Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах и улицах «Добрая дорога детства» 2
Скачать 328.3 Kb.
|
III. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) Благоприятный исход реанимации после остановки сердечной деятельности зависит от нескольких факторов: 1. Быстрая диагностика остановки сердечной деятельности. 2. Быстрое восстановление спонтанного кровообращения. Поскольку стандартные методы СЛР обеспечивают 10-30% нормального кровотока, адекватное проведение базисных мероприятий по обеспечению жизнедеятельности позволяют поддержать оксигенацию жизненно важных органов, в первую очередь мозга и миокарда. Важным моментом является правильная организация работы реанимационной бригады: * во-первых, всегда должен быть готов к работе квалифицированный персонал для проведения СЛР в полном объеме; * во-вторых, руководить работой всей реанимационной бригады должен наиболее опытный специалист, учитывая предложения других членов команды. После диагностики остановки сердечной деятельности - немедленно начать СЛР. Основные мероприятия по обеспечению жизнедеятельности организма (А+В+С): * обеспечение проходимости дыхательных путей (airway) * дыхание (breathing) * кровообращение (circulation) (искусственное кровообращение обеспечивается чаще всего проведением закрытого массажа сердца) * прекардиальный удар ( рис.2)  Рис.2 Точка нанесения прекардиального удара Небольшой эпикардиальный потенциал, прекращающий фибриляцию желудочков, может появляться во время прекардиального удара. Этот прием может перевести фибриляцию желудлудочков или полную блокаду сердца в синусовый ритм, но ни в коем случае не должен заменять дефибриляцию. Сердечно-легочная реанимация должна быть начата немедленно при констатации терминального состояния. В порядке первой помощи при резком угнетении дыхания или его остановке при адекватном кровообращении показано проведение ИВЛ изо рта в рот или изо рта в нос. При этом необходимо соблюдать следующие условия: а) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у реанимируемого путем гиперэкстезии головы и удалением инородных тел (рис.3) б) создание герметизма между губами реаниматолога и реанимируемого, с обязательным зажатием носа последнего. (рис.4) в) вдувание достаточного объема воздуха с некоторым усилием. Частота должна составлять 10-16 в минуту.   Рис.4 Искусственная вентиляция лёгких(ИВЛ) При прекращении кровообращения наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой массаж сердца. Реанимируемого следует поместить на твердое ложе лицом вверх, расстегнуть одежду, и, став сбоку от него, положить ладонную поверхность одной руки на нижнюю треть грудины (пальцы не должны прилегать к грудной клетке реанимируемого), вторую руку сверху первой (рис.5) и, используя вес своего тела, с силой надавливают таким образом, чтобы нижняя треть грудины смещалась по отношению к позвоночнику на 4-5 см. (рис.6) сердце при этом сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь из него механически выдавливается. Число компрессий в среднем 60 в минуту.  Рис.5 Расположения рук реаниматолога.  Рис.6 Расположение пострадавшего и реанимационной бригады. Сердечно-легочная реанимация одним реаниматологом должна проводиться следующим образом: на каждые 2 вдувания воздуха – 10 – 12 сдавлений грудины. При чередовании вентиляции легких и сдавлений грудины паузы должны быть короткими. Если реанимацию проводят 2 человека, то на каждые 5 компрессий грудины нужно 1 нагнетание воздуха. (рис7).  Рис.7 Проведение реанимации одним человеком и в паре. На неинтубированном пациенте во время вдувания воздуха не следует надавливать на грудину, т.к. это препятствует нагнетанию воздуха в легкие реанимируемого (рис.8). Периодически (через 2-3 мин) СЛР прекращают и исследуют пульс. С появлением пульса ЗМС прекращают и проводят лишь ИВЛ до восстановления дыхания.  Рис.8 Интубация пострадавшего. Дальнейшие мероприятия. Представляют собой лечение остановки сердечной деятельности при помощи препаратов и инфузионных растворов. При этом вышеописанные мероприятия продолжаются для поддержания оксигенации жизненно важных органов и доставки препаратов к месту их действия. Препараты вводятся в центральную или периферическую вену, а при невозможности получить венозный доступ большинство препаратов может вводиться через эндотрахеальную трубку; препараты при этом следует разводить до объема 10 мл. Этот объем является достаточным для того, чтобы препарат попал в альвеолы. Нельзя вводить через эндотрахеальную трубку растворы Са и Nа-бикарбоната. Показания для открытого массажа сердца *Больным с уже открытой грудной клеткой. *Проникающее ранение грудной клетки. *Некупированный напряженный пневмоторакс. *Тампонада сердца. *Выраженная гипотермия. *Массивная ТЭЛА. *Деформация грудной клетки. Критерии окончания СЛР 1. Основным критерием прекращения СЛР является установление необратимости повреждения головного мозга. Однако, во время СЛР это достоверно установить невозможно т.к. нет определенных неврологических критериев прекращения СЛР и поэтому решение принимается на состоянии сердечно-сосудистой системы. Длительное отсутствие восстановления спонтанного кровообращения свидетельствует о нежизнеспособности сердца, что, в свою очередь обусловливает необратимое поражение ЦНС. 2. Клинические показатели эффективности проводимых реанимационных мероприятий появление пульсации на крупных сосудах - сонной, бедренной и локтевой артерий. - систолическое атериальное давление не ниже 60 мм.рт.ст. - сужение зрачков - порозовение кожи и видимых слизистых - регистрация на ЭКГ сердечных комплексов Если через 15 - 30 минут от начала эффективного массажа сердца и ИВЛ не восстанавливается сердечная деятельность, отсутствуют признаки достаточного кровоснабжения головного мозга ( широкие зрачки не реагирующие на свет ), следует считать нецелесообразным продолжение реанимации вследствие необратимых изменений в клетках головного мозга. IV. ОШИБКИ ИОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЛР Реанимационные мероприятия безуспешны в силу следующих причин: * позднее начало ( после 3-4 мин от наступления клинической смерти ) * неэффективное ИВЛ * ошибки в проведении ЗМС * необратимое состояние организма. Осложнения СЛР связаны с погрешностями в методике ее проведения. Так, к остановке сердца и развитию необратимых изменений могут привести многократные длительные ( свыше 15 сек ) попытки интубации больных с ОДН. При форсированном нагнетании большого количества воздуха в легкие реанимируемых ( например, новорожденных ) может произойти разрыв альвеол, висцеральной плевры с развитием напряженного пневмоторакса. Опасным осложнением является незамеченная регургитация с последующей аспирацией рвотных масс в трахеобронхиальное дерево. Почти у 1/3 пациентов, особенно пожилых, встречаются переломы ребер. При компрессии на грудину слишком высоко возможен ее перелом, при надавливании слишком низко - повреждение мечевидного отростка. Если пальцы реаниматолога накладываются на правую реберную дугу может быть повреждение печени. Эти осложнения должны быть исключены при квалифицированном проведении реанимации и расцениваться как грубый дефект методики. Показания и противопоказания к СЛР Оживление оправдано, когда возможно не только восстановление утраченных функций, но и возвращение человека к жизни как личности. Поэтому практически во всех случаях остро наступившей ОДН и нарушения кровообращения необходимо приступать к проведению СЛР и лишь в дальнейшем уяснить её перспективность и прогноз. Противопоказания к проведению реанимации: - терминальная стадия неизлечимой болезни - злокачественные новообразования с метастазами - необратимое поражение мозга - олигофрения у детей. Современные представления о СЛР Многие из недавних "открытий" является не более чем опровержением некоторых устоявшихся догм СЛР, как-то: *возникновение кровотока только вследствие сдавления сердца между грудиной и позвоночником *применение эпинефрина улучшает результаты дефибриляции *препараты калия улучшают результаты реанимации при электромеханической диссоциации (ЭМД) Мы больше узнали, что не помогает, чем о том, что действительно улучшает результаты реанимации. Общепризнанно, что с неудачными исходами реанимации связаны следующие моменты: * Длительный период остановки эффективного кровообращения до начала СЛР * Продолжительная фибрилляция желудочков без специфической терапии. * Неадекватный коронарный и мозговой кровоток в период проведения ЗМС Несомненным также является и тот факт, что ранее применение ЗМС, эффективной ИВЛ и ранней дефибриляции, а также введение эпинефрина способствует успеху СЛР. Целью данного занятия является рассмотрение научных основ, на которых базируется СЛР и обсуждение спорных моментов в подходах к СЛР V. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ И КРОВОБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ СЛР ИВЛ При отсутствии интубационной трубки в трахее распределение воздушного потока между легкими и желудком при ИВЛ "рот в рот" или маской будет определяться сопротивлением потоку воздуха в обоих направлениях, т.е. давлением открытия пищевода, а также податливостью легких и грудной клетки. Давление открытия пищевода (ДОП) во время закрытого массажа сердца не больше, чем у пациентов во время общей анестезии (около 20 см Н2О), а податливость легких и грудной клетки снижена. Чтобы избежать инсуфляции воздуха в желудок, давление вдоха в дыхательных путях должно поддерживаться на низком уровне. Основной причиной повышения давления вдоха в дыхательных путях и попадания воздуха в желудок является частичная обструкция дыхательных путей языком или другими механическими факторами. Даже при открытых дыхательных путях, чтобы обеспечить достаточный дыхательный объем при низком давлении вдоха, требуется относительно длительное время вдоха. При рекомендуемых дыхательных объемах 0,8-1,2 л у взрослых, время вдоха составит 1,5-2 сек. Это обстоятельство ведет к тому, что во время основных мероприятий по поддержке жизнедеятельности организма (basic life support - BLS) ИВЛ дыхательным мешком или "рот в рот", "рот в нос" и т.п. следует проводить в промежутках между компрессиями грудной клетки. Выдох происходит во время закрытого массажа сердца. Для предупреждения инсуфляции воздуха в желудок при ИВЛ без интубации трахеи весьма эффективным является прием Селлика (давление на крикоидный хрящ). После интубации трахеи ИВЛ может продолжаться без пауз в закрытом массаже сердца. ЗМС Предложено 2 теории механизма кровотока во время ЗМС. I. Теория сердечного насоса предполагает, что сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, в результате чего кровь изгоняется из сердца в аорту, при этом аортальный клапан легочной артерии предупреждает обратное попадание крови в сердце. II. Теория грудного насоса предполагает, что компрессии грудной клетки приводят к увеличению внутригрудного давления, при этом кровь изгоняется из грудной клетки; благодаря венозным клапанам предупреждается обратный ток крови. В результате происходит циркуляция крови в обычном направлении, а сердце выступает пассивным органом для проведения крови. Для подтверждения обеих теорий проведены экспериментальные и клинические исследования, которые не выявили взаимоисключающих факторов. Несомненно, что при СЛР оба механизма играют определенную роль в поддержании кровотока. Возможно, в том или ином случае, и даже во время реанимации одного и того же пациента возникает временное преобладание того или иного механизма кровообращения. Во время проведения СЛР сердечный выброс значительно снижен (10-33% от исходного значения, что было установлено в экспериментах на животных). Почти весь сердечный выброс при этом направлен к органам, расположенным выше диафрагмы. Основная доля приходиться на мозговой кровоток (50-90% от нормального) и миокардиальный кровоток (20-50% от нормального), в то время как висцеральный кровоток и кровоток в нижних конечностях снижен до 5 % от нормы. Со временем кровоток в различных органах имеет тенденцию к увеличению, однако, относительное распределение его не меняется. Глубокие поражения миокарда в результате предшествующих заболеваний могут явиться причиной безуспешной СЛР, какой бы адекватной она не была. Однако, низкие показатели диастолического дав-ления в аорте, коронарного перфузионного давления при СЛР ассоциируются с неблагоприятным исходом, даже если у пациента был шанс выжить. Альтернативные методы поддержания кровообращения Развитие теории грудного насоса при СЛР привело к тому, что появились методики поддержки кровообращения, альтернативные стандартным при проведении СЛР. Предполагалось, что эти методы позволят улучшить гемодинамику при СЛР и, тем самым, выживаемость. Однако, ни один из них не показал своего преимущества перед стандартными методами СЛР; предлагались методы, повышающие внутригрудное давление (одновременная вентиляция/компрессия, абдоминальный обхват с компрессией, антишоковая пневматическая компрессия). В последующем выяснилось, что при этих методиках реанимации повышение давления в правом предсердии было большим, чем давление в аорте, что, следовательно, не улучшало церебрального и коронарного кровотока. В настоящее время большинство альтернативных методов не рекомендуется к применению у пациентов с остановкой сердечной деятельности. Биологическая смерть (необратимое прекращение биологических процессов в клетках и тканях организма). Различают смерть естественную (физиологическую), которая наступает в результате длительного, последовательно развивающегося угасания основных жизненных отправлений организма, и смерть преждевременную (патологическую), которая вызвана болезненным состоянием организма, поражением жизненно важных органов. Преждевременная смерть может быть скоропостижной, т.е. наступить в течение нескольких минут и даже секунд. Смерть насильственная может явиться следствием несчастного случая, самоубийства, убийства. VI. ПОНЯТИЕ О БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ Биологическая смерть индивидуума после остановки дыхания и сердечной деятельности наступает не сразу. Наиболее уязвимым к гипоксии и остановке кровообращения является головной мозг. Необратимое поражение мозга развивается при некорригированной тяжелой гипоксии или при остановке кровообращения более чем на 3-5 мин. Немедленное применение современных методов сердечно-легочной реанимации (оживления) может предупредить наступление биологической смерти. Признаки биологической смерти Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти: 1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца. 2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки. Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков: 1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются). 2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды. 3. Отсутствие дыхания. 4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. 5. Отсутствие роговичного рефлекса. 6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела. Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств. Биологическая смерть субъекта не означает одномоментную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткое время жизни в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме. Диагностирование смерти Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонка. Звонок прозвенел один-единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения. Вместе с тем, из литературы и медицинской практики известны случаи доставки в морг живых людей, которым врачи по ошибке диагностировали смерть. Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы. Проверка сохранности функции дыхания. В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию (выслушивание) дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию уровня воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными. Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка — эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более 1 минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический — приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определенную информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа — серо-белый. В прошлом веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня — артериотомия (вскрытие) височной артерии, или проба Бушу — стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара — внутривенное введение раствора флюоресцеина дает быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер — в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина). Сохранность функции центральной нервной системы является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию ее тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители — нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет. Но как эти, так и предыдущие признаки в принципе могут отсутствовать и у живого человека, например, при отравлениях снотворными, наркотиками, при коллапсе и в других состояниях. Поэтому относиться однозначно к этим признакам нельзя, их необходимо оценивать критически, с учетом возможного заболевания или патологического состояния. В прошлом веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчете на болевую реакцию основана проба Дегранжа — введение в сосок кипящего масла, или проба Разе — удары по пяткам, или прижигание пяток и других участков тела раскаленным железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы. Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причем основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация (связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов) мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка» свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным. Констатация смерти человека Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170). |
