Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при хроническом пылевом бронхите
Скачать 349.78 Kb.
|
На правах рукописи КАПИШНИКОВ ПЕТР АЛЕКСАНДРОВИЧОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХМЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПЫЛЕВОМ БРОНХИТЕ14.01.25. - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара, 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Защита состоится «____»_____________2010 г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165б. С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171. Автореферат разослан «____» ____________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Распространенность профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии, в том числе и хронического пылевого бронхита (ХПБ), неуклонно растет как в Российской Федерации, так и во всем мире, становясь по-настоящему глобальной проблемой [Косарев В.В. с соавт., 2008; Антонов Н.С.,2002,; Rushton L., 2007]. Актуальность медико-социального аспекта ХПБ значительно возрастает в связи с тем, что изменения со стороны дыхательной системы при хроническом пылевом бронхите очень быстро приобретают характер необратимых и с этой точки зрения в полной мере могут рассматриваться в сочетании с проблемой хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ, решаемой международным сообществом в рамках программы «GOLD, 2001-2008» – «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких», а в России – на уровне Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких» [Чучалин А.Г., 2000]. Такое внимание к проблеме связано с несколькими обстоятельствами. Одно из них состоит в том, что ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном мире и по прогнозу на 2020 год выйдет среди причин инвалидности как минимум на пятое место, а по показателю смертности - на третье [Чучалин А.Г., 2008]. Другой не менее важный аспект – высокая частота встречаемости генетической предрасположенности населения ряда стран к развитию хронической обструктивной болезни легких, в частности связанной с α1-антитписином [Гафаров Н.И. с соавт.,, 2006; Vidal R, et al., 2006], а также распространенность таких эпигенетических факторов ХОБЛ как действие производственных поллютантов [Игнатова Г.Л. 2004; Balmes S. et al., 2003, Нnizdo E. et al., 2003] и курение [Бримкулов Н.Н. с соавт., 2003; Oxman A.D., 1993]. Помимо этого, влияние на частоту развития ХОБЛ оказывают условия жизни, сопутствующие кардиологические и другие хронические заболевания, а также такие антропометрические и анамнестические характеристики как пол, возраст, рост, вес индивидуума [Жестков А.В. с соавт., 2009; GOLD, 2008]. Актуальность проблемы обусловливается также высокой инвалидизацией больных по мере прогрессирования заболевания, плохим прогнозом выживаемости при ХОБЛ начиная с III стадии, что влечет за собой острую необходимость совершенствования ранней диагностики хронического пылевого бронхита, являющего собой в клинико-функциональном отношении ХОБЛ профессионального генеза, но, в то же время, в течение нескольких десятилетий существующего в российской классификации в качестве самостоятельной нозологическая единицы «хронический пылевой бронхит» [Антонов Н.С., 2002; Чучалин А.Г., Овчаренко С.И., 2004]. В зарубежной классификации более 10 лет существует диагноз «профессиональной хронической обструктивной болезни легких» объединяющей заболевания, возникшие как вследствие воздействия пылевого фактора, так и от действия других аэрогенных факторов на дыхательные пути [Rosenstock L., 2005]. В рамках совершенствования диагностики ХПБ - как клинико-функционального варианта хронической обструктивной болезни легких, развившейся в результате хронического воздействия профессиональных поллютантов, необходимо уточнение ведущих звеньев патогенеза [Айсанов З.Р. и соавт. 2003; Коразей Е.А. 2008, Hodge S.J. et al. 2003], оптимизация критериев оценки результатов современных клинико-инструментальных исследований [Косарев В.В, Мокина Н.А., 2004; Straus S.E. et al., 2000], формирование рациональных подходов к совершенствованию системы лечебных мероприятий и выработке четких показаний к назначению лекарственных средств, а также к своевременному определению их эффективности [Бабак С.Л., 2003; Овчаренко С.И. с соавт., 2004; Sutherland E.R., 2004; Weiner P. et al., 2006]. Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики хронического пылевого бронхита путем уточнения роли ведущих эпигенетических факторов и клинико-функциональных особенностей заболевания, оптимизация на этой основе лечебно-диагностических мероприятий с учетом доказательной эффективности, на основе прогностического подхода. Задачи исследования:
Научная новизна исследования
Практическая значимость работы
Положения, выносимые на защиту Предложенный в работе анализ взаимосвязи антропометрических, анамнестических, клинико-функциональных параметров, а также фактора табакокурения у больных с различными формами ХПБ способствует оптимизации ранней диагностики и формулировке раннего прогноза течения заболевания. Для наиболее ранней диагностики ХПБ, отличающегося высокой инвалидизацией и смертностью в далеко зашедших клинических стадиях, целесообразно применение разработанного рационального подхода и комплекса критериев для оценки функциональных параметров у больных ХПБ, на основе традиционных и рутинных методов измерения ФВД пикфлоуметрия, спирометрия, бронходилатационный тест, наряду с более сложными и инновационными методами оценки ФВД: бодиплетизмография, бронхофонография, и современными инструментальными методами, с учетом антропометрических данных и фактора табакокурения. Применение комплекса клинико-функциональных параметров для оценки эффективности ингаляционной терапии, рекомендуемой GOLD, у больных ХПБ, позволяет оптимизировать выбор препарата при различных формах ХПБ и спрогнозировать эффективность лечения данной категории больных. Внедрение результатов работы в практику Результаты, полученные в ходе данного исследования, используются в практической деятельности ММУ МСЧ №5 г.о. Самара, ММУ ГП №9 г.о. Самара, в учебном процессе кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета, в работе самарского областного Центра профессиональной патологии. Апробация работы и публикации Основные положения работы доложены на I Национальном Конгрессе терапевтов 1-3 ноября - 2006 г. (г. Москва.); XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» 16-20 апреля 2007 г. (г. Москва); на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. 2-5 октября 2007 г. (г. Казань); на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. 10-13 ноября 2009 г. (г. Москва). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе: в изданиях, рекомендованных в перечне Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации - 1 статья; в центральной печати – 8 публикаций. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 173 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований с клиническими примерами, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 57 рисунками. Список литературы содержит 237 источников, из которых 91 отечественных и 146 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа проводилась на базе Самарского областного центра профессиональной патологии и включала ретроспективные и проспективные когортные исследования больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ). Все пациенты подвергались на производстве длительному воздействию (более 5 лет) умеренно фиброгенной пыли с ПДК 4-6 мг/м³, которая включала аэрозоли, содержащие от 2 до 10% свободной двуокиси кремния, тальк, стекловолокно, глину, апатит, цемент и др. Дополнительно к пылевому фактору 10% больных испытывали на производстве воздействие токсических аэрозолей. Сравнительный ретроспективный анализ больных с установленным диагнозом хронического пылевого бронхита проводился по доступным архивным историям болезни 51 пациента в возрасте от 41 до 60 лет (31 мужчина и 20 женщин) в течение 5 лет – с 2001 по 2005 гг. В соответствии с существующей классификацией ХПБ все обследованные больные находились на второй стадии заболевания, имели дыхательную недостаточность I-II степени и стаж работы (1) 5-10 лет, (2) 11-20 лет, (3) свыше 20 лет; 4% больных страдали астматической формой ХПБ, 74% - эмфизематозной, 22% - смешанной. Группами сопоставления при проведении ретроспективных исследований служили 12 человек (5 женщин и 7 мужчина) без патологии органов дыхания, а также 29 человек (18 мужчина и 11 женщин) с различными хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания непрофессионального генеза, в том числе больные хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, ХОБЛ. Половозрастной состав и наличие фактора табакокурения в каждой группе сопоставления были подобраны в полном процентном соответствии с основной группой обследованных. Проспективное исследование проводилось у 45 больных ХПБ в возрасте от 44 до 60 лет (24 мужчины, 21 женщина) для выявления диагностического значения различных приемов исследования ФВД, а также с целью изучения возможностей разработки оптимального плана медикаментозной ингаляционной терапии, соответствующей рекомендациям современных руководств по ХОБЛ. Больные подвергались группировке в зависимости от назначенной им ингаляционной терапии. Было сформировано 4 группы пациентов: (1) контрольная группа больных, не получавших ингаляционную терапию (8 человек, 4 мужчины и 4 женщины); (2) группа формотерола, в которой пациентам была назначена терапия формотеролом (форадилом®) в дозе по 12 мкг 2 раза в день (12 человек, 8 мужчин и 4 женщины); (3) группа тиотропия (спиривы®), получавшая тиотрипий в дозе 18 мкг/сутки (8 человек, 3 мужчин и 5 женщин); (4) группа симбикорта, в которой 17 больным (9 мужчин и 8 женщин) был назначен Симбикорт® Турбухалер (будесонид/ формотерол) в дозе 160/4,5 мкг 2 раза в день. Все больные ежедневно контролировали свое клиническое состояние по вопроснику на основе английской версии респираторного вопросника Святого Георгия [Chapman K.R. ERS 2000, St. Geogre’s Respiratory Questionnaire] и осуществляли ежедневную пикфлоуметрию в течение 8 дней с использованием пикфлоуметров PIKO-I (Ferraris) и записью показаний в дневник самоконтроля. Всем больным проводились спирометрия с использованием спирометра Super Spiro фирмы Micro Medical (Великобритания), а также анализ парциальной кривой поток-объем: в 1-й и на 8-й день регулярной бронхолитической терапии с воспроизведением бронходилатационного теста (БДТ) (проба с 200 мкг вентолина). 24 больным проводилась бодиплетизмография (БПГ) на бодиплетизмографе “Пневмоскрин-II” (Эрих Егер, Германия). У части больных для более полной диагностики функциональных нарушений применялись более сложные и инновационные методики: 12 пациентам осуществлялась многопроекционная перфузионная сцинтиграфия легких (МПСЛ), и 15 пациентам – бронхофонография при поступлении и на 8-й день лечения. Бронхофонография (акустический компьютерный анализ дыхательных звуков) является одним из новых методов объективной оценки функции легких. Мы проводили анализ акустической работы дыхания с помощью отечественной диагностической системы «Паттерн». Принцип работы «Паттерна» основан на фиксировании и последующей оценке амплитудно – частотных характеристик дыхательных шумов и позволяет визуализировать и объективно оценивать звуковые характеристики дыхания, часто не выявляемые при физикальном обследовании. Анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих при изменении диаметра ДП, и лег в основу метода бронхофонографии (БФГ), основанного на регистрации (сканировании) респираторного цикла в целях обнаружения специфических акустических признаков изменений в дыхательных путях. Метод был разработан для использования его при диагностике легочных заболеваний. Параметры, оцениваемые с помощью БФГ, включают в себя: - длительность вдоха и выдоха; - длительность респираторного цикла; - мгновенный спектр процесса дыхания с интеграцией в 3 частотных диапазонах (0,2-12,6; 1,2-5,0 и 5,0- 12,6 кГц); - «акустический эквивалент» работы дыхания (итоговая интегральная характеристика, представляющая собой количественную оценку энергетических затрат бронхолегочной системы на возбуждение специфического акустического феномена в течение всего респираторного цикла или отдельной его фазы), рассчитывается как площадь под кривой на БФГ во временной области, единица измерения - наноджоуль (нДж): мощность дыхания, рассчитывается как площадь под кривой в частотной области [Гусейнов А.А., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. 2005] (рис. 1).   Рис. 1. Пример дыхательного «паттерна» в норме (а) и при обструкции (б). С учетом принципиальных основ метода БФГ, перспективными представляются и возможности использования БФГ в диагностике обструктивных нарушений ФВД у больных ХПБ. Можно предположить, что характеристики дыхательных звуков, получаемых с помощью БФГ (рис. 1), могут служить дополнительными оценочными параметрами диагностики легочных заболеваний [Геппе H.A., Малышев B.C. 2002; Гусейнов А. А. 2009]. Многопроекционная перфузионная сцинтиграфия легких является методом инструментальной диагностики, позволяющим определить, в соответствии с ФВД, регионарный капиллярный кровоток в легких по средствам описания интенсивности накопления РФП (99мТс-МАКРОТЕХ), который обусловливает ключевую роль в обеспечении нормального газообмена в легочной паренхиме [39]. С помощью данного метода, проведенная у части больных, нами проводился визуальный анализ перфузионных сцинтиграмм, включавший изучение протяженности, формы, контуров, количества зон или очагов гипоперфузии и перфузионных дефектов, особенностей их распространения и соотношения с легочными сегментами. При статистической обработке данных применялись методы непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни и 2. Для оценки информативности проведенных исследований проводился дискриминантный анализ. Математическая обработка данных осуществлялась при помощи программы Microsoft Exel (Windows XP), а также пакета статистических программ SPSS (допустимая ошибка Е=5%). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ | ||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | ' для педиатров, неонатологов лпу хмао Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на критический впс | | Клинико-функциональные особенности и оптимизация диагностических... Работа выполнена в гбоу впо «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» |
 | Асептика комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания... Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану, ткани или органы больного... | | Рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов У детей грудного возраста чаще наличие парентеральных манипуляций / лечебных или диагностических /. Возможно и трансплацентарная... |
| План истории родов Фамилия, имя, отчество пациентки. Возраст Течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения... | | Положение о конкурсе проектов «Оптимизация работы отдела» Управление Федерального казначейства по Оренбургской области (далее – Управление) объявляет конкурс проектов «Оптимизация работы... |
| Москалева анна борисовна оценка нутритивного статуса при хроническом панкреатите Питание и здоровье детского населения. Основы рационального питания. Использование бад и пищевых добавок в питании детей | | Аналитическая справка по результатам диагностических контрольных... Реформы 1860-1870х годов. Самодержавие, сословный строй и модернизационные процессы |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Французские врачи дают следующее определение талассотерапии: это использование под наблюдением врача морской воды, морских лечебных... | | Система цитокинов и показатели оксидативного стресса при хроническом... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный... |
| Влияние антиоксидантного витаминного препарата на нарушения обмена... Работа выполнена на кафедре биологической химии гбоу впо «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения... | | Ежова Н. В., Русакова Е. М., Кащеева Г. И., «Педиатрия». Учебник, 8-е издание, дополненное «Осуществление лечебно – диагностических вмешательств и сестринского ухода при болезнях новорожденных и фоновых состояниях» |
| Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений... Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор | | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| 182100, Псковская обл., г. Великие Луки, пл. Ленина, 1, фгоу впо вгсха Оптимизация влагообеспечения и питания растений. Эколого-экономическая оптимизация природопользования. Волгогр гос ун-т. Волгоград,2004.... | | Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
