│хроническое │ответная реакция│отсутствуют, иногда возникает│
│воспаление слизистой│слизистой оболочки│ощущение шероховатости│
│оболочки рта,│на длительную│слизистой оболочки. │
│сопровождающееся │травму, чаще│При осмотре: ограниченный│
│повышенным │химическую │участок поражения белого цвета│
│ороговением │(курение). │неправильной формы, не│
│(гиперкератозом). │Обычно встречается│возвышающийся (плоская форма)│
│ │у мужчин 40 - 50│или приподнятый (веррукозная│
│ Рисунок │лет. │форма) над поверхностью│
│ │ │слизистой оболочки, может иметь│
│ │ │трещины или эрозии (эрозивная│
│Лейкоплакия на│ │форма). Белый налет не│
│нижней губе │ │снимается при соскабливании.│
│ │ │Чаще локализуется на слизистой│
│ │ │оболочке губ, щек (в углах рта,│
│ │ │по линии смыкания зубов), на│
│ │ │языке и дне полости рта,│
│ │ │красной кайме губ. Веррукозная│
│ │ │и эрозивная формы лейкоплакии│
│ │ │являются факультативным│
│ │ │предраком с высокой│
│ │ │вероятностью озлокачествления. │
├────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────┤
│2. Инфекционные заболевания │
├────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────┤
│2.1.1. Острый│Первичный контакт с│Жалобы пациента: │
│герпетический │вирусом herpes│повышение температуры тела от│
│стоматит │simplex. │37.5° до 40 °C, явления│
│ │Болеют дети в│интоксикации, отказ от приема│
│ Рисунок │возрасте от 1 до 5│пищи. │
│ │лет. │При осмотре: │
│ │ │увеличение и болезненность│
│Геморрагические │ │регионарных лимфоузлов; на│
│корки и│ │красной кайме и коже губ│
│множественные │ │множественные пузырьки, после│
│эрозии на красной│ │вскрытия которых образуются│
│кайме губ │ │эрозии, покрытые корками; на│
│ │ │слизистой оболочке губ, щек,│
│ Рисунок │ │языка - множественные эрозии│
│ │ │1 - 5 мм в диаметре, которые│
│ │ │могут сливаться, резко│
│Мелкие округлые│ │болезненные. │
│эрозии на языке,│ │Острый катаральный гингивит,│
│гиперемия и отек│ │нередко с эрозированием│
│десневых сосочков │ │десневого края. │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
│2.1.2. │Проявляется у людей│Жалобы пациента: болевые│
│Рецидивирующий │любого возраста,│ощущения. │
│хронический герпес │ранее │При осмотре: болезненная эрозия│
│ │инфицированных │с неровными фестончатыми краями│
│ Рисунок │вирусом herpes│на гиперемированной, слегка│
│ │simplex. │отечной слизистой оболочке;│
│ │ │рядом могут выявляться│
│Пузыри на красной│ │отдельные мелкие эрозии│
│кайме губ при│ │округлой формы; типичная│
│слиянии пузырьков │ │локализация - твердое небо,│
│ │ │десна, язык. │
│ │ │На красной кайме губ - группа│
│ │ │мелких слившихся пузырьков. │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
│2.2. Поражения│К поражениям│Жалобы пациента: обычно│
│слизистой оболочки│слизистой оболочки│отсутствуют, иногда возникает│
│рта, связанные с│рта, специфичным│ощущение зуда в зоне поражения│
│вирусом │для ВИЧ-инфекции,│(при саркоме Капоши). │
│иммунодефицита │относятся: │При осмотре │
│человека (ВИЧ) │- кандидозный│Волосатая лейкоплакия - обычно│
│ │стоматит; │локализуется на боковой│
│ Рисунок │- волосатая│поверхности языка, реже - на│
│ │лейкоплакия языка│спинке языка или слизистой│
│ │(связанная с│оболочке щеки; представляет│
│Волосатая │активизацией вируса│собой ограниченный участок│
│лейкоплакия языка │Эпштейна-Барра); │поражения опалово-белого цвета,│
│ │- саркома Капоши│с нечеткими границами размером│
│ Рисунок │(злокачественное │от нескольких миллиметров до 3│
│ │новообразование │см и более. В очаге поражения│
│ │кровеносных │видны тонкие белые параллельные│
│Саркома Капоши:│сосудов, │полосы, образованные мелкими│
│синюшные выбухающие│определяется у 30 -│волосистыми папилломами. │
│пятна на слизистой│50% больных). │Саркома Капоши - синюшно-│
│оболочке твердого│Данные поражения│красные, иногда с коричневым│
│неба │развиваются на фоне│оттенком опухолевидные│
│ │пониженного │образования величиной 1 - 2 см│
│ │иммунитета и могут│и более, которые в дальнейшем│
│ │быть первыми│изъязвляются. Обычно│
│ │клиническими │локализуются на небе, десне,│
│ │симптомами ВИЧ-│губах, реже - дне полости рта. │
│ │инфекции. │ │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов в таблице дана в соответствии с официальным
текстом документа.
│2.5. Кандидозный│Поражение вызывают│Жалобы пациента: │
│стоматит │дрожжеподобные │жжение слизистой оболочки,│
│ │грибы рода Candida,│болезненность при приеме│
│ Рисунок │которые в качестве│раздражающей пищи, сухость в│
│ │резидентной │полости рта, появление│
│ │микрофлоры │болезненных трещин в углах рта. │
│Налет на спинке│присутствуют у 50%│При осмотре: │
│языка │здоровых людей. При│белый творожистый налет на│
│ │понижении │языке, слизистой оболочке рта,│
│ │иммунитета они│внутренней поверхности съемных│
│ │приобретают │протезов; трещины в углах рта,│
│ │вирулентность, │покрытые мелкими, белесоватыми│
│ │размножаются и│чешуйками. │
│ │рассеиваются по│Кандидозный стоматит является│
│ │слизистой оболочке│"индикаторным" заболеванием у│
│ │рта. │ВИЧ-инфицированных, а также│
│ │Возникновению │может быть первым симптомом СД. │
│ │кандидоза │ │
│ │способствуют: │ │
│ │- продолжительный│ │
│ │прием антибиотиков;│ │
│ │- лучевая и│ │
│ │иммуносупрессивная │ │
│ │терапия; │ │
│ │- неудовлетвори- │ │
│ │тельная гигиена│ │
│ │полости рта,│ │
│ │недостаточный уход│ │
│ │за съемными│ │
│ │протезами; │ │
│ │- наличие│ │
│ │гальванизма. │ │
├────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────┤
│3. Заболевания, связанные с аллергией │
├────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────┤
│3.1. Аллергический│Аллергическая │Жалобы пациента: │
│стоматит │реакция │жжение, зуд в пораженных│
│ │замедленного типа│участках слизистой оболочки│
│ Рисунок │при местном│рта. │
│ │контакте со│При осмотре: ограниченные или│
│ │стоматологическими,│разлитые очаги ярко-красной│
│Эритема слизистой│зубопротезными │гиперемии, строго в области│
│оболочки в зоне│материалами, │протезного ложа или зоны│
│протезного ложа │медикаментами. │контакта с аллергеном. При│
│ │Непереносимость │длительном течении возможно│
│ │возрастает у лиц с│появление единичных пузырьков│
│ │аллергическим │или эрозий. │
│ │анамнезом. │ │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов в таблице дана в соответствии с официальным
текстом документа.
│3.3. Рецидивирующий│Этиология: │Жалобы пациента: │
│афтозный стоматит │- инфекционная│болезненность в полости рта │
│ │аллергия │При осмотре: │
│ Рисунок │(преимущественно к│язвы (афты) на слизистой│
│ │вирусу простого│оболочке рта (кроме твердого│
│ │герпеса или│неба и прикрепленной десны)│
│Афта на кончике│цитомегаловирусу, │округлой формы, размером до 1│
│языка │бактериальным │см, покрытые серовато-желтым│
│ │антигенам); │налетом и ограниченные│
│ │- на фоне│гиперемированным ободком.│
│ │заболеваний крови│Высыпания одиночные или│
│ │(нейтропения); │множественные (чаще от 1 до 2 -│
│ │- идиопатическая│3). Афтозные поражения│
│ │(неясной │слизистой оболочки рта, часто│
│ │этиологии). │возникающие и характеризующиеся│
│ │Наиболее │длительным течением, могут быть│
│ │распространенное │связаны с ВИЧ-инфекцией. │
│ │поражение слизистой│ │
│ │оболочки рта (до│ │
│ │20%) наблюдается у│ │
│ │лиц 20 - 40 лет, │ │
│ │чаще у женщин. │ │
├────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация пунктов в таблице дана в соответствии с официальным
текстом документа.
│5. Заболевания губ │
├────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────┤
│5.1. Актинический│Причины │Жалобы пациента: │
│хейлит │возникновения: │зуд, жжение губ. │
│ │- повышенная│При осмотре: покраснение губ│
│ Рисунок │чувствительность к│(эритема), на фоне которой│
│ │ультрафиолетовому │возникают: шелушение с│
│ │излучению. │образованием чешуек (сухая│
│Сухая форма│ │форма); - мелкие пузырьки,│
│актинического │ │мокнущие участки, эрозии,│
│хейлита │ │серозные корки (экссудативная│
│ │ │форма) │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
│5.2. Эксфолиативный│Заболевание относят│Жалобы пациента: сухость,│
│хейлит │к психосоматическим│чувство стягивания, онемение│
│ │болезням. │губ, появление чешуек (при│
│ Рисунок │Чаще поражается│сухой форме); боль, наличие│
│ │нижняя губа. │корок (при экссудативной│
│ │ │форме). │
│Лента из сухих│ │При осмотре: характерная│
│чешуек от середины│ │локализация поражения - от│
│красной каймы до│ │середины красной каймы до зоны│
│зоны Клейна │ │Клейна (места перехода в│
│ │ │слизистую оболочку); наличие│
│ │ │коричневатых чешуек, плотно│
│ │ │прилегающих центральной частью│
│ │ │к красной кайме (сухая форма),│
│ │ │или массивных корок коричневого│
│ │ │цвета, после удаления которых│
│ │ │обнажается целостная красная│
│ │ │кайма (экссудативная форма). │
├────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────────────┤
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов в таблице дана в соответствии с официальным
текстом документа.
│5.4. Хроническая│Ее появлению│Жалобы пациента: │
│трещина губы │способствуют │болезненность губы,│
│ │неблагоприятные │усиливающаяся при улыбке,│
│ Рисунок │метеорологические │приеме пищи. │
│ │воздействия │При осмотре: │
│ │(повышенная или│одиночный глубокий линейный│
│ │пониженная │дефект от 0,2 до 1,5 см, чаще│
│ │влажность, │по центру губы. В случае│
│ │запыленность │присоединения вторичной│
│ │воздуха, ветер,│инфекции покрывается│
│ │холод, солнечная│кровянистыми или желтыми│
│ │радиация), │корками, появляются│
│ │вызывающие сухость,│болезненность, гиперемия, отек│
│ │шелушение, потерю│окружающих тканей. │
│ │эластичности │ │
│ │красной каймы губ.│ │
│ │При длительном│ │
│ │существовании может│ │
│ │озлокачествляться. │ │
└────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────┘
Интерпретация врачом центра здоровья результатов
обследований и осмотра пациентов и формирование групп риска
1. Группа курящих пациентов
Факт курения устанавливается при опросе, а также по данным измерения монооксида углерода в выдыхаемом воздухе с помощью смокелайзера. Устанавливается тяжесть курения: отсутствие курения - 0 - 6 ppm, легкое курение - 7 - 10 ppm, умеренное курение - 11 - 20 ppm, более 20 ppm - курение тяжелой степени. Факт курения может объективизирован также по данным спирометрии и определения котинина в моче.
Врач ЦЗ должен дать курящему пациенту аргументированный совет по отказу от курения с учетом индивидуальных особенностей пациента и состояния его здоровья. Пациентам с длительным стажем курения и курением умеренной/тяжелой степени необходимо настоятельно рекомендовать посещение Школы по отказу от курения, при необходимости консультации специалистов (включая психотерапевта).
Врач ЦЗ при осмотре обязан (рис. 13):
- опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если пациент "не курит", то поощрять его поведение, а если "курит", то оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить;
- рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно обоснованными фактами о вреде курения с учетом анамнеза и настоящего состояния пациента). Твердый и аргументированный совет врача - важный фактор в деле прекращения курения пациентом;
- определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, посещение Школы по отказу от курения, психотерапия, никотинзаместительная или другая лекарственная терапия;
- регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента.
Известно, что трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину, и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения. Курящие пациенты, имеющие зависимость к никотину, относятся к разряду больных, а зависимость от табака классифицируется в Международной классификации болезней (ICD-10, F17.2) как отдельное расстройство. Для оценки степени/тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрома (Приложение 1). Тест может заполнять как сам пациент, так и медицинская сестра. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения. При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или < 4 баллов по тесту Фагерстрома) рекомендуется проведение беседы с пациентом. При выявлении тяжелой степени никотиновой зависимости (> 7 баллов по тесту Фагерстрома), неоднократных безуспешных попытках отказа от курения кроме беседы (краткой, продолжительной) и посещения Школы по отказу от курения врач ЦЗ может рекомендовать никотинзаместительную и/или антиникотиновую терапию. В качестве мотивационного инструмента на этапе отказа от курения можно использовать смокелайзер и данные спирометрии.
Рис. 13. Алгоритм контроля курения среди пациентов первичного звена здравоохранения [8]:
1. Спрашивать о курении каждого пациента
Если:
не курит - поощрять оставаться в таком статусе
┌───>курит, -------- -----------------------------------
│ │
│ \/
│ 2. Оценить особенности курения (степень/тяжесть курения)
│
│ 3. Рекомендовать бросить курить (факты о вреде курения)
│
│ 4. Определить стратегию по прекращению курения
│ - совет/беседа по изменению поведения
│ - никотинзаместительная терапия
│ - лекарственная терапия
│
│ 5. Регистрировать и обновлять данные пациента по курению
│ в медицинской карте при каждом его визите <──┐
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
|
