Методическая разработка практического занятия по теме: «Кардиомиопатии» для студентов лечебного факультета

Скачать 143.09 Kb.

Название	Методическая разработка практического занятия по теме: «Кардиомиопатии» для студентов лечебного факультета
Дата публикации	10.03.2016
Размер	143.09 Kb.
Тип	Методическая разработка

100-bal.ru > Право > Методическая разработка

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Кардиомиопатии»

для студентов лечебного факультета

Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Кардиомиопатии»

для студентов педиатрического факультета

Ижевск 2008
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ

Методическая разработка практического занятия по теме:

«Кардиомиопатии»

для студентов лечебного факультета (вечернее отделение)

Ижевск 2008

1. Тема: «Кардиомиопатии».

2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с кардиомиопатиями (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии.

3. Вопросы для повторения:

Строение миокарда.
Кровоснабжение сердечной мышцы.
Основные клинические симптомы и синдромы кардиомиопатий.
Функциональные тесты и другие биохимические параметры.
Выявление осложнений кардиомиопатий.
Основные принципы лечения больных с кардиомиопатиями.
Лекарственная терапия и восстановительное лечение пациентов с кардиомиопатиями.

4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

Определение заболевания.
Вопросы терминологии и классификации кардиомиопатий.
Этиологические факторы.
Патогенез заболевания.
Клинические проявления кардиомиопатий.
Современные возможности диагностики заболевания.
Современные методы терапии больных кардиомиопатиями.
Показания к госпитализации.

5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:

Кардиомиопатии (КМП) – это группа идиопатических (неизвестной этиологии) не воспалительных, не коронарных, не клапанных и не гипертензивных заболеваний миокарда, протекающих с первичным изолированным поражением сердечной мышцы, развитием кардиомегалии, прогрессирующей тяжелой недостаточностью кровообращения и сложными нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Согласно классификации комитета экспертов ВОЗ различают три формы кардиомиопатий (КМП).

Дилатационная КМП
Гипертрофическая КМП
Рестриктивная КМП (эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз).

Ранее употребляемый термин «первичная» и «вторичная» КМП было рекомендовано упразднить. Группа заболеваний, ранее относившаяся к первичным поражениям миокарда, теперь классифицируется как КМП.

«Вторичные кардиопатии» теперь рассматриваются как специфические поражения миокарда, определяются как «поражения мышцы сердца» известной этиологии или связанные с нарушениями других систем. К ним относятся поражение миокарда при инфекционных заболеваниях, метаболических расстройствах, системных заболеваниях, токсических и аллергических реакциях.

Наибольшее клиническое значение имеют две формы: дилатационная и гипертрофическая КМП.

Дилатационная (застойная) КМП (ДКМП) – это идиопатическое (первичное) заболевание миокарда, отличительными чертами которого являются расширение (обычное резко выраженное) левого (реже - правого) или обоих желудочков сердца в сочетании с умеренной гипертрофией, нарушением систолической функции и развитием застойной сердечной недостаточности. Болезнь развивается наиболее в трудоспособном возрасте, отмечается тяжестью течения и высоким уровнем инвалидности и смертности.

Предполагавшаяся связь ДКМП с вирусной инфекцией (вирус Коксаки В, ЕСНО – вирусы типа 3,9,13, энтеровирус, вирус СПИДа) не подтвердилась: этиология ДКМП по прежнему остается не выясненной. О роли наследственности в развитии ДКМП известно меньше, чем в отношении ГКМП, однако среди больных ДКМП в странах Востока роль наследственности удается проследить примерно в 30% случаев.

Характерными особенностями ДКМП являются кардиомегалия и упорная нарастающая бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность. Часто у больных ДКМП развивается относительная недостаточность нейтрального и даже трикуспидального клапана с регургитацией крови из желудочков в предсердие. Почти постоянным проявлением ДКМП являются сложные нарушения сердечного ритма и проводимости: желудочковые и (реже) предсердные аритмии и блокады сердца. Особенно часто блокада левой ножки пучка Гисса, ритм галопа, а также тромбоэмболии в сосуды малого и большого кругов кровообращения. При рентгеноскопии сердце у больных ДКМП резко увеличено в размерах, главным образом за счет желудочков (больше левого), иногда приобретает шаровидную форму. При двухмерной эхокардиографии отмечается дилатация всех камер сердца при неизменной толщине стенок, гипокинезия; не определяется органических поражений клапанного аппарата сердца.

Выделяют три наиболее частых клинических варианта ДКМП:

быстропрогрессирующий вариант с летальным исходом в течении 1-2 лет;
прогрессирующий вариант перемежающегося течения, когда периоды нарастания процесса сменяются временной стабилизацией или даже улучшением с последующей новой волной ухудшения; общая длительность до 15 лет, однако и в этом случае исход летальный;
медленно прогрессирующий вариант с внезапной смертью больных. Летальный исход может наступить на любой стадии развития ДКМП. Основные причины смерти: прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (30-80%), тромбоэмболиив сосуды жизненноважных органов (12-18%); внезапная смерть чаще всего наступает в результате желудочковых аритмий (37%).
При исследовании биопсионного материала гистологически определяются дистрофия кардиомиоцитов, интерстициальный заместительный фиброз, отсутствие признаков неспецифического и специфического воспаления.

Диагностические критерии:

Прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная к лечению;
Кардиомегалия с наличием относительной недостаточности двухстворчатого и трехстворчатого клапанов;
Тромбоэмболический синдром, нарушения ритма, проводимости;
Высокое содержание в крови КФК;
Относительно молодой возраст;
Отсутствие признаков ИБС, ревматизма, пороков сердца, гипертонической болезни;
Отсутствие признаков воспалительного процесса;
Отсутствие связи развития заболевания с инфекционным или с каким-либо другим этиологическим фактором.

Лабораторные данные:

ОАК без существенных нарушений;
БАК: высокие КФК, АсАТ, ЛДГ1;

Инструментальные исследования:

ЭКГ: признаки увеличения левого желудочка, снижение вольтажа, различные степени атриовентрикулярной блокады, аритмии, появления отрицательного зубца Т и глубокого зубца Q в прекардиальных отведениях.

ФКГ: снижение амплитуды 1 тона, появление патологического 3 и 4 тонов, систолический шум в области мечевидного отростка и верхушки.

Рентгеноскопия сердца: увеличение всех отделов сердца

Эхокардиография: признаки диффузного поражения миокарда, резкая дилатация всех камер сердца, преобладание дилатации над гипертрофией, увеличение конечных диастолического и систолического размеров сердца, интактные клапаны сердца.

Пожизненная биопсия миокарда: различная степень дегенеративных изменений, миоцитолиз, возможны очаги некроза.

Радионуклидные методы исследования: при радионуклидной вентрикулографии определяется расширение полостей сердца, снижение локальной сократимости на фоне диффузного снижения сократимости миокарда, значительное снижение фракции выброса как левого, так и правого желудочков.

При сцинтиграфии миокарда с Таллием-201 у большинства больных с дилатационной кардиомиопатией выявляются диффузные и очаговые дефекты накопления препарата. В последнее время для диффдиагностики дилатационной кардиомиопатии и миокардита используют сцинтиграфию миокарда с талилием (он накапливается в воспалительных очагах миокарда при миокардите, и при дилатационной кардиомиопатии - нет).

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это заболевание миокарда неизвестной этиологии, проявляющееся гипертрофией левого желудочка без его дилатации. ГКМП может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается между 35-и 55 годами, преимущественно у мужчин. Особенностями ГКМП, помимо неясности происхождения, следует считать тяжесть течения (в большинстве случаев) и отсутствие эффективных методов лечения. Продолжительность жизни больных ГКМП может варьировать, но ежегодная летальность достигает 3-8%, причем в половине из этих случаев смерть наступает внезапно.

Выделяется несколько анатомических типов ГКМП.

А. Асимметричная ГКМП:

Обструктивная: с тотальной и субтотальной гипертрофией межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц (с мышечным субаортальным стенозом).
Необструктивная: а) с гипертрофией свободной передней или передне-боковой стенки левого желудочка; б) с гипертрофией верхушечного (апикального) отдела левого желудочка; в) с гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки.

Б. Симметричная ГКМП: с концентрической гипертрофией лев. желудочка.

К асимметричному типу (наиболее частому) относятся ГКМП с гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки; с гипертрофией межжелудочковой перегородки на всем ее протяжении (тотальной) или только ее передней и верхней части (субтотальной); с гипертрофией верхушечного отдела левого желудочка (апикальная ГКМП); с гипертрофией передней или передне-боковой свободной стенки левого желудочка.

К симметричному типу принадлежит ГКМП, отличающаяся равномерной концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка, значительным увеличением массы сердца, но без признаков обструкции (затруднения пути оттока крови).

Важное значение имеет деление ГКМП на необструктиные и обструктивные, поскольку обструкция существенным образом влияет на течение и прогноз заболевания. К обструктивной форме относят определенный анатомический тип ГКМП, характеризующийся тотальной или субтотальной гипертрофией межжелудочковой перегородки, которая выбухает в полость левого (иногда правого) желудочка, часто сочетается с гипертрофией сосочковой мышцы, ее укорочением и утолщением (фиброзом) передней створки митрального клапана; последняя становится малоподвижной, прикрывая пути оттока крови из левого желудочка и вызывая митральную регургитацию. Обструкция нередко усугубляется и за счет компенсаторной гипертрофиисвободной стенки левого желудочка. В результате развивается мышечный субаортальный (подклапанный) стеноз с механической систолической обструкцией оттока крови из левого желудочка.

Любой анатомический тип ГКМП в функциональном отношении характеризуется диастолической недостаточностью левого желудочка, полость которого деформирована за счет гипертрофии тех или других его отделов, систолический объем уменьшен по сравнению с нормой, а стенки не податливы, не растяжимы, ригидны из-за их гипертрофии. При обструктивных формах ГКМП с субаортальным стенозом (30-50% больных) дополнительно нарастает препятствие к опорожнению за счет появления градиента давления между аортой и левым желудочком. Все это приводит к повышению конечного диастолического давления влевом желудочке и давления в левом предсердии, застою в малом круге кровообращения; возможен отек легких.

В развитии ГКМП в 17-60% случаев удается подтвердить роль наследственного (генетического) фактора; описаны «семейные формы» ГКМП с аутосомно-доминантным типом наследования, которые в части случаев протекают бессимптомно, но в 2-4% ежегодно могут заканчиваться внезапной смертью. При изучении антигенов гистосовместимости системы HLA у больных ГКМП выявляется чаще всего антиген DR4 (локус ДНК/Д14S26). Остальные случаи ГКМП следует отнести к спорадическим.

Морфологически (гистологически) при ГКМП происходит дезорганизация мышечных волокон с хаотическим расположением миофибрилл, наличием коротких массивных гипертрофированных мышечных волокон, расположенных циркулярно, перемежающихся с участками фиброзной ткани и увеличенным содержанием коллагеновых волокон.

Клиническая картина ГКМП многообразна, что нашло отражение в выделении различных классических вариантов заболевания: малосимптомный, инфарктоподобный, кардиалгический, аритмический, псевдоклапанный, декомпенсационный, вегетодистонический, молниеносный, смешанный.

Диагностические критерии ГКМП.

Данные анамнеза с наличием семенных случаев заболевания, молодой и средний возраст больных.
Жалобы на боли в области сердца, слабость, одышку, обмороки, особенно при физической нагрузке, перебои в области сердца, приступы сердцебиений.
Кардиомегалия.
Систолический шум над верхушкой сердца или у левого края грудины в третьем-четвертом межреберье, сохранение II тона на аорте.
Электрокардиографические и рентгенологические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Эхокардиографические признаки гипертрофии миокарда с уменьшением полостей желудочков, при обструктивной ГКМП – гипертрофия межжелудочковой перегородки, ее гипокинезия, обструкция выходного тракта левого желудочка.
Отсутствие признаков воспалительного процесса.
Отсутствие связи развития заболевания с инфекционным или каким-нибудь другим этиологическим фактором.
Отсутствие признаков ИБС, ревматизма, порока сердца, гипертонической болезни, миокардита, рубцовых изменений миокарда, по данным радиоизотопного исследования с таллием.
В отличие ГКМП для стеноза устья аорты характерны: расширение восходящей части аорты, кольценоз аортального клапана, расширение при перкуссии сосудистого пучка во втором межреберье, максимальная локализация систолического шума во втором межреберье справа, утолщение и уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты и уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана, что выявляется при эхокардиографии.

Лабораторные данные не характерны. Инструментальные исследования. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка с инверсией зубца Т в левых грудных отведениях. При гипертрофии межжелудочковой перегородки регистрируется патологический зубец Q в отведениях II,III, V5-V6. Встречаются различные нарушения ритма.

Эхокардиография – при необструктивной ГКМП утолщение стенок желудочков, уменьшение полостей сердца при обструктивной, кроме того, - значительное утолщение межжелудочковой перегородки (отношение толщины перегородки к задней стенки левого желудочка превышает 1,5), плохая подвижность межжелудочковой перегородки при хорошей подвижности задней стенки, аномальное движение передней створки нейтрального клапана в период систолы до соприкосновения с утолщенной гипокинетической межжелудочковой перегородкой.

Рентгенография сердца: увеличение преимущественно левых отделов сердца.

ФКГ: при обструктивной ГКМП ромбовидный систолический шум у левого края грудины и в области верхушки, не распространяющийся на сосуды шеи, сохранение II тона на аорте.

Диагностика ГКМП: помимо тщательного собранного анамнеза, в том числе семейного, требует применения различных инструментальных методов исследования, таких как двухкамерная кардиография (ЭХО), ЭКГ, ФКГ, ядерный магнитный резонанс (ЯМР-томография), рентгеноскопия и –графия и др.

6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного:

Лечение ДКМП:

Так как этиология неизвестна, специфической терапии не существует. Лечение является симптоматическим:

Длительный постельный режим.
Мочегонные препараты различны групп (фуросемид, этакриновая кислота, триампур, спиронолактон).
Периферические вазадилататоры (α1-адреноблокаторы – празозин 50 мкг/кг в течение 4 недель, каптоприл в течение 2-3 мес.).

- Сердечные гликозиды в малых дозах – дигоксин.

Антикоагулянты – гепарин, антиагреганты – аспирин, курантил.
Антиаритмические препараты.
Соли калия.
В отдельных случаях кортикостероиды в средних дозах (30-40 мг).

Прогноз: неблагоприятный.

Профилактика: своевременное лечение.

Лечение ГКМП: существует медикаментозное и хирургическое лечение.

Медикаментозное:

α-блокаторы 2-6 мес.
антагонисты кальция (40-60 мг/сут)
мочегонные средства

Хирургическое:

рассечение (миотопия) гипертрофированной межжелудочковой перегородки или в иссечении (миоэктомии) отдельных ее участков.

Прогноз: относительно благоприятный.

Профилактика: своевременное лечение.

7. Учебные ситуационные задачи:

1. Больная К., 52 лет, бухгалтер. Курит в течение 20 лет по 5-6 сигарет в день. С 1998 г - менопауза. С 1999 г беспокоят ноющие, давящие боли в области сердца продолжительностью до нескольких часов, периодически - колючие боли в области верхушки сердца. Боли возникают после эмоциональной нагрузки, нередко - без видимой причины, уменьшаются после приема валидола, валокордина. С этого же периода отмечаются перебои в работе сердца, сердцебиения, чувство жара, потливость головокружения, нарушение сна. Поступила в клинику в апреле 2000 г. для обследования.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Граница сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены.

Клинические анализы крови, мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды) - в пределах нормы.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый, правильный, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Инверсия зубцов Т и V_1-2.

Ваш предположительный диагноз?
С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные обследования могут помочь в уточнении диагноза?
Тактика ведения больной?

2. Больной 50 лет обратился для обычного медицинского осмотра. Жалоб нет. При осмотре: АД 160/100, пульс 72 в минуту, ритмичный, температура нормальная. Исследование сосудов глазного дна выявляет сужение артериол и извитость сосудистого рисунка. Грудная клетка без особенностей. Усиление верхушечного толчка. Аускультативно - выслушивается Т4. Остальные физикальные признаки без особенностей. На ЭКГ гипертрофия левого желудочка. В анализах крови - электролиты, мочевина и креатинин в норме.

1. Предварительный диагноз?

2. Назначьте лечение?

8. Контрольные ситуационные задания:

Идеопатическая гипертрофическая кардиомиопатия (идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз) характеризуется следующими признаками, за исключением одного:

А) кривая каротидного пульса обнаруживает замедленный подъем

Б) шум усиливается в вертикальном положении

В) часто встречается усиленный IV тон

Г) в 50% случаев наблюдается митральная недостаточность

Д) В-адреноблокаторы показаны для лечения больных, предъявляющих жалобы на головную боль и одышку

Систолический шум при гипертрофической идиопатической кардиомиопатии похож на шум, возникающий при:

А) стенозе устья аорты

Б) атеросклерозе аорты

В) трикуспидальной недостаточности

Г) митральной недостаточности

Д) стенозе устья легочной артерии

При дилатационной кардиомиопатии при аускультации характерны:

А) диастолический шум над легочной артерией

Б) ритм галопа

В) хлопающий 1 тон

Г) диастолический шум на верхушке

Д) усиленный IV тон

Если у больного с рестрективной кардиомиопатией появится сердечная недостаточность, следует применить:

А) изоланид

Б) фуросемид

В) пропранол

Г) эуфиллин

Д) оксигенотерапия

9. Внеаудиторная самостоятельная работа

Рефераты на тему:

Кардиомиопатии (дифференциальная диагностика).
Современная диагностика кардиомиопатий (обсуждение диагностических критериев).
Роль генетического фактора в генезе кардиомиопатий.
Пожизненная биопсия миокарда – роль в постановке диагноза.
Современные подходы к дифференцированному лечению пациентов с кардиомиопатиями.

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит»... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с дерматомиозитом (целенаправленный сбор анамнеза,...		Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,...
	Курс 2 семестр 4 Методическая разработка практического занятия для... И. В. Ремизов Основы патологии. Учебное пособие для студентов оу спо ростов на Дону. Феникс, 2009 – 217с		Методическая разработка практического занятия по теме: «сестринский... Уметь выделить главное, подобрать нужную обработку, анализировать результаты своих действий
	Методические рекомендации (для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета) Махачкала 2009 А. Т. Джабраилова-к м н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета дгма		Методическая разработка для проведения практического занятия по учебной дисциплине Ознакомить курсантов с назначением, характеристикой, оборудованием боевого отделения и вспомогательных приборов
	Методическая разработка для проведения семинара по учебной дисциплине... Методическая разработка для проведения семинара по учебной дисциплине “Медицина катастроф” для студентов 4 курса стоматологического...		Методическая разработка практического занятия по дисциплине «Физическая культура» Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования
	Кафедра детских болезней лечебного факультета Ситуационные задачи... Охватывает все разделы учебной программы «Музыка», обеспечивает полную проверку теоретических знаний, интеллектуальных и практических...		Учебной работе профессор А. Б. Ходжаян 2013г. «Согласовано» декан... Методические указания по проведению итоговой государственной аттестации бакалавров, магистров по направлению 521500 «Менеджмент»...
	Методическое пособие и дневник по производственной практике для студентов... Летняя производственная практика студентов 3 курса лечебного факультета является органической частью всего учебного процесса. Она...		Методические разработки для самостоятельной подготовки студентов... Практические занятия по разделу «Общая рецептура» проводятся по методическому пособию, разработанному на кафедре. Последующие практические...
	Методические рекомендации для студентов практического занятия по... Дидактическая база занятия: методические рекомендации для преподавателя и студентов к практическому и семинарскому занятию, учебники,...		Методическая разработка учебного занятия -2011. Педагогический дебют»...
	Методическая разработка для проведения семинара по учебной дисциплине... Тема №38: “Подготовка лечебно-профилактического учреждения к работе в чрезвычайных ситуациях”		Методическая разработка к практическому занятию для студентов 2-го курса ...

Методическая разработка практического занятия по теме: «Кардиомиопатии» для студентов лечебного факультета

Похожие: