" введен W. Miller (1984) и М. Landry (1987). Он обозначает стремление к уходу от реальности путём изменения своего психического состояния посредством приёма некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности). Представляется, что предложенный и используемый нами термин иллюзорно-компенсаторное поведение является более удачным.
Суть аддиктивного поведения – способность определенного вида деятельности вызывать развитие интенсивных эмоциональных переживаний, что ведет к возникновению потребности в периодическом изменении своего актуального психического состояния. Приобретая характер доминирования во всех формах психической деятельности, аддиктивное поведение ведет к нарастающему отрыву от реальности, становится дезадаптивным. Тем самым инициируется процесс, в котором личность не приобретает социального опыта, не решает важных для себя проблем, например, бытовых, социальных, останавливается в своем развитии.
Процесс употребления того или иного вещества (субстанции), изменяющего психическое состояние, привязанность к предмету или участие в некоторых активностях, принимает такие размеры, что начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает воли и способности противодействовать аддикции (Бохан Н.А, Семке В.Я., 1996; Менделевич В.Д., 1999; Дресвянников В.Л., 1998). Вместо решения проблемы «здесь и сейчас» личность выбирает аддиктивную модель, с помощью которой изменяет свое актуальное психическое состояние на более комфортное. Это позволяет ей отложить решение своих проблем «на неопределенное потом». Фактически речь идет о неадаптивном способе психической защиты, которую мы и называем иллюзорно-компенсаторным поведением.
Подобная защита может осуществляться различными способами, в частности нефармакологической (нехимической) аддикцией. К ней относятся: участие в азартных играх, включая компьютерные («гэмблинг»), сексуальное аддиктивное поведение, переедание или голодание, «работоголизм», длительные прослушивания музыки, основанной на ритмах, пристрастия к различного вида фанатским увлечениям спортом, музыкой и др. (Логвинович Г.В., 1996; Дресвянников В.Л., 1998; Менделевич В.Д., 1999).
Вне зависимости от варианта, аддиктивное поведение - форма деструктивного поведения, причиняющего ущерб человеку и обществу.
Важно отметить, что аддиктивная реализация включает в себя не только аддиктивные действия, но и интрапсихические формы – мысли, воспоминания, представления, фантазии.
Динамические особенности формирования БЗП
Нашими работами показано, что в развитии БЗП имеется определенная этапность и стадийность. Выделяется предиспозиционный, доклинический и клинический этапы. На клиническом этапе выделяются первая и вторая стадии.
Предиспозиционный этап БЗП
Предиспозиция к БЗП включает три компонента: морфофункциональный церебральный (биологический), личностный (психический) и половой. Первому из них соответствуют признаки повреждения мозга, как правило, раннего, то ли за счет врожденной дисгенезии мозга, то ли – рано приобретенного поражения. Они обнаруживаются при многих (т.н. дегенеративных) вариантах БЗП (парафильные, пиромании, дромомания и пр.). Наличие так называемой органической церебральной «почвы» - одна из общих характеристик различных вариантов патологии влечений, особенно сексуальных и связанных с агрессией.
Однако органическое повреждение мозга само по себе (1) не является обязательным условием БЗП и отсутствует при некоторых ее формах, например, при патологическом гемблинге, (2) еще не является патологическим процессом, а представляет собой лишь одно из условий его возникновения в некоторых случаях БЗП.
Церебральная предиспозиция в развитии БЗП имеет двоякое значение. С одной стороны она значительно увеличивает риск возникновения БЗП (поэтому и является биологическим к ней предрасположением), а с другой, приводя к дисфункции мозга, выступает важнейшим условием и морфофункциональным субстратом возникновения, развития и функционирования патологической системы – патофизиологической основы развития зависимости.
Личностный или психический компонент предиспозиции включает в себя как бы интимное переплетение некоторых характеристик темперамента, психических процессов и своеобразных свойств личности. Характеристики темперамента в большей степени обнаруживают связь с биологической составляющей предиспозиции, тогда как на свойства личности свой отпечаток накладывает социальная (микросоциальная) среда и ее многочисленные воздействия, в первую очередь система воспитания. При исследовании личностного компонента БЗП психологическое исследование должно быть комплексным и включать использование значительной батареи тестов. Для выявления биологической (церебральной) предиспозиции рекомендуется проведение стандартного патопсихологического эксперимента - исследование особенностей памяти, внимания, умственной работоспособности, мышления, а также темперамента.
В качестве методик исследования высших психических функций избираются (Бухановский А.О. и соавт, 1998):
для исследования памяти: запоминание 10 слов, запоминание бессмысленных слогов, цифр, ассоциативное запоминание, метод «пиктограмм», тест Бентона на зрительную ретенцию;
исследование внимания и умственной работоспособности производится с помощью корректурной пробы, таблицы Шульте, чёрно-красных таблиц, счёта по Крепелину, отсчитывания;
для исследования мышления применяются понимание переносного смысла, метафор, пословиц, крылатых выражений; исключение предметов, понятий; классификация; тест Векслера;
при исследовании особенностей психофизиологических состояний используются опросник Я. Стреляу для выявления свойств темперамента и определение уровня нейротизма и экстра/интроверсии по Г. Айзенку, теппинг-тест.
Для выявления особенностей воспитания и системы отношений в качестве методик могут быть использованы анкеты, интервью, тест нарушений родительского воспитания Эйдемиллера, метод Лири, рисуночные тесты «дом-семья-дерево».
При исследовании особенностей ценностно-смысловой сферы и мотивации могут быть рекомендованы методики: «смысл жизни» (А.Р. Ратинов), тест смысложизненных ориентаций (Д.А. Леонтьев), ТАТ.
Для исследования особенностей характера рекомендуются методики: опросник MMPI, опросник УНП (уровень невротизации и психопатизации), ТАТ (тематический апперцептивный тест), тест Люшера, рисуночные прожективные тесты, тест Кеттела, патохарактерологический диагностический опросник (ПДО).
Половая составляющая предиспозиции включает сам пол пациента, его половую конституцию, особенности полового и сексуального функционирования и поведения, психосексуального онтогенеза, степень выраженности и завершенности половой и сексуальной идентичности и ориентации. Роль пола видна уже в половой предпочтительности болезненности различными формами патологии влечений. Так, многими из них почти исключительно болеют мужчины (сексуальный садизм и другие парафилии, пиромания, дромомания, патологическое влечение к азартным играм, уход в виртуальную реальность), другими - женщины (нервная анорексия, нервная булимия, ониомания).
Значение половой конституции как фактора риска возникновения БЗП демонстрируют: сексуальный садизм, фетишистский трансвестизм, иные парафилии, некоторые формы ухода в виртуальную реальность, при возникновении которых наиболее часто, если не постоянно, обнаруживается слабая или средне-слабая половая конституция, патологическое влечение к азартным играм, при котором половая конституция, наоборот, представлена высокими показателями.
Следует отметить, что наличие предрасположения к БЗП лишено черт фатальности. Важным условием его реализации являются неблагоприятные микросоциальные условия детского и подросткового периодов, которые обязательно должны исследоваться при диагностике БЗП и учитываться при формировании тактики психотерапии, реадаптации и реабилитации. К этим неблагоприятным факторам относятся:
семья – ее наличие, структура (полная, неполная, функционально неполная), психологический климат в семье (степень гармоничности/дисгармоничности, напряженности, конфликтности),
взаимоотношения и место и роль каждого из родителей в воспитательном процессе. При БЗП нередко встречается ситуация доминирующей матери, которая как бы оттесняет в этом процессе отца на периферию, понижает и делает непривлекательным его личностный и родительский имидж, дает ребенку возможность пренебрегать одним из родителей,
система воспитания, которая при БЗП довольно часто отличается противоречивостью. Наиболее часто встречаются такие системы воспитания, как явное или скрытое эмоциональное отвержение, социальная гипопротекция (до безнадзорности), доминирующая гиперпротекция, жестко-жестокие формы требований и наказаний, «кумир» семьи и пр.,
неформальная и формальная группы сверстников (особенно важно при изучении период пубертатного криза) – групповые интересы, взаимоотношения, место пациента в группе, отношение к нему членов группы. При БЗП нередко будущий пациент является объектом жестокого и/или издевательского обращения, ему отводится роль «козла отпущения». В поисках психологического комфорта и психической защиты он, поддерживая формальное общение, или остается в фактическом одиночестве (уход в виртуальную реальность, дромомания), перемещается в группу детей младшего возраста (педофилия, мазохизм, садизм) или предпочитает преимущественное общение со взрослыми (некоторые формы садизма).
2. Доклинический этап БЗП
На доклиническом этапе развития БЗП описанная выше дисгармония личности (личностная предиспозиция) закономерно ведет к возникновению многочисленных фрустраций и интра- и интерперсональных конфликтов, которые с течением времени становятся хроническими. В одних случаях преобладает значимость и глубина межличностных конфликтов, в других - интраперсональных. Их сущность и психодинамика связаны с фрустрацией уровня притязаний, пониженной самооценкой, нарушенной системой общения и взаимоотношений, стремлением к коммуникационному и информационному насыщению и пр. Фрустрации приобретают хронический характер в связи с психической инертностью и ограниченностью личностно-адаптационных механизмов. В свою очередь это закономерно ведет к психосоциальной дезадаптации различной степени выраженности.
Поиск путей и способов выхода из фрустрации, разрешения конфликтов и освобождения от тягостных переживаний психосоциальной дезадаптации может осуществляться тремя путями: конструктивным, сублимационно-созидательным и иллюзорно-компенсаторным.
Конструктивный - активное воссоздание и перестройка системы отношений, ситуаций общения, накопление опыта самореализации, занятие достойного и приемлемого места в группе. Этот путь, в силу особенностей личности будущего пациента и окружающего микросоциума, оказывается ему не по силам и остается нереализованным, что лишь заостряет конфликты и увеличивает степень психосоциальной дезадаптации.
Сублимационно-созидательный путь, при котором компенсация может быть достигнута успехами в учебе, профессии, хобби, сексуальном поведении и т.п., в силу тех же причин характеризуется несостоятельностью - множественные попытки завершаются провалом, облегчения не приносят.
Иллюзорно-компенсаторный - наиболее легкий путь, так как связан с аддиктивным поведением.
Существует две основные формы возникновения БЗП – оперантное научение и реактивный импринтинг (реакция запечатления). Порой встречается их сочетание. Оперантное научение происходит более-менее постепенно по типу повторных подкреплений, "заучивания", развития. Патогенная ситуация воздействует через систему слабых, но регулярных, постоянных или частых воздействий по типу киндлинга. Вследствие кумулятивных плас-тических процессов эти воздействия постепенно формируют устойчивое нарушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. Так возникает и развивается большая часть случаев патологического гемблинга, ухода в виртуальную реальность и некоторых иных.
Реактивный импринтинг вызывается внезапным чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием. Он возникает остро в виде реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемого интенсивной психо-эмоциональной реакцией. Особенно облегченно это происходит у индивидов с высокой степенью предрасположенности и со слабым типом нервной системы. Переживаемая ситуация может даже ужасать, быть связанной с жестоко-кровавым насилием над людьми или животными. Она может быть реальной (авария на дороге, несчастный случай, петушиные и собачьи бои и т.п.), виртуально созданной и увиденной на экране телевизора или кино, на мониторе персонального компьютера, описанной и прочитанной в книге, газете, журнале натуралистической сценой. В любом варианте эта ситуация вызывает жгучий интерес и чувство близкое к экзальтации, заставляет фиксировать внимание на импринтинговом событии и как бы "впитывать и впитывать" его перцептивно. Подобное интенсивное аффективное переживание, особенно у молодых людей и лиц со слабой половой конституцией, может сопровождаться непроизвольной эрекцией, эякуляцией и переживанием по типу оргазма. Такое возникновение характерно для садизма, фетишистского трансвестизма, клептомании и др.
Проявления БЗП встречаются в двух формах, условно называемых внутренние и внешние. Внутренние (интрапсихические) - воспоминания, представления, воображения, фантазии на тему аддикции. Внешние - поступки. И оперантное научение и импринтинговая реакция дебютируют, как правило, внутренними формами. Фантазии постепенно становятся доминирующей формой аддиктивного поведения и приобретают способность изменять актуальное психическое состояние со знака "-" на знак "+". В них происходит перебор сценариев аддиктивного поведения с постепенным выбором индивидуально-предпочитаемого варианта, который и фиксируется в сознании.
Следующий значимый для доклинического этапа развития БЗП момент - постепенное угасание первичного психотропного эффекта фантазий. Это ведет к увеличению их экстенсивности (продолжительности времени эпизодов воображения) и интенсивности (оперирование сценами все более и более отклоняющегося поведения).
С течением времени эффект фантазий становится недостаточным, что приводит к переходу к внешним формам аддикции. Нередко вначале они облекаются в форму социально-допустимых поступков. Например, при СС и педофилии первыми проявлениями внешних форм сексуального садизма становились "наказания", которым будущий садист, учитель по специальности, подвергал своих учениц за прегрешения в учебе и дисциплине. Оставляя их после уроков в классе, он запирал двери, ругал, шлепал по ягодицам или рукам, одновременно трогая и крепко сжимая грудь.
3. Клинический этап развития БЗП
Появлением внешних форм дезадаптирующего аномального поведения часто дебютирует клинический этап развития БЗП. Дальнейшее развитие диктуется клиническими закономерностями и механизмами формирования психопатологии.
На этом этапе клиническая картина достигает своей структурной завершенности. Дальнейшее ее развитие происходит в две стадии.
На первой, начальной, стадии не только поведение, но и жизнь пациентов определяется патологическим влечением с преобладанием обсессивного и потребностью в психическом комфорте. С различным темпом происходит утяжеление и дальнейшее развитие симптоматики. При этом влечение приобретает характер вначале обсессивно-компульсивного (первая – вторая стадия), а затем – компульсивного (вторая стадия). Одновременно появляется и нарастает потребность в физическом комфорте, за счет чего четко структурируется синдром потребности в психофизическом комфорте. Параллельно этому растет толерантность - вначале по экстенсивности, затем (или параллельно) – по интенсивности.
При появлении выраженной компульсивности и росте толерантности по интенсивности, как правило, заметными становятся изменения личности и сексуальности. Во второй стадии они достигают степени деформации и деградации, приводят больных к выраженной дезадаптации в обществе.
|
