Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике, мониторинге и прогнозе ишемического инсульта
Скачать 0.6 Mb.
|
На правах рукописи ФОКИН Владимир Александрович КОМПЛЕКСНОЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ, МОНИТОРИНГЕ И ПРОГНОЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008 Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук профессор Карлова Наталия Александровна доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ФГУ Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Автореферат разослан «___» _________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ищенко Борис Ионович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы Острые нарушения мозгового кровообращения имеют большое значение для общества по ряду причин: распространенности, тяжести и быстроты течения заболевания, высокого уровня инвалидизации и смертности (Одинак М.М., 1998, 2005; Скворцова В.И., 2006; Скоромец А.А., 1998, 2007). По данным ВОЗ, в 2006 году в мире уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 688 на 100 тыс. чел. и значительно превысил показатели смертности вследствие травм (217 на 100 тыс. чел.) и новообразований (152 на 100 тыс. чел.) (http://www.who.int/). Частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев (в России 350-530) на 100 тыс. населения ежегодно. Для США инсульт является третьей по частоте причиной смерти, стран Европы – второй, для мегаполисов России – первой. Среди больных старше 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием. Спустя год после возникновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных; при этом среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2001, 2003; Скоромец А.А. с соавт., 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002, 2005; Hankey G.J., 2002). В связи с этим заболевания, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения, были выделены в самостоятельный раздел невропатологии – ангионеврологию, и эта проблема имеет в настоящее время чрезвычайно большое медицинское и социальное значение (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Акимов Г.А., 2004). В настоящее время достигнут определенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и диагностики ишемического инсульта. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением в клиническую практику новейших методов и методик нейровизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), которые позволили раскрыть и понять механизмы церебральной гемодинамики, изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма мозга (Трофимова Т.Н., 1998; Вордлоу Д., 2000; Верещагин Н.В., 2002; Банникова Е.A., 2004; Ананьева Н.И., 2005; Grotta J.C., 1999). Наибольший интерес среди исследователей в раннем распознавании ишемического инсульта вызывает магнитно-резонансная томография (Дубенко О.Е., 2000; Петросян С.Л., 2000; Холин А.В., 2000; Grandin C.B., 2001; Schaefer P.W., 2003). Появление новых методик на основе магнитного резонанса (МР-диффузия, МР-перфузия, МР-спектроскопия) подтолкнуло отечественных и зарубежных исследователей к активному изучению их возможностей в выявлении ишемического инсульта (Тютин Л.А., 1999; Ананьева Н.И., 2001; Поздняков А.В., 2001; Пьянов И.В., 2005; Ueda T., 1999; Igarashi H., 2003; Hand P.J. et al., 2006). Однако опыт применения МР-диффузии, МР-перфузии и МР-спектроскопии в диагностике ишемического инсульта на большой группе пациентов в отечественной литературе практически отсутствует. Тем не менее авторы сходятся во мнении, что перфузионная и диффузионная МРТ способны выявить изменения в головном мозге в первые часы от начала клинических проявлений ишемического инсульта (Пьянов И.В., 2005; Суслина В.А., 2005). Кроме этого следует отметить, что среди зарубежных ученых нет единого мнения о возможностях различных перфузионных показателей (времени до пика – TTP, среднего времени транзита – MTT, объема мозгового кровотока – CBV, мозгового кровотока – CBF) в диагностике и прогнозе развития ишемического инсульта (Flacke S., 2002; Schaefer P.W., 2002; Igarashi H., 2003). В настоящее время дискутабельным остается вопрос о роли МР-диффузии и МР-перфузии в оценке прогноза выживаемости мозговой ткани (Grandin, C.B., 2001; Gonzalez R.G., 2006). По данным ПВИ и ДВИ в острейшей стадии можно прогнозировать исход и объем ишемического повреждения вещества головного мозга, а также прогноз выживаемости ткани мозга, но какие показатели являются наиболее информативными – до конца не ясно. В настоящее время не полностью разработан и алгоритм МРТ-обследования больных с клинико-неврологической симптоматикой ишемического инсульта, особенно в острейшую стадию. Не ясно, какие методики следует применять в первую очередь, а от каких импульсных последовательностей стоит отказаться вовсе. В литературе практически отсутствуют сведения по изучению изменений содержания и соотношений метаболитов при остром ишемическом инсульте, которые можно определить при водородной МР-спектроскопии. Целью настоящего исследования явилось решение проблемы диагностической, динамической и прогностической оценки особенностей развития перфузионных и метаболических изменений при ишемическом инсульте в остром периоде по данным комплексного магнитно-резонансного исследования. В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:
Научная новизна Впервые в неотложной лучевой диагностике на большом клиническом материале проведено обследование больных с ишемическим инсультом в острейшем периоде и в динамике с применением МР-диффузии, МР-перфузии, МР-ангиографии и МР-спектроскопии, а также различных импульсных последовательностей в мониторинге зон обратимой и необратимой ишемии с оценкой неврологического дефицита в динамике. Определены приоритетность и целесообразность применения тех или иных импульсных последовательностей в диагностике, мониторинге и прогнозе острого ишемического инсульта. Установлено ведущее значение ДВИ и ПВИ в диагностике изменений головного мозга при ишемическом инсульте в острейшей стадии. Установлено, что наиболее ранние изменения структур головного мозга могут быть выявлены на ПВИ. Они характеризуются снижением мозгового кровотока (CBF) и объема мозгового кровотока (CBV), удлинением временных параметров мозгового кровотока: времени до пика (TTP) и среднего времени транзита (MTT). Доказана роль и значение ПВИ и ДВИ в отборе пациентов с ишемическим поражением головного мозга для проведения тромболитической терапии. Разработаны и оптимизированы схема применения МР-перфузии, МР-спектроскопии и другие параметры различных методик МР-исследования. На основании данных комплексного МР-исследования выделены пять этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга: нормоперфузионный вариант, постишемическая (реактивная) гиперемия, персистирующая (хроническая) гипоперфузия, острая патологическая гиперперфузия, феномен невосстановленной перфузии и изучена их семиотика. На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишемическим инсультом, а также выявлена их зависимость от характера эволюции зоны обратимой ишемии. При этом выделены два прогностически благоприятных варианта: нормоперфузионный вариант и постишемическая (реактивная) гиперемия, относительно благоприятный – персистирующая (хроническая) гипоперфузия и два неблагоприятных варианта: острая патологическая гиперперфузия и феномен невосстановленной перфузии. Проведена сравнительная оценка диагностической значимости различных показателей МР-перфузии при ишемическом инсульте, что позволило выявить закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов лучевой диагностики. Впервые оценена диагностическая эффективность МР-диффузии (ИКД), МР-перфузии (CBV, CBF, MTT, TTP) и МР-спектроскопии в оценке окончательного объема инфаркта, а также в прогнозе развития геморрагической трансформации, роста ядра инфаркта, жизнеспособности ткани мозга и клинико-неврологического исхода. При этом наибольшее значение в неблагоприятном прогнозе принадлежит МР-перфузии (rCBF менее 0,18), затем МР-диффузии (ИКД менее 3010-5мм2/с), наименьшее значение – МР-спектроскопии. Разработаны алгоритмы оптимального, сокращенного и минимального МР-исследования больных в острейшем периоде ишемического инсульта, которые изложены в практических рекомендациях. Практическая значимость Выделены пять этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга и изучены особенности их картины по данным комплексного МРТ-исследования. При этом для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии. Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике. Представлены оптимальные диагностические алгоритмы ишемического инсульта в острейшем периоде (оптимальный, сокращенный и минимальный), что позволяет в ряде случаев сократить объем исследования, уменьшив время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии. Определены критерии прогноза геморрагической трансформации по данным МР-диффузии (ИКД менее 3010-5мм2/с), МР-перфузии (rCBF менее 0,18). Определены критерии прогноза жизнеспособности ткани мозга и роста ядра инфаркта по данным МР-перфузии (rCBV менее 50%, rCBF менее 0,35, увеличение TTP на 6 секунд по сравнению с противоположным полушарием). Основные положения, выносимые на защиту
Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник нервных болезней, нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Национального центра патологии мозгового кровообращения ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава». Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, нервных болезней, нейрохирургии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей ВМедА и курса лучевой диагностики Санкт-Петербургского государственного университета. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2006, 2007), отечественных и международных конференциях и симпозиумах: III Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002); научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ, «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2004); VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука – клинике» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Европейском конгрессе радиологов «European Congress of Radiology – ECR-2006» (Vienna, Austria, 2006); Международном радиологическом форуме (Астана, Казахстан, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Международной радиологической конференции (Алматы, Казахстан, 2006); научно-практической конференции «Россия – страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); Алматинском радиологическом форуме «Теоретические и практические аспекты лучевой диагностики хирургических заболеваний» (Алматы, Казахстан, 2007); II Российском международном конгрессе Всероссийского общества неврологов «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007). Всего сделано 23 доклада. По теме диссертационного исследования опубликовано 82 печатных работы, из них одно учебное пособие, две монографии, 6 глав в учебниках, учебных пособиях и монографиях, 15 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Полутень» и «Резонанс». Положения диссертации легли в основу монографии «Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта» (2005) и учебного пособия «Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта» (2008). Внедрено шесть рационализаторских предложений. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Магнитно-резонансная томография Мрт, пэт, микроволновая, лазерная и ультразвуковая томография, квазистатическая электромагнитная томография. Терагностика. Ямр спектроскопия... |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... А- понимать основное содержание прослушанных текстов о прогнозе погоды, о погоде в разных странах и заполнять таблицу о прогнозе... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... А – понимать основное содержание прослушанных текстов о прогнозе погоды, о погоде в разных странах и заполнять таблицу о прогнозе... | | Реферат по лучевой диагностике на тему: Рентгеновское исследование костей и суставов |
| 2 Исследование реакций организма на комплексное воздействие микроклиматических факторов Исследование реакций организма на комплексное воздействие микроклиматических факторов | | Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике острых... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... |
| Постановление От 23 января 2013 г. №1 Протокол №1 § 1-2 г. Новосибирск... Рамн как с научной, так и с клинической стороны, развитие этой проблемы планируется в «Стратегии развития медицинской науки в Российской... | | Комплексное исследование перспектив использования возобновляемых... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Исследование цветовой гаммы исследование естественного освещения... Исследование процентного соотношения кабинетов с люминесцентными и электрическими лампами | | План-конспект открытого урока по русскому языку в 10 классе. Исследование одного слова Цель: дать целостное, комплексное представление о слове, пропустив его через языковую систему; развивать умение «думать о словах»;... |
| 1. Причина геморрагического инсульта Приступообразные боли в одной половине лица, иногда со слезотечением, выделением слизи из носа, слюнотечением, возникают при | | Научно-технический прогресс (в любой его форме) играет определяющую... Целью работы является комплексное теоретическое и практическое исследование процесса учета расходов на научно-исследовательские работы... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Медицинские услуги по проведению магнитно-резонансной (компьютерной томографии) |
