Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и диффузном поражении артерий нижних конечностей у больных с хронической критической ишемией 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26. сердечно-сосудистая хирургия

Значения лодыжечно-плечевого и глубокобедренно-подколенного индексов в обеих клинических группах. Количество больных ЛПИ ГПИ 1 клиническая группа. <0,3 (n=132) 0,3-0,4 (n=43) Не вычислялся 2 клиническая группа. <0,3 (n=97) 0,3-0,4 (n=13) 0,3-0,4 (n=14) 0,4-0,5 (n=87) >0,5 (n=9) На основании полученных нами результатов предлагаем классификацию поражения артерий нижних конечностей атеросклерозом. Следует выделять следующие категории: - сегментарное поражение (поражение сегмента одной магистральной артерии), которое может быть проксимальным (подвздошные или бедренные артерии) и дистальным (подколенная или берцовые артерии), односторонним и двухсторонним (фото 1); - полисегментарное поражение (поражение нескольких сегментов разных магистральных артерии) (фото 2 – 3); - диффузное поражение (поражение всех магистральных артерии на всем протяжении) (фото 4). Фото 1. Больной Р. Окклюзия наружной подвздошной артерии справа Фото 2 и 3. Больной Т. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, задней и передней берцовых артерии слева Фото 4. Больной Б. Окклюзия наружной подвздошной, внутренней подвздошной, общей и поверхностной бедренной артерий, глубокой артерии бедра, подколенной и берцовых артерий справа Под термином «поражение» подразумеваем гемодинамически значимый стеноз (более 60% просвета) или окклюзию артерии. В нашей работе больные распределились следующим образом: В 1клинической группе: - сегментарное поражение – 70 больных (40%); - полисегментарное поражение – 67 больных (38,3%); - диффузное поражение – 38 больных (21,7%). Во 2 клинической группе: - полисегментарное поражение – 97 больных (88,2%); - диффузное поражение – 13 больных (11,8%). При анализе медицинской документации 1 клинической (контрольной) группы выявили, что результаты лечения при полисегментарном и диффузном поражении остаются неутешительными, в связи с чем во 2 клиническую (основную) группу вошли больные с полисегментарным и диффузным поражением артерий нижних конечностей. После тщательного обследования артерий нижних конечностей было выявлено, что в 86 % случаев у больных имелись коллатерали магистральных артерий с меньшим атеросклеротическим поражением и возможностью формирования сосудистого анастомоза: Схема 1. Коллатеральный кровоток артерий нижних конечностей На схеме 1 представлены коллатерали магистральных артерий нижних конечностей, которые в меньшей степени поражаются атеросклерозом при полисегментарном и диффузном поражении, и которые могут быть использованы для формирования анастомозов с шунтами при многоуровневой реконструкции. Больным 1 клинической группы производили различные прямые и непрямые реваскуляризирующие операции. В табл. 7 представлены оперативные вмешательства, произведенные в 1 клинической группе: Таблица 7 Оперативные вмешательства, произведенные пациентам 1 группы Р<0,05 № Характер оперативного вмешательства Количество % 1 Аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование 37 21,1 2 Аорто-бедренное линейное шунтирование 29 16,6 3 Бедренно-подколенное шунтирование 24 13,7 4 Бедренно-подколенное шунтирование + поясничная симпатэктомия 20 11,4 5 Бедренно-подколенное шунтирование + реваскуляризирующая остеотрепанация 8 4,6 6 Различные методы профундопластики 29 16,6 7 Поясничная симпатэктомия 9 5,1 8 Бедренно-тибиальное шунтирование методом «in situ» 7 4,0 9 Артериализация венозного кровотока 5 2,9 10 Первичные ампутации на уровне бедра 5 2,9 11 Первичные ампутации на уровне голени 2 1,1 Метод многоуровневого шунтирования При полисегментарном и диффузном поражении артерий надежда на проходимость шунта возлагается на функционирующие коллатерали, а при типичном шунтировании создается анастомоз шунта с магистральной артерией по типу «конец в бок», при этом кровоток под острым или прямым углом попадает в коллатерали, что создает завихрение и повышает риск развития тромбоза шунта (см. схема 2). Схема 2. Направление кровотока при типичном шунтирования Состояние коллатералей оценивалось комплексно. Компьютерная ангиография с использованием специальных компьютерных программ позволяет объективно оценить состояние коллатералей. При отсутствии такого исследования на рентгеновских ангиограммах отмечали наличие какого-либо контрастирования, затем путем доплерографии и дуплексного сканирования отмечали локализацию коллатералей с сохраненным (доплерографически) кровотоком. На компьютере создавали индивидуальную модель (см. Схема 3), на которой отмечались уровни поражения, и с учетом сохранности коллатерального кровотока в участках артерий с меньшим атеросклеротическим поражением и наличием функционирующих коллатералей отмечались возможные варианты шунтирования. Такая модель является планом интраоперационной ревизии. Схема 3. Компьютерная модель возможных вариантов шунтирования Формирование анастомоза шунта и функционирующей коллатерали создает более прямолинейный ток крови и снижает риск развития тромбоза шунта, а создание сети коллатералей короткими шунтами с включением крупных ветвей облегчает отток восстановленного магистрального кровотока. Состояние «путей оттока» оценивали по объемной скорости кровотока, которая определяется доплерографически и при дуплексном сканировании. При наличии плохих «путей оттока» (объемная скорость на голени ниже 80 мл/с), операцию завершали формированием артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза. Однако конечным этапом исследования являлась интраоперационная ревизия. Для проведения многоуровневого шунтирования с восстановлением магистрального кровотока в дистальном русле конечностей необходимы следующие условия: – наличие трех и более участков артерий нижней конечности с сохраненным коллатеральным кровотоком (2 и более функционирующие коллатерали); – наличие адекватного венозного оттока («путей оттока»); при отсутствии такового – наличие одной из берцовых вен диаметром более 2 мм для формирования АВ-фистулы ( по данным цветного дуплексного сканирования или интраоперационной ревизии); – если предполагается формирование АВ-фистулы, то необходимо учитывать возможную декомпенсацию сердечной деятельности больного, связанную с увеличением венозного возврата к сердцу и нагрузкой последнего объемом, что требует тщательную предоперационную подготовку больного кардиологом. Отсутствие первого условия исключает выполнение операции многоуровневого шунтирования; отсутствие 2 и 3 условий чревато развитием послеоперационных осложнений – послеоперационного тромбоза шунтов и декомпенсации сердечной деятельности. Послеоперационный тромбоз шунтов грозит потерей конечности, то есть безуспешностью операции, а декомпенсация сердечной деятельности угрожает жизни больного, в связи с чем данные условия выделены как необходимые для выполнения операции. Метод многоуровневого шунтирования с формированием артерио-венозной фистулы в области дистального анастомоза Учитывая составленную компьютерную схему операции, выделяем участки артерий с меньшим атеросклеротическим поражением и отходящие от магистрального ствола коллатерали. При получении ретроградного кровотока из 2 коллатералей или из магистрального ствола данный участок считается шунтабельным. Данная процедура повторяется на всех участках возможных вариантов шунтирования, отмеченных на схеме. При наличии плохих «путей оттока» и решении формирования АВ-фистулы в области дистального анастомоза на уровне подготовленной дистальной площадки выделяем одноименную вену диаметром 2 и более мм. АВ-фистулы мы формируем по типу «common ostium» (фото 5). Фото 5. Больной Х. АВ-фистула по типу «common ostium» После чего с реверсией накладываются многоуровневые шунты между подготовленными участками магистральных артерий с формированием анастомозов по типу «конец в бок» с переходом на коллатеральные ветви (фото 6). Фото 6. Больной Т. Анастомоз аутовены и бедренной артерии по типу « конец в бок» с переходом на коллатеральную ветвь В нашей работе, кроме многоуровневого шунтирования, 14 (12,7%) больным произведены различные методы профундопластики: – аутовенозная профундопластика по Мартину у 9 больных (фото 7); Фото 7 . Больной Ч. Аутовенозная профундопластика по Мартину. – аутоартериальная профундопластика по Вайблу у 5 больных. Схема выполненной операции выдается с выпиской для более наглядного динамического контроля (схема 4). Схема 4. Метод многоуровневого шунтирования РЕЗУЛЬТАТЫ Обсуждая результаты лечения и сравнивая контрольную и основную группы, необходимо выделять следующие категории,: - летальность; - послеоперационные осложнения; - ампутации конечностей; - качество жизни больных. ЛЕТАЛЬНОСТЬ Характеристика послеоперационной летальности в нашей работе представлена в табл. 8 Характеристика летальности Таблица 8 Летальность Количество больных % 1-ая клиническая (контрольная) группа 8 4,6 2-ая клиническая (основная) группа. 3 2,7 Всего 11 5,9 Как видно из табл. 8, летальность во 2 группе почти в 2 раза ниже. А причинами летальных исходов были в основном острый инфаркт миокарда (5 больных в 1 группе и 2 больных во 2 группе), на 2 месте острое нарушение мозгового кровообращения (2 больных в 1 группе и 1 больной во 2 группе), и 1 больной в 1 группе умер вследствие ТЭЛА. На основании полученных результатов можно сделать вывод: главными органами, нуждающимися в предоперационной подготовке, являются миокард и головной мозг. Прогрессируя в этом направлении, можно достоверно влиять на послеоперационную летальность. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Нагноительные процессы и их профилактика после реконструктивных операции. В нашей работе при анализе документации 1 клинической группы выявлено, что лимфорея наблюдалась у 18 (10,3%) больных; при этом все больные, у которых наблюдались нагноительные процессы и инфекции протеза (5 больных – 2,9%), были из группы больных с лимфореей, что подтверждает ее роль в инфицировании протезов. Во 2 клинической группе во время операции для профилактики лимфореи надфасциальный слой подкожной клетчатки, содержащий лимфопротоки, пересекали между зажимами и лигировали, а после операции область анастомоза и рану обрабатывали полимерным латексным медицинским клеем. Лимфорея во 2 клинической группе наблюдалась у 2 больных, которые лечились консервативно. Лечение включало непрямую эндолимфотическую антибиотикотерапию, местные (2-3 раза в сутки) перевязки с антисептиком (Лавосепт) и общую антибиотикотерапию, а так же назначали флеботропные препараты для улучшения лимфооттока. У 1 больного рана в с/3 голени, после многоуровневого шунтирования с формированием АВ-фистулы развились краевой некроз кожи, воспаление послеоперационной раны до апоневроза. Больному была произведена некроэктомия, удалены инфицированные капроновые лигатуры. Рана очистилась, зажила вторичным натяжением, шунты функционировали на всем протяжении. Аневризматическое расширение анастомозов. В 1 клинической группе данное осложнение встречалось у 4 (2,3%) больных. У всех имелось аневризматическое расширение проксимального анастомоза. Больные были повторно оперированы. Всем проводились решунтирующие операции, при этом 2 больным произведены атипичные шунтирования с выключением первичного шунта, а другим 2 больным – типичные шунтирование с наложением проксимального анастомоза выше первичного. Во 2 клинической группе данное осложнение не встречалось. Послеоперационные тромбозы. Тромбоз артерии или шунтов после реконструктивных операций является самым частым и наиболее клинически значимым осложнением после восстановительных операций на магистральных артериях, составляющим от 60 до 90% всех осложнений. В 1 клинической группе из общего числа больных послеоперационные тромбозы шунтов наблюдались у 27 (15,4%) больных, из них у 16 больных имел место раний послеоперационный тромбоз, у 11 больных – поздний; у 18 больных тромбоз бедренно-подколенного, у 5 – аорто-бедренного и у 4 больных – тромбоз бранши бифуркационного протеза. Все больные были оперированы повторно. У 12 больных путем непрямой тромбэктомии удалось восстановить проходимость шунта, у остальных 15 больных тромбэктомия оказалась неэффективной, при этом повторные реконструктивные операции были выполнены у 3 больных, а у 12 больных произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Во 2 клинической группе послеоперационные тромбозы наблюдались гораздо реже (у 2 больных – 1,8%).

Похожие:

	«клиническая и инструментальная диагностика варикозной болезни вен... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:...		Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»
	Правила отработки задолженностей у студентов По курсу «Сердечно-сосудистая хирургия и инвазивная кардиология» отработки принимаются в следующем виде		Правила отработки задолженностей у студентов По курсу «Сердечно-сосудистая хирургия и инвазивная кардиология» отработки принимаются в следующем виде
	Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической...		Приказ Минобрнауки №59 от 25. 02. 2009 в редакции приказа Минобрнауки... Нниипк. Регламент определяет все процедуры Государственной аттестации диссертаций в нашем диссертационном совете, а Требования делопроизводства...
	Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения...		Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у...
	Пластическая эстетическая хирургия Представлен новый раздел пластической хирургии – эндоскопическая пластическая хирургия, которая позволяет значительно уменьшить травматичность...		Тематическое планирование курса обж в 7-ом классе Уроки 20-21. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей
	Общая хирургия, оперативная хирургия, анестезиология, урология Кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии		Сосудистая реактивность и ее основные детерминанты при атеросклерозе коронарных артерий Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии...
	Рабочая программа дисциплины «хирургия» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 17 – «хирургия», учебного плана гбоу впо...		Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «челюстно-лицевая... Цель – подготовка врача стоматолога, способного оказывать помощь пациентам с челюстно-лицевой патологией
	Амбулаторная хирургия. Диагностика и обследование амбулаторных больных В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных...		Уроки Масутацу Оямы Пластическая хирургия и сила духа. Организация и слухи Навстречу будущему Пластическая хирургия и сила духа (Журнал "Сила каратэ", июль, 1987год)