Результаты клинико-лучевого обследования больных с острым нарушением мозгового кровообращения в динамике
Нами был произведен научный анализ данных комплексного МР-исследования в динамике. К окончанию острейшего периода инсульта, характеризовавшегося стабилизацией показателей гемодинамики, отсутствием признаков органной недостаточности и завершением флюктуации неврологической симптоматики, по динамике состояния пациенты (n=101) были разделены на две группы.
Первую группу (n=84, 83,2%) составили пациенты с отчетливой положительной динамикой, заключающейся в регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (уменьшение неврологического дефицита по шкале инсульта NIH на 1-16 баллов, что в среднем для каждого пациента составило 38,8±19,6%).
Вторую группу (n=17, 16,7%) составили пациенты либо без отчетливой положительной динамики (регресс неврологического дефицита не более 10%), либо с отчетливым ухудшением состояния – нарастанием общемозговой и/или утяжелением степени выраженности очаговой неврологической симптоматики и увеличением неврологического дефицита по шкале инсульта NIH.
Для пациентов с лакунарным инсультом (n=12) были характерны быстрая (на 2-3-й день) стабилизация соматического состояния и существенный регресс неврологических расстройств.
При МР-исследовании в точке Б с получением Т1- и Т2-ВИ изменение интенсивности МР-сигнала, свидетельствовавшее о сформировавшемся инфаркте мозга, на Т2-ВИ было выявлено у всех больных (n=101).
У 14 пациентов (13,9%) на Т1- и Т2-ВИ были выявлены геморрагические осложнения – геморрагическое пропитывание в области ишемического очага (у 11 больных) и внутримозговая гематома (у 3 больных).
У всех больных с внутримозговыми гематомами отмечалось клиническое ухудшение преимущественно в виде нарастания общемозговой симптоматики, а также и очаговой неврологической симптоматики (вошли во вторую группу). У пациентов с геморрагическим пропитыванием ишемического очага клинического ухудшения не наблюдалось.
При выполнении ДВИ в конце острейшего периода инсульта у всех обследованных пациентов (n=101) выявляли изменения, характеризующиеся сохраняющимся повышением интенсивности МР-сигнала на ДВИ с факторами взвешивания b=500 и b=1000, снижением ИКД до 42,40±9,610-5мм2/c в области сформировавшегося инфаркта мозга. Минимальные значения ИКД были: для точки А – 2010-5мм2/c и для точки Б – 26,810-5мм2/c.
К концу острейшего периода (точка Б) происходило достоверное увеличение ИКД (p<0,01) в области ядра с 42,40±9,6 до 48,74±14,410-5мм2/c. Кроме этого уменьшалась и разница между ИКД в противоположном полушарии и ИКД в области ядра. Большой разброс показателей объясняется разнородностью вариантов гемодинамических изменений, сроками развития реперфузии и скоростью развития цитотоксического отека.
Увеличение ИКД происходило до 100,61±37,9410-5мм2/c, что достоверно (p<0,05) превышало ИКД в непораженном полушарии 74,34±8,110-5мм2/c. Кроме этого уменьшалась и даже становилась отрицательной разница между ИКД в полушарии, противоположном области инфаркта, и ИКД в области ядра инфаркта (-24,39±34,210-5мм2/c).
Объем сформировавшегося инфаркта мозга (по данным Т2-ВИ) у большинства пациентов (n=72, 71,3%) превышал объем, выявленный в дебюте заболевания (точка А) по данным ДВИ необратимой ишемии (средний прирост объема инфаркта 13,8%), однако никогда не достигал объема перфузионных расстройств острейшего периода. У 9 больных (8,9%) объем изменений на ДВИ в точке А был больше, чем объем изменений на Т2-ВИ в точке В.
Объем изменений на ДВИ, выявленных в точке Б, в 44,6% случаев был меньше, чем объем окончательно сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке В (в среднем уменьшение объема на 20,2%).
Таким образом, ДВИ в начале острого (точка А) и конце острейшего периода (точка Б) могли незначительно переоценивать объем окончательно сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ (точка В). Данные изменения, наиболее вероятно связаны с пиком цитотоксического отека, когда происходили измерения объема на ДВИ в острейшем периоде.
При оценке динамики зоны ишемической полутени, определяемой как разница объема по данным ПВИ минус объем по данным ДВИ, отмечено уменьшение объема перфузионных расстройств с 130,7±127,9 см3 в точке А до 88,1±143 см3 в точке Б среди всей анализируемой группы больных. В группе пациентов с лакунарными инсультами разница между ПВИ и ДВИ в точках А и Б была равна нулю, что полностью соответствовало патогенезу таких инсультов.
Наиболее динамично изменялись в зоне ишемической полутени показатели, рассчитываемые при построении перфузионных карт. Разнообразие обнаруженных изменений в этой перифокальной области позволило нам выделить пять верифицированных вариантов динамических изменений перфузионных расстройств острейшего периода:
Нормоперфузионный вариант.
Постишемическая (реактивная) гиперемия.
Персистирующая (хроническая) гипоперфузия.
Острая патологическая гиперперфузия.
Феномен невосстановленной перфузии.
1-й вариант – перфузионные расстройства в перифокальной зоне отсутствовуют (n=22, 21,8%), что свидетельствует о полном восстановлении кровотока и отсутствии микроциркуляторных расстройств. У пациентов с таким вариантом динамики перфузионных расстройств в дебюте заболевания отсутствовали признаки грубого повреждения гематоэнцефалического барьера по данным МРТ; при этом у шести из них был выявлен «стоп-поток» по данным МРА, в перифокальной зоне определены признаки гипоперфузии или постишемической гиперемии, а сроки поступления и, соответственно, выполнения первичного обследования и начала интенсивной терапии были различными.
Клинически к концу острейшего периода у всех пациентов с таким вариантом динамики перфузионных расстройств отмечались положительные изменения в виде значительного улучшения общего состояния и достоверного регресса неврологической симптоматики. Такой вариант динамики перфузионных расстройств был обозначен нами как «нормоперфузионный».
Для нормоперфузионного варианта было характерно резкое снижение объема перфузионных расстройств на фоне неизмененного объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и появления зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.
2-й вариант – в перифокальной зоне определяются признаки постишемической гиперемии с увеличением показателей rCBV, TTP и MTT (n=35, 34,6%). При этом перфузионные изменения по интенсивности и объему по сравнению с острейшим периодом менее выражены (среднее уменьшение объема перфузионных расстройств 69,73±25,6%).
При сравнении значений MTT, TTP в дебюте инсульта и в конце острейшего периода заболевания достоверно значимых различий между этими показателями выявлено не было, что характеризовало сохраняющееся увеличение времени циркуляции крови в ишемизированной ткани, а также более позднюю доставку крови. В дебюте инсульта признаков грубого повреждения гематоэнцефалического барьера по данным МРТ у данных пациентов выявлено не было.
Клинически у пациентов с постишемической гиперемией отмечалась положительная динамика в виде быстрой стабилизации соматического состояния, достоверного регресса неврологической симптоматики к концу острейшего периода инсульта. При проведении УЗДГ у пациентов с таким вариантом исхода перфузионных расстройств была выявлена тенденция к увеличению линейной скорости кровотока с высокими значениями периферического сопротивления и тонуса артерий в бассейне поражения. Такой вариант динамики перфузионных изменений мы обозначили как «постишемическая (реактивная) гиперемия».
Для варианта «постишемическая (реактивная) гиперемия» было характерно снижение, но сохранение объема перфузионных расстройств на фоне незначительно увеличивающегося объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и появления зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.
3-й вариант – сохранение перфузионных нарушений (n=12, 11,9%). В перифокальной зоне выявляли увеличение TTP и MTT, а в 3 случаях и rCBV, по сравнению с неизмененным кровотоком противоположного полушария без достоверного изменения скоростных параметров (rCBF), причем перфузионные расстройства по объему соответствовали размерам обратимой ишемии в дебюте инсульта. По данным МРА у пациентов этой группы сохранялся «стоп-поток» в ВСА пораженного бассейна. Отсутствие положительной динамики в отношении проходимости сосуда по данным МРА, сохраняющиеся перфузионные расстройства по данным ПВИ, а также выявленные структурные изменения сосудов по данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий подтверждали первоначальные представления о механизмах развития инсульта у данной группы пациентов, а также свидетельствовали о сохраняющейся хронической полушарной ишемии, ошибочно обозначенной нами в острейшем периоде на начальном этапе работы как перифокальная зона, или ишемическая полутень.
Допплерографическая картина также не изменялась и характеризовалась признаками остаточного кровотока в пораженной артерии и сформировавшихся коллатеральных перетоков. Большинство пациентов этой группы в анамнезе имели транзиторные ишемические атаки или перенесенные ранее инсульты.
Такой вариант перфузионных нарушений мы обозначили как «персистирующая (хроническая) гипоперфузия».
Для варианта «персистирующая гипоперфузия» было характерно сохранение объема перфузионных расстройств на фоне незначительно увеличивающегося объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и появления зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.
4-й вариант – восстановление кровообращения в перифокальной зоне с формированием гиперперфузионного феномена (n=18, 17,8%). При этом в перифокальной зоне отмечали увеличение скоростных и объемных параметров кровотока – rCBF и rCBV, а также удлинение временных параметров MTT и TTP. Основной особенностью данного варианта расстройств перфузии явилось достоверно значимое нарастание скоростного параметра кровотока CBF.
Среди пациентов с таким вариантом динамических изменений перфузионных расстройств большую часть (n=13, 12,9%) составляли больные с геморрагическими осложнениями, имевшие в дебюте заболевания признаки грубого поражения гематоэнцефалического барьера по данным МРТ, а по данным МРА у 8 больных наблюдался «стоп-поток». Все пациенты с внутримозговыми гематомами, как отмечалось ранее, имели признаки клинического ухудшения, преимущественно связанного с нарастанием общемозговой симптоматики.
Данный вариант динамики перфузионных расстройств с увеличением скорости кровотока (CBF) мы считали самым неблагоприятным и обозначили его как «острая патологическая гиперперфузия».
Для варианта «острая патологическая гиперперфузия» было характерно сохранение или незначительное снижение объема перфузионных расстройств на фоне увеличивающегося объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и увеличения зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ.
5-й вариант – сохранение обедненного кровотока в зоне обратимых ишемических изменений (n=14, 13,9%). В перифокальной зоне сохранялось снижение скоростных и объемных параметров кровотока – CBF и CBV, а также удлинение временных параметров MTT и TTP.
Основной особенностью данного варианта явилось отсутствие положительной динамики в отношении восстановления скоростных и объемных параметров кровотока и, что особенно характерно, стремительное нарастание объема необратимой ишемии по данным ДВИ и Т2-ВИ и приближение ее к объемам перфузионных расстройств. У таких больных отмечалось развитие перифокального отека и признаков дислокационного синдрома (клинических и по данным МРТ). По данным МРА «стоп-поток» в дебюте заболевания был выявлен у 4 пациентов, а к концу острейшего периода восстановление МР-сигнала от тока крови по пораженной артерии было определено у всех обследованных.
Пациенты с таким вариантом изменений церебральной гемодинамики тяжелее переносили острейший период заболевания. Особенностью клинической картины у этих пациентов являлось быстрое формирование грубого неврологического дефицита уже с первых часов инсульта, отсутствие флюктуации неврологических симптомов.
Данный вариант перфузионных расстройств мы обозначили как «феномен невосстановленной перфузии».
Для варианта «невосстановленная гиперперфузия» было характерно незначительное снижение объема перфузионных расстройств на фоне увеличивающегося объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и увеличения зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.
Таким образом, наиболее характерными для нормоперфузионного варианта были резкое уменьшение, практически до нуля, зоны перфузионных расстройств и симметричный кровоток по данным УЗДГ в конце острейшего периода. Для варианта постишемической гиперемии уменьшение объема перфузионных расстройств с увеличением показателей rCBV, TTP и MTT. Для персистирующей гипоперфузии были характерны «стоп-поток» и наличие коллатерального кровотока по данным МРА и УЗДГ при сохраненной зоне перфузионных расстройств. Для острой патологической гиперперфузии были характерны сохранение тяжелого состояния пациента по данным NIHSS, наличие повреждения ГЭБ в точках А и Б, формирование гематомы в конце острейшего периода. Для невосстановленной перфузии были характерны сохранение тяжелого состояния пациента по данным NIHSS, сохранения сниженного rCBF и rCBV в конце острейшего периода.
При проведении МР-спектроскопии в зависимости от варианта динамики перфузионных расстройств с благоприятным (нормоперфузионный вариант, постишемическая гиперемия, персистирующая гипоперфузия) и неблагоприятным прогнозом (острая патологическая гиперперфузия, невосстановленная перфузия) различалась и динамика изменения содержания метаболитов и их соотношений.
При варианте с благоприятным исходом (нормоперфузионный вариант, постишемическая гиперемия) происходило постепенное возвращение содержания метаболитов в области зоны ишемической полутени к нормальным показателям.
При варианте «персистирующая гипоперфузия» сохранение гипоперфузии, вероятно, способствовало наличию анаэробного гликолиза, что проявлялось повышением доли Lac и соотношения Lac/Cr. Кроме этого при статистическом анализе результатов МР-спектроскопии в этой группе отмечали лишь незначительное снижение Cho, что, по-видимому, отражало замедление обменных и ферментативных процессов в зоне гипометаболизма на фоне гипоперфузии.
Наибольшим изменениям было подвержено ядро инфаркта при вариантах с неблагоприятными исходами (табл. 2). Нами была проанализирована динамика изменения содержания метаболитов в точках А и Б у одних и тех же пациентов с использованием непараметрического теста Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test).
Таблица 2
Изменения в зоне ядра инфаркта по данным водородной МР-спектроскопии в начале (точка А) и конце (точка Б) острейшего периода (Me [Q25; Q75]) по сравнению с неизмененным веществом головного мозга противоположного полушария (норма)
Метаболит
|
Точка А
|
Точка Б
|
Норма
|
NAA*
|
7,55 [6,33; 8,13]
|
7,44 [5,87; 8,24]
|
7,64 [7,11; 7,98]
|
Cho*
|
3,15 [2,87; 4,13]
|
3,17 [2,45; 3,74]
|
3,87 [3,30; 4,17]
|
Cr*
|
3,58 [2,95; 4,20]
|
3,24 [2,92; 4,06]
|
3,92 [3,29; 4,50]
|
Cr2
|
2,67 [2,19; 3,23]
|
2,25 [1,56; 2,80]
|
2,51 [1,88; 2,91]
|
Lac
|
1,57 [0,56; 3,54]
|
0,80 [0,52; 1,80]
|
0,00 [0,15; 0,58]
|
Ins*
|
1,32 [1,07; 1,51]
|
1,06 [0,71; 1,36]
|
1,16 [0,92; 1,37]
|
* (p<0,05).
Как видно из данных в таблице 2, в динамике в ядре инфаркта происходит достоверное снижение NAA, Cho, Cr, кроме этого происходит постепенное снижение доли лактата.
При оценке значимости различий в динамике в точках А и Б в области ядра инфаркта найдено достоверное различие между следующими метаболитами: NAA (p=0,009; рис. 1а), Cho (p=0,003; рис. 1б), Cr (p=0,04), Ins (p=0,001). Для Cr2 изменения не достоверны (p>0,05), для Lac отмечена всего лишь тенденция (p=0,06).
При оценке значимости различий в точках А и Б в зоне ишемической полутени найдены достоверные различия только между Lac (p=0,013), соотношением Lac/Cr (p=0,02) и долей Lac (p=0,002), что, по нашему мнению, соответствовало наличию (сохранению) гипоперфузии, гипоксии и, соответственно, наличию анаэробного гликолиза.
 а
|
 б
|
Рис. 1. Изменение содержания а) N-ацетиласпартата и б) холина в ядре в динамике (в точках А и Б) при гемодинамических вариантах с неблагоприятным прогнозом (p<0,01).
При оценке значимости различий в точках А и Б в неизмененном веществе головного мозга в противоположном инфаркту полушарии достоверных различий между всеми исследуемыми метаболитами выявлено не было.
Таким образом, в ядре инфаркта при неблагоприятном течении в динамике в точке Б по сравнению с точкой А происходило достоверное снижение метаболитов N-ацетиласпартата, холина, инозитола, креатина. Снижение N-ацетиласпартата свидетельствует, по мнению большинства исследователей, о снижении нейрональной активности. Снижение инозитола нуждается в дальнейшем изучении, но снижение холина может отражать снижение активности ферментов, в первую очередь фосфохолинэстеразы. Снижение уровня наиболее стабильного метаболита креатина свидетельствует о выраженности гибели (апоптоза) нейронов.
Кроме этого в веществе головного мозга пораженного полушария, там, где раньше (в точке А) имелась зона перфузионных расстройств (по картам MTT и TTP), в точке Б зона перфузионных расстройств отсутствовала, и никаких достоверных изменений в содержании метаболитов также не было выявлено, что, по нашему мнению, соответствовало полному восстановлению кровотока и, как следствие, метаболизма.
Таким образом, при проведении водородной МР-спектроскопии были выявлены признаки, соответствующие трем основным вариантам исхода: 1) гибели клеток, 2) наличию (сохранению) гипоперфузии и 3) полному восстановлению кровотока.
Для первого варианта было характерно одновременное снижение NAA, Cr, Cho, Ins, что отражало гибель нейронов. При сохранении гипоперфузии отмечено достоверное изменения Lac и соотношение Lac/Cr, что отражало сохранение в зоне гипоперфузии анаэробного гликолиза. В третьем случае происходило полное восстановление содержания метаболитов и их соотношений. |
