Особенности диагностики, планирования и прогнозирования результатов лечения подростков и взрослых с синдромом тесного положения зубов

Рис. 1. Нуждаемость в ортодонтическом лечении, согласно эстетическому индексу ЭСИ (в % от числа обследованных) Результаты клинического обследования регистрировались в компьютерной программе «История болезни», специально разработанной нами для цели и задач настоящего исследования. Она содержала сведения о пациентах и помогала составлять план и прогнозировать исход ортодонтического лечения. Клиническую картину СТПЗ составляли лицевые, скелетные, зубные (окклюзионные), суставные признаки и функциональные нарушения. Следует указать, что лицевые, зубные и скелетные признаки влияют на внешний вид и эстетику лица. С помощью компьютерной программы «Гармония» был проведен анализ фотографий лица в четырех проекциях у 123 пациентов (29 мужчин и 94 женщины) в возрасте от 12 до 40 лет. Все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости от вида прикуса. Проведенные исследования изменений лица позволили выявить основные лицевые признаки при различных формах тесного положения зубов. К ним в первую очередь относятся: 1) увеличение или уменьшение морфологической высоты лица, в том числе увеличение или уменьшение нижней его части; 2) сочетание разнонаправленных изменений морфологической высоты лица и высоты нижней части лица у ряда пациентов; 3) своеобразное положение и форма подбородка (западение, скошенный подбородок); 4) заднее или переднее положение нижней части лица относительно средней его части; 5) увеличение или уменьшение выпуклости лицевого скелета; 6) увеличение или уменьшение выпуклости мягких тканей лица; 7) наклон тела нижней челюсти вперед или назад относительно ухоглазничной плоскости; 8) увеличение или уменьшение лобно-носового угла. Дополнительную информацию при изучении лицевых признаков рассматриваемой аномалии дало изучение строения, у них лицевого скелета. С этой целью был проведен компьютерный цефалометрический анализ 404 боковых профильных телерентгенограмм головы пациентов с синдромом тесного положения зубов и различными видами соотношения боковых зубов. Всех обследованных разделили на пациентов, находящихся в периоде активного роста (в пубертатном периоде) и тех, у кого закончился активный рост, но формирование лицевого скелета продолжается или уже закончилось. В группе растущих было 123 подростка (46 юношей, 77 девушек) в возрасте от 12-15 лет. Группа с законченным активным периодом роста или с его отсутствием состояла из 281 человека (79 мужчин, 202 женщины) в возрасте от 16-40 лет. В зависимости от имеющихся у них соотношения зубных рядов пациенты распределились следующим образом: с сохраняющимся нейтральным соотношением боковых зубов и СТПЗ выявлено 219 человек (54,2%), диагноз дистальный прикус был поставлен 98 пациенту с СТПЗ (24,5%) , мезиальный прикус диагностирован у 46 пациентов (11,3%), глубокий прикус – у 13 человек (3,2%), открытый прикус- у 21 человека (5,1%), перекрестный прикус- у 7 человек (1,7%). Группа с нейтральным прикусом состояла из 219 пациентов (женщин -146, мужчин- 73). Можно считать, что наиболее типичным является для этой аномалии лицевой скелет с изменениями наклона оснований челюстей к основанию черепа. При этом имели место изолированные и комбинированные наклоны верхней и нижней челюсти назад и вперед относительно основания черепа. Чаще всего выявлялся одновременный наклон верхней и нижней челюсти вперед (35 пациентов). Другим вариантом являлся разноименный наклон верхней челюсти назад и нижней челюсти вперед (30 человек). Равное количество пациентов ( 9) имели следующие наклоны: верхней и нижней челюсти назад, а также наклон верхней челюсти вперед и нижней челюсти назад. Наименее распространенным типом сопутствующей аномалии являются наклоны верхней челюсти. Они определены у 5 человек. При этом у двух (1,6%) выявлены задние и еще у 3 ( 2,4%) передние наклоны. Встречались также различные варианты сочетания наклонов с недоразвитием, смещением либо с увеличением размеров челюстей. Комбинация наклонов нижней ретрогнатии наблюдалось у 54 пациентов (24,6%). Сочетание передних наклонов нижней челюсти с верхней ретрогнатией обнаружено у 5 (2,28%) больных. Сочетание нижней микрогнатии, нижней ретрогнатии и переднего наклона тела нижней челюсти оказалось у 33 человек (15,22%). Как указывалось выше, из общего числа обследованных выявлено 98 пациентов с сочетанием дистального прикуса и тесным положением зубов. Типичным для их строения лицевого скелета, было сочетание наклона тела верхней челюсти назад и нижней челюсти вперед относительно плоскости основания черепа (42 человека; 42,8%), нижней ретрогнатии в сочетании с наклоном тела нижней челюсти вперед относительно плоскости основания черепа (39 человек; 39,8%). И наконец, у 17 человек(17,3%) имело место сочетание нижней ретро- и микрогнатии. Было обследовано 46 человек (11,3%) с сочетанием мезиального прикуса и тесного положения зубов. Клиническое обследование и компьютерный анализ ТРГ показали, что у 25 таких пациентов аномалия обусловлена недоразвитием верхней челюсти (54,3%) и ещё у 10 человек - наклонами челюстей (21,78%). Нижняя прогнатия приводила к образованию мезиального прикуса у 4 пациентов (8,7%), а сочетание недоразвития и переднего положения нижней челюсти выявлено у 4 человек (8,7%). С целью уточнения диагноза, определения степени дефицита места в зубном ряду, планирования лечения проводилось измерение и анализ диагностических моделей челюстей и снимков зубных рядов в 5 проекциях. Для измерения на моделях и снимках зубных рядов использовали компьютерную программу. У пациентов с СТПЗ очень разнообразна клиническая картина. Симптомы аномалии варьируют от незначительных поворотов зубов вокруг оси (тортоаномалии), небного, вестибулярного наклона и положения зубов и до серьезных морфологических нарушений: симметричного и асимметричного сужения зубных рядов, их аномальных форм (У-образный, седловидный и т.д.). Увеличение размеров или недоразвитие и изменение положения челюстей в черепе приводит к формированию различных аномальных прикусов. Степень выраженности СТПЗ зависела от величины дефицита места для зубов в зубном ряду. Если этот недостаток составлял величину до 4,8- 4,9 мм, диагностировалась I степень аномалии. При величине дефицита от 5 до 7,8-7,9 мм констатировали II степень тяжести. И, наконец, при дефиците места от 8 и более миллиметров речь шла о III степени тяжести тесного положения зубов. Пациентов с 1 степенью дефицита места было 42 человека (34,6%), со второй степенью тяжести 63 человека (50,4%), с третьей степенью - 18 человек (15%). На ортодонтическом приеме находилось больше всего пациентов со средней степенью тесного положения зубов. Это была наиболее распространенная категория больных, при которой, невозможно не замечать очевидных эстетических, зубных и функциональных нарушений. Признаки расстройств функции височно-нижнечелюстных суставов (боль, хруст, щелканье, нарушение движений нижней челюсти), обнаружены у 35 пациентов из 123 (28,5%). Все они относились к старшей возрастной группе (возраст от 16 до 40 лет). Наиболее частым симптомом расстройств было наличие звуков в суставе, в виде хруста, щелканья, эффекта пересыпания песка (крепитации). Всем пациентам были получены боковые томограммы правых и левых суставов при сомкнутых зубных рядах и открытом рте. Рентгенологическое изучение височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с различными видами прикуса, сочетающихся с расстройствами ВНЧС и СТПЗ, показало значительную вариабельность формы и величины элементов, составляющих это сочленение. Вариабельность проявлялась, в частности в различном положении головки нижней челюсти в суставной ямке. При синдроме тесного положения зубов и дистальном прикусе заднее положение головки нижней челюсти было у 9 больных (34,6 % ), переднее – у 3 (11,5%), центральное – у 5 (19,5 %). У 10 больных (36 %) наблюдалась асимметрия положения головки нижней челюсти справа и слева. На томограммах с широко открытым ртом выявлены признаки вывихов и подвывихов ВНЧС у 13 больных (50 %) с данной патологией. При СТПЗ и нейтральном прикусе головка нижней челюсти чаще всего занимала центральное положение - у 41 человека (68,3 %), переднее положение было у трех человек (5%), заднее - у 4 (6,7)% и асимметричное у 12 больных этой группы (20 %). При СТПЗ и мезиальном прикусе наблюдалось только асимметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева. Встретились три варианта: центральное положение одной и переднее другой головки у 7 больных (50%). У трех больных (21,4%) выявляется центральное положение головки нижней челюсти в одном суставе и заднее в - противоположном. Переднее положение в одном суставе и заднее – в другом было у четырех больных (28,6 %) с мезиальным прикусом. На томограммах с широко открытым ртом выявлены признаки привычных вывихов и подвывихов ВНЧС у 6 больных (42,8 % ) с указанным сочетанием аномалий. У 9 из 13 пациентов с сочетанием глубокого прикуса и СТПЗ головки нижней челюсти занимали центральное положение, ширина суставной щели была равномерной. При широко открытом рте головки нижней челюсти не выходили за пределы суставной впадины. У двух больных этой группы имели место переднее положение головок нижней челюсти. Еще у двоих пациентов в одном из суставов (справа) наблюдалось переднее положение головок, в другом суставе – центральное положение головки. По видам прикуса и особенностям строения лицевого скелета мы выделили шесть клинических форм синдрома тесного положения зубов: - синдром тесного положения зубов при нейтральном прикусе или переходных формах ортогнатического прикуса; - синдром тесного положения зубов при дистальном прикусе; - синдром тесного положения зубов при мезиальном прикусе; - синдром тесного положения зубов при глубоком прикусе; - синдром тесного положения зубов при перекрестном прикусе; - синдром тесного положения зубов при открытом прикусе. Исходя из анамнестических данных, результатов углубленного обследования больных, а также критического анализа специальной литературы нами предлагаются следующие патологические механизмы (патогенез) тесного положения зубов (рис.2.). Наиболее частыми вариантами являются: запоздалое прорезывание клыков (рис.2.А), а также крайний анатомический вариант - треугольная форма коронок резцов с широкими режущими краями и узкими шейками (форма ласточкиного хвоста) (рис.2.Б). Очень распространена ситуация с ретенироваными, горизонтально расположенными зубами мудрости. Последние, не имея возможности прорезываться, обращают свою реактивную силу вперед (мезиально), стимулируя с одной стороны рост тела нижней челюсти, с другой - выталкивая мезиально боковые зубы. При этом зубной ряд укорачивается, мезиально наклоняются премоляры, реже - клыки, образуется скученное положение передних зубов, не имеющих достаточного места для правильного расположения в зубном ряду. (рис.2.В) Другой, сходный механизм образования ТПЗ наблюдается при супраокклюзии нижних передних зубов или инфраокклюзии верхних передних зубов, когда происходит смешение мезиальное перемещение вследствии того, что клыки занимают место в зубном ряду своими самыми узкими местами, во всяком случае, не экваторами боковых зубов. При этом также возникает мезиальный наклон премоляров, занимающих в такой позиции больше места для себя, чем это требуется. Все это в комплексе приводит к дефициту места для передних зубов, вызывая их скученность. (рис.2.Д) Нередко наблюдается несоответствие между протяженностью альвеолярной части нижней челюсти и суммарным размером нижних зубов (рис.2.Г). Это приводит к деформации зубного ряда, особенно при нижней микрогнатии, а также - уменьшении нижнечелюстного и межчелюстного углов, заднем наклоне нижней челюсти. По ряду не всегда ясных причин верхние передние зубы занимают на альвеолярном отростке верхней челюсти ретрузионное, отвесное положение (рис.2.Е). При этом отрезок дуги с радиусом Д2 , по которому располагаются передние зубы - меньше их суммарной ширины. И только увеличение радиуса до размера Д2 позволяли выровнять передний отдел зубного ряда. На ортодонтическом лечении находилось 123 человека с синдромом тесного положения зубов и разными видами прикуса. Они были разделены на 2 группы: первая группа включала 45 человек группа в возрасте от 12 до 14 лет (из них 29 девушек, 16 юношей). Рост лицевого скелета у них продолжался. В группе с законченным активным периодом роста лицевого скелета пациентов было 78 человека в возрасте от 15 до 40 лет (из них 15 мужчин, 63 женщины). Рис. 2. Патологические механизмы (патогенез) образования тесного положения передних зубов (пояснения в тексте). Планирование ортодонтического лечения проводилось с учетом патогенеза, формы, степени тяжести клинической картины аномалии, возраста пациентов (наличия потенциала роста, стадии формирования лицевого скелета), дефицита места, степени выраженности аномалии, наличия сопутствующей патологии в частности заболеваний пародонта, а также желания пациента сократить сроки. Ортодонтическое лечение пациентов, находящихся в активной стадии роста отличается, от такового у пациентов на завершающем этапе формированием лицевого скелета или уже законченном. Принцип ортодонтического лечения растущих пациентов направлен на стимуляцию роста, изменение направления и интенсивности роста челюстных костей и лицевого скелета с целью создания места для зубов и нормализации окклюзионных взаимоотношений. Основные принципы исправления тесного положения зубов состоят в первую очередь в воздействии на причину данного синдрома. Исправление чаще состоит из двух этапов: 1.создание места для скученных зубов (компенсации его дефицита); 2.перераспределение зубов по зубному ряду с учетом свободного пространства (исправление формы зубной дуги, изменение наклона зубов). В группе растущих пациентов было 30 человек (66,70%) с нейтральным прикусом, 6 пациентов (13,30%) с дистальным прикусом, 5 больных (11,10%)- с мезиальным прикусом, и по два пациента с открытым (4,45%), и глубоким прикусом (4,45%). Ортодонтическое лечение может быть аппаратурным и аппаратурно-хирургическим (с удалением отдельных зубов, чаще первых премоляров). Суть аппаратурного метода заключалась в перемещении зубов по зубному ряду с помощью несъемных дуговых аппаратов с фиксирующими элементами – замками, лигатурами. Аппаратурно-хирургическое лечение или комбинация ортодонтического лечения с удалением зубов, чаще - первых премоляров на верхней или нижней челюсти. Если вторые премоляры были поражены кариесом или уже депульпированы, то удалялись они. С целью торможения роста челюстей и предотвращения рецидива аномалии удаляются зачатки или сами зубы мудрости. Особенно это показано при сочетании СТПЗ с мезиальным или дистальным прикусом. Удаление первых премоляров было проведено у 19 пациентов (42,22%). Лечение без удаления зубов проводилось также у 19 пациентов (42,22%). Из них у 13 пациентов (28,88%) расширяли верхнюю челюсть в области срединного небного шва с помощью аппарата Дерихсвейлера. При значительной скученности в сочетании с аномалией прикуса (5 пациентов (11,11%)), применялось: использование аппарата с винтом быстрого небного расширения (БНР) и удаление зубов. Щадящей сепарацией контактных поверхностей зубов с целью создания пространства в зубном ряду было дополнено у 2 пациентов (4,44%). У 32 из 78 пациентов (41%) группы с законченным активным периодом роста, также сохранялось нейтральное соотношение боковых зубов (I класс Энгля). Дистальный прикус выявлен у 20 человек (25,64%), мезиальный прикус имел место у 10 больных (12,82%), глубокий прикус диагностирован у 11 (14,1%) больных, открытый выявлен у трех человек (3,84%), и наконец, перекрестный прикус определен у 5 человек (6,4%). У пациентов с законченным активным периодом роста жевательного аппарата самым распространенным способом создания места было удаление зубов Аппаратурно-хирургическое лечение с удалением зубов (чаще всего первых премоляров, или других, ранее удаленных по иным показаниям зубов). Это связано, во-первых, с тем, что уже прекратился рост и формирование лицевого скелета. Во-вторых, это обусловлено наличием сопутствующих заболеваний (болезней пародонта, деформаций, частичной потери зубов, расстройств ВНЧС и др.). Лечение с предварительным удалением зубов было проведено у 45 пациентов (57,7%). Оно осуществлялось у больных с ярко выраженными аномалиями (нижними микро- и ретрогнатией. Причем, клиническая картина осложнялась наклонами верхней челюсти, с увеличением морфологической высоты лица, сочетающимися с дефицитом места для зубов, превышающим 8 мм. Для устранения тяжелой степени тесного положения зубов (дефицит места более 10 мм), бывает недостаточно удаления даже двух зубов, и выраженность нарушений строения лицевого скелета диктует необходимость комплексного лечения. В него входит комбинированное использование аппарата с винтом быстрого небного расширения (БНР) и удаления зубов. Этот метод применен нами у 8 пациентов (10,25%). Щадящей сепарацией зубов указанное лечение было дополнено у 8 пациентов (10,25%). Лечение без удаления зубов было проведено у 25 пациентов (31,5%) с переходными формами нейтрального прикуса (I класс Энгля). Из них 8 пациентам (8,2%) расширяли срединный небный шов с помощью аппарата Дерихсвейлера. По всей вероятности, основной причиной возникновения СТПЗ было недоразвитие верхней челюсти (верхняя микрогнатия). Поэтому лечение было направлено на компенсацию этого нарушения. Разработанные реабилитационные доказали свою высокую эффективность, особенно при использовании комплексного (ортодонтического, аппаратурно- хирургического, протетического и терапевтического) лечения. Это подтверждалось данными клинического и параклинического исследования, проведенными до и после проведенных лечебных мероприятий. Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что все рассмотренные клинические формы СТПЗ проявлялись, как в виде самостоятельной патологии, так и в форме симптомокомплексов. Его можно смело квалифицировать и называть "синдром тесного положения зубов". При этом рассматривать его, как фактор риска в развитии очаговых и генерализованных заболеваний краевого пародонта, (особенно при высоком значении индексов гигиены), а также в возникновении первичной травматической окклюзии. Это позволяет дополнить данные о симптомокомплексах, отягощающих клиническую картину СТПЗ и выявить причинно-следственную связь аномалий прикуса и соотношения зубных рядов, с аномалиями положения отдельных зубов. Полученные данные имеют большое значение в практической стоматологии, особенно при развитии, так называемого, симптома взаимного отягощения. Ведь успех исправления аномалий определяется еще на этапах постановки диагноза и планирования лечения. В завершении следует отметить, что сам по себе СТПЗ оказывает небольшое влияние на лицевой скелет. Скорее - скученность зубов является следствием каких-то нарушений в развитии и строении лицевого скелета, о которых говорилось выше. В связи с этим устранение указанных нарушений будет являться устранением причины образования СТПЗ, то есть этиотропной и патогенетической терапией. Устраняя нарушения, вызвавшие СТПЗ, мы исправляем и то, и другое. То есть при, устранении аномалий, приведших к появлению тесного положения зубов, исключается причина и условия приводящие к СТПЗ. Это, кроме полного исправления СТПЗ, максимально устраняет возможность рецидивов рассматриваемой аномалии. В современной врачебной тактике устраняют только сужение зубных рядов, якобы приводящее к СТПЗ. Чаще же действуют симптоматически или палиативно: 1) расширение зубного ряда не потому, что он сужен, а для того чтобы, искусственно расширив зубную дугу «вписать» в нее скученные зубы; 2) удаление здоровых зубов, чтобы привести в соответствие размеры оставшихся зубов и альвеолярного гребня. Известно, правда, еще одно патогенетическое вмешательство: уменьшение мезиодистальных размеров коронок зубов путем препарирования их контактных поверхностей. Но таковым оно является только в случае несоответствия размеров зубов и альвеолярного гребня. В других ситуациях - это насильственное (инвалидизирующее) введение соответствия размеров зубов и альвеолярного гребня.

Похожие:

	Аннотация к рабочей программе дисциплины Целью изучения дисциплины является формирование у будущих специалистов: знаний содержания бюджетного планирования и прогнозирования,...		Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического...
	Анализ распространённости и методы комплексной диагностики, лечения... В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем (иппп). По данным...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема: Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Классификация, этиология, патогенез. Клинические проявления. Современные методы...
	Модулю Цель – подготовка врача-стоматолога, владеющего глубокими знаниями и умениями в области профилактики, диагностики, ортопедических...		№4: «Болезни прорезывания зубов. Нарушения прикуса. Нарушения количества... Цель занятия: ознакомить студентов с патологиями прикуса и методами его исправления
	Особенности диагностики кариеса зубов у детей Перед лечением необходимо определить активность кариозного процесса и степень риска развития кариеса		Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при... Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori
	«Дерматовенерология» Цель дисциплины формирование у студентов навыков диагностики и лечения кожных и венерических заболеваний у детей и подростков, оказания...		Гемолитические анемии ...
	Генеральный директор сети стоматологических клиник «Улыбка» По данным статистики в г. Кемерово более 80% 6-летних детей имеют кариес зубов. Это приводит к тому, что к 12-ти годам у подростков...		Рабочая программа по офтальмологии для студентов IV кур са В программу включены темы по наиболее часто встречающей глазной патологии у взрослых и детей. Выбор тем обусловлен особенностями...
	Рабочая программа по офтальмологии для студентов IV курса Специальность:... В программу включены темы по наиболее часто встречающей глазной патологии у взрослых и детей. Выбор тем обусловлен особенностями...		«Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний мужчин,... Объектами исследования явились рабочие – мужчины Учалинского и Узельгинского подземных рудников, обогатительной фабрики
	Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких... Работа выполнена в фгу «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова, Минздравсоцразвития»		Понятие прогнозирования и планирования Виды прогнозов Формы планирования Учебник: Биболетова М. З., Бабушис Е. Е., Снежко Н. Д. EnjoyEnglish» Учебник для 10 класса общеобразовательных учреждений, Обнинск:...