Государственное образовательное учреждение детский сад комбинированного вида №1465 На пути от интеграции к инклюзии Практический опыт работы специалистов инклюзивного детского сада
Скачать 3.83 Mb.
|
Шизофрения в детском возрасте (лекция) Н.М. Иовчук, д.м.н., психоневролог, профессор МГППУ Шизофрения - психическое заболевание, протекающее с крайне разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами, различным стереотипом их динамики и неоднозначностью исходов, общей объединяющей особенностью которого является специфический личностный дефект, нарастающий в различном темпе в зависимости от формы течения болезни. Шизофрения - эндогенное заболевание, то есть заболевание, в возникновении которого играют роль преимущественно внутренние факторы, заболевание, развивающееся по внутренним, не связанным с внешними причинами закономерностям. Но, в отличии от шизофрении взрослых, у которых развитие продуктивной симптоматики имеет минимальную связь с внешней ситуацией, в детско-подростковом возрасте очень часто провоцирующую роль при возникновении первых психозов играют экзогенные (психотравмирующие ситуации, тяжелые соматические заболевания, их сочетание) и эндокринные (начало менструаций) факторы. Причем, связь первого (манифестного) шизофренического психоза тем больше связана с экзогенным провоцирующим фактором, чем меньше возраст ребенка. Причина шизофрении до настоящего времени остается не вполне ясной. Высокая распространенность шизофрении и личностных аномалий в семьях больных указывает на важную роль генетического фактора. Наследственная отягощенность существенно влияет на формообразование, о чем свидетельствует сходство форм болезни в семьях с аффективными, аффективно-бредовыми психозами, преобладающими ппсихосоматическими расстройствами, поведенческими нарушениями и навязчивостями. Точных данных о распространенности шизофрении у детей и подростков нет, поскольку официальная статистика в этом случае не соответствует действительности по трем причинам: 1) очень часто диагноз шизофрении у детей и подростков не ставится в реабилитационных целях; 2) дебюты шизофрении нередко остаются нераспознанными в связи с маскированностью соматовегетативными и психопатоподобными расстройствами или активным протестом родителей и самих подростков против обращения к психиатру; 3) в отчетах Министерства здравоохранения нет рубрики “Психические заболевания в детском и подростковом возрасте”. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что риск заболевания шизофренией у подростков в 3-4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни. На возраст 10-19 лет падает 31% - 32% дебютов шизофрении; риск заболевания мальчиков в 1,5 раза выше, чем девочек. Наибольшая частота дебютов злокачественной и вялотекущей шизофрении относится к 10-14 годам жизни (соответственно, 44% и 26%), шубообразной - к 15-19 годам (24%), а параноидная шизофрения начинается в 10-14 лет всего в 4% и в 15-19 лет - в 11% случаев. Частота манифестации вялотекущей шизофрении возрастает с каждым годом от 14 к 17 годам. При шизоаффективном психозе отмечаются два пика манифестации - в 14 лет и в 17 лет. Учитывая важность изменений личности в дифференциальной диагностике шизофрении, прежде всего остановимся на характеристике структуры шизофренического дефекта. Шизофренический дефект (постпроцессуальный дефект), формирующийся после перенесенного ребенком приступа или на фоне непрерывного течения професса, при начале заболевания в детском или подростковом возрасте характеризуется следующими специфическими изменениями личности: 1) эмоциональными изменениями; 2) аутизацией; 3) психическим или психофизическим инфантилизмом; 4) психической ригидностью; 5) снижением активности; 6) искажением развития. Глубина шизофренического дефекта может быть различной в зависимости от основных проявлений болезни, формы течения болезни и возраста ее начала - от легких, почти незаметных для непрофессионального взгляда, обнаруживаемых лишь при сопоставлении с доболезненными свойствами личности, эмоциональных изменений до грубой задержки развития, имитирующей олигофрению, или полной утраты способности к какой-либо деятельности. Эмоциональные изменения - негативные расстройства, наиболее свойственные всем формам течения шизофрении и появляющиеся в течение болезни в первую очередь. Эмоциональные изменения при шизофрении характеризуются более или менее выраженным эмоциональным притуплением с утратой яркости чувств, сопереживания, равнодушием к окружающим, непониманием тонкостей человеческого общения, формальностью, поверхностью межличностных отношений. Появляющиеся в связи с шизофреническим процессом деспотизм, потребительское отношение к близким, жестокость обусловлены эгоцентризмом, то есть новым свойством личности преломлять все явления окружающей действительности, исходя из собственных потребностей, постоянно приоритетных по отношению к ценностям и потребностям окружающих. Нередко эмоциональные изменения при шизофрении проявляются в виде психестетической пропорцией типа “дерево-стекло” с сочетанием в одной личностной структуре сверхчувствительности (гиперестетичности) и эмоциональной тупости (анестетичности) при трудно предсказуемых с точки зрения обыденного здравого смысла реакциях. Ребенок может остаться равнодушным к смерти близкого человека и горько рыдать над сломанным цветком. Это — хрупкие, ранимые личности, остро реагирующие на любые мелочи, легко переходящие от обиды (проявляемой или скрытой) к радости (с оттенком экзальтации), но без тонкой дифференциации эмоциональной реакции в зависимости от значимости раздражителя. Они мало способны к сопереживанию, более существенное значение для них имеют факторы, затрагивающие их внутренний, подчиненный своим законам мир. Для детей с такими особенностями эмоциональной жизни характерна симбиотическая привязанность к одному из родителей с зависимостью от него. Они могут быть также привязаны к кому-то из сверстников, но не способны к проявлению настоящего интереса к жизни близкого человека, к синтонному сопереживанию, участию, которое либо отсутствует, либо носит формальный характер. Аутизм как постпроцессуальное свойство личности характеризуется “уходом” от действительности с фиксацией на внутреннем мире аффективных комплексов и переживаний и проявляется в эмоциональной и поведенческой отгороженности от реальности, ограничении или полном прекращении общения, “погружении в себя”. Впрочем, существует и другой вариант постпроцессуального аутизма в виде утраты эмоциональной и коммуникативной дистанции с избыточной, недифференцированной общительностью и открытостью (аутизм наизнанку, регрессивная синтонность), связанными с неспособностью учитывать эмоциональные реакции собеседника, с эмоциональной дефицитарностью. Признаки психического инфантилизма появляются после перенесенного шизофренического психоза почти во всех случаях, но становятся очевидными с течением времени, когда больной начинает значительно отличаться от своих сверстников несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от матери (часто при отсутствии ответного с его стороны теплого эмоционального чувства, сопереживания, стремления помочь), несформированностью характерных возрастных интересов, чувства долга, ответственности, умения согласовывать свои желания с ситуацией, задержкой в появлении влечений, неориентированностью в элементарных обыденных вопросах. В некоторых случаях психическая незрелость сочетается с физической незрелостью, делающей подростка похожим на ребенка (грацильное телосложение, небольшой рост, мелкие черты лица). Чаще всего при шизофрении нет истинной задержки физического развития, но практически на всю жизнь сохраняется не по возрасту "детское" выражение лица, “детский” характер мимики, жестикуляции, походки, которые парадоксально сочетаются с пожухлостью и старообразностью. Опытный врач-психиатр на основании признаков психического и психофизического инфантилизма, определенно соответствующих дошкольному, младшему школьному или подростковому возрасту, в любом возрасте больного может “угадать” приблизительное время начала заболевания. Психическая ригидность выражается в недостаточной гибкости психических процессов (эмоционального реагирования, мышления, поведенческих установок), затруднении их переключаемости, подвижности, изменчивости в соответствии с меняющимися условиями среды, невозможности смены стереотипов, трудностях адаптации в новых условиях. Для детей и подростков с постпроцессуальными изменениями личности крайне затруднительны смена привычной обстановки, формирование новых контактов, смена режима дня, питания, места жительства. Большие проблемы возникают при необходимости смены износившейся, ставшей тесной одежды; появление любого нового человека в доме и, соответственно, незначительное изменение жизненного уклада вызывает негативизм и бурную реакцию протеста. Такие дети плохо учитывают ситуацию, могут проявить бестактность, негибкость, сами того не замечая и удивляясь последствиям, обидеть постороннего или очень близкого человека. Снижение активности (редукция энергетического потенциала - РЭП) проявляется в постоянном снижении работоспособности, целенаправленности и побуждений к деятельности, интеpесов, вплоть до полной бездеятельности и утраты учебных и игровых интересов. Наиболее тяжелой формой редукции энергетического потенциала является шизофренический апатоабулический дефект, который выражается в отсутствии воли, желаний и побуждений к любому виду деятельности в сочетании с эмоциональным безразличием не только к окружающим, но и к самому себе, вялостью, а иногда и обездвиженностью. Впрочем, апатоабулический дефект крайне редок при начале шизофрении в детском возрасте; во многих случаях при мягком течении снижение энергетического потенциала отсутствует, а иногда постпроцессуальная энергия больного производит впечатление даже повышенной в связи с узким приложением активности только к сфере сверхценных интересов и сужением круга других интересов, свойственных сверстникам. Происходящее резко или за достаточно четко ограниченный отрезок времени изменение личности (в результате шизофренического процесса) с появлением новых, не свойственных ей прежде черт и/или значительной нивелировкой последних и/или их гротескным усилением определяет постпроцессуальный личностный сдвиг. В первую очередь происходят изменения базисных свойств личности —структуры эмоциональности и уровня активности, с широким спектром переходов от полюса синтонности к полюсу эмоциональной тупости и от более высокого энергетического потенциала к более низкому. Однако следует иметь в виду, что личностный сдвиг может выглядеть как проявление “положительной” личностной динамики или как преформирование индивидуальных личностных черт, в том числе напоминающее “возрастную” динамику личности. К примеру, уменьшение замкнутости (при преморбидных аутистических чертах) может быть следствием сглаживания гиперестетического полюса психестетической пропорции, сдвига этой пропорции в сторону эмоционального уплощения, снижения эмоционального резонанса. Об этом же могут свидетельствовать изменения, трактуемые больным или его родными как “повзросление” в связи с преобладанием рационально-рассудительного реагирования над чувственным. Или появление в пубертате психопатических (психопатоподобных в действительности) признаков истерического, возбудимого круга может быть результатом несостоятельности вследствие снижения энергетического потенциала при одновременном углублении психестетической пропорции. В результате шизофренического личностного сдвига социализация больного может не только не снижаться, а порой и повышаться, в частности, при формировании дефекта типа “гиперстенического”. Искажение развития при шизофрении, начавшейся в детском возрасте, тем более явно выражено, чем раньше манифестировало заболевание, и проявляется в двух основных вариантах - в дисгармоничности (или диссоциированности) развития и в задержке психического развития. Диссоциированное развитие характеризуется несоответствием сроков созревания различных психических и моторных функций: чаще всего - опережением речевого и интеллектуального развития при задержке развития двигательных функций, высоким познавательным потенциалом и прекрасной памятью при невозможности усвоения простых навыков самообслуживания и бытовых навыков, высоким интеллектом при отсутствии критики к своему поведению и нереальности планов, неловкостью и неуклюжестью при чрезмерной двигательной активности, глубокими знаниями в какой-то одной области при трудностях школьного обучения, чрезмерной речевой продукцией при отсутствии контактов со сверстниками, зависимостью и постоянной потребностью в присутствии матери при отсутствии любви или даже при враждебности к ней, оторванностью от реальности, абстрактностью интересов. Дисгармоничность развития усугубляется присущим таким детям резонерством, то есть бесцельными пустыми выхолощенными pассуждениями, лишенными конкpетного смысла, а также диссоциированной мимикой с отсутствием синхронности мимических движений и сочетанием различных, нередко противоречащих друг другу эмоционально противоположных мимических движений (например, скорбное выражение глаз и широкая радостная улыбка), часто носящих застывший, однообразный характер. Искажение развития в виде его задержки вплоть до дефекта олигофреноподобного типа, как правило, возникает после сверхранних и ранних (от младенческого до 5-летнего возраста) шизофренических приступов с приостановкой или регрессом развития. По завершении приступа иногда совсем исчезнувшая речь восстанавливается, но не полностью: речь бедная, односложная, с неправильным звукопроизношением, недоговариванием окончания слов, эхолалиями, недоразвитием грамматических структур, часто шепотная и манерная. Нередкими являются случаи заимствованной - “попугайной” - речи с полным подражанием не только интонациям, но и тембру голоса актуального лица (бабушки, диктора, актера). Дети длительно называют себя в третьем лице, предпочитают не пользоваться речью в присутствии посторонних, а иногда и близких, говорят только играя. Игра сводится к примитивным моторным актам, ощущениям, становится стереотипной; отличается примитивностью, однообразием, манипулятивностью, при этом в основном используются не игрушки, а различные предметы быта, которые дети встряхивают, ощупывают, обнюхивают, лижут, или части собственного тела (обычно пальцы). Внимание не удается привлечь на длительное время; отмечается резко выраженный негативизм и агрессия при всякой попытке отвлечь от стереотипной, бессмысленной игры для целенаправленных занятий. У детей утрачен интерес к окружающему миру, к сверстникам, радость от общения даже с близкими людьми. Дети не хотят и не могут сами одеваться, некрасиво, неряшливо едят, пищу хватают руками. Ранее приобретенные знания исчезают, а вместо них появляются архаические формы познания с использованнием вкусовых, обонятельных и тактильных ощущений. На этом фоне выступают остаточные двигательные стереотипии в виде скручивания пальцев, верчения их у глаз, потряхиваний кистями рук, раскачиваний туловищем, головой, кружения, прыжков, бега по кругу. При этом совершенно неожиданно ребенок может произнести сложную, осмысленную фразу, обнаруживающую достаточный уровень обобщений, или тем или иным способом проявить пассивно приобретенные знания. В связи с очевидной диспропорциональностью такой тип шизофренического дефекта скорее следует называть не “олигофреноподобным”, а “псевдоолигофреническим”, поскольку в этих случаях уровень интеллекта практически не доступен измерению в связи с полной неконтактностью и недоступностью ребенка. В отечественной общей и детской психиатрии принято подразделение шизофрении по формам течения и степени злокачественности процесса (степени прогредиентности болезни). Выделяются следующие формы течения шизофрении: - непрерывная (злокачественная, вялотекущая, среднепрогредиентная); - периодическая, или рекуррентная, в основном соответствующая течению психозов шизоаффективной структуры, описанных в предыдущей лекции ; - приступообразно-прогредиентная, или шубообразная, характеризующаяся сочетанием признаков приступообразного и непрерывного течения, то есть протекающая в виде приступов (шубов), между которыми прослеживается вялое течение заболевания. Диагноз шизофрении устанавливается на основании критериев, в основе которых лежат два характерных для шизофренического процесса признака: прогредиентный характер течения болезни (удлинение, углубление, нарастание полиморфизма приступов) и возникновение специфических изменений личности (эмоционального дефекта, снижения активности, аутизации, задержки или искажения психомоторного развития). Несмотря на отмечающийся во многих случаях регредиентный характер заболевания в целом, на протяжении многолетнего периода активных проявлений болезни наблюдается постепенное утяжеление следующих за первым патологическим состоянием приступов. Редукция психопатологических расстройств обычно происходит в подростковом или юношеском возрасте, завершаясь формированием отчетливого шизофреничекого дефекта различной глубины: от негрубых эмоциональных изменений без признаков снижения энергетического потенциала до задержки развития олигофреноподобного типа. Шизофрения в каждом возрастном периоде детства имеет некоторые специфические особенности, касающиеся как симптоматики, так и стереотипа развития болезни. В детском возрасте практически отсутствуют периодические формы течения шизофрении, оставляющие незначительный личностный дефект. Преобладающими являются шубообразные (приступообразно-прогредиентные) и непрерывные формы течения различной степени тяжести. Среди проявлений шизофрении у детей (до 10-летнего возраста) в основном отсутствуют или крайне рудиментарны бредовые расстройства, слуховые галлюцинации, очерченные состояния с помрачением сознания, атипичны, скрыты, с трудом распознаются депрессивные и гипоманиакальные нарушения. Преобладающими являются двигательные, психосоматические, навязчивые расстройства, прежде всего навязчивые страхи (фобии), патологическое фантазирование, сверхценные увлечения, своеобразно измененные возрастом гебоидные и аффективные расстройства, выступающие в совокупности с регрессивными проявлениями и дисгармоничностью развития. |
Похожие:
 | Опыт работы интегративного детского сада Часть 2 Департамент образования... Рабочая программа по математике для 3 класса составлена на основе требований фгос ноо, авторской программы М. И. Моро, М. А. Бантовой... | | Об итогах деятельности муниципального дошкольного образовательного... Муниципальное дошкольное образовательное учреждение детский сад комбинированного вида №15 г. Сердобска функционирует с 1970г по адресу:... |
 | Аналитическая справка воспитательно-образовательной деятельности... Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад общеразвивающего вида №6 "Радуга"п г т. Кукмор» Кукморского... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Полное наименование учреждения: Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад комбинированного вида... |
| Отчет муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения... Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Курагинский детский сад №9 «Алёнушка» комбинированного вида | | План работы муниципального автономного дошкольного образовательного... Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад №104 комбинированного вида» |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение №29 «Детский сад комбинированного вида» (сокращённо – мбдоу №29 «Детский... | | План работы на летний оздоровительный период 2013 года Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №81 комбинированного вида |
| Мдоу детский сад общеразвивающего вида №10 с приоритетным осуществлением... Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад №104 комбинированного вида» | | Региональный заочный конкурс научно-методических практико-ориентированных... Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад №62 «Родничок» комбинированного вида» г. Северодвинск |
| Публичный отчет муниципального бюджетного дошкольного образовательного... Наименование учреждения: Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад комбинированного вида №17 «Василёк»... | | Детский комбинированного вида сад №26 «Колобок» «Колобок» Ковдорского отдела образования было открыто в 1980 году. В период с 1995 года по 2007 год функционировало как учреждение... |
| «Детский сад №152 комбинированного вида» Авиастроительного района... Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение "Детский сад №152 комбинированного вида" Авиастроительного района... | | Практикум для воспитателей и специалистов «Технология построения имиджа педагога доу» Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад комбинированного вида №48 «Журавлик» |
| Тема (общая) Государственное бюджетное образовательное учреждение детский сад комбинированного вида №1117 «Белочка» | | Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский... Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад №3 комбинированного вида» |
