Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике, мониторинге и прогнозе ишемического инсульта
Скачать 0.6 Mb.
|
Возможности комплексного МР-исследования в прогнозе ОНМК по ишемическому типу Для клинического применения наиболее важным является оценка прогнозирования исхода ОНМК и его осложнений. Комплексное магнитно-резонансное исследование способно более точно по сравнению с КТ, клиническим, неврологическим и инструментальным обследованием прогнозировать течение, исход и развитие возможных осложнений. На основании проведенного нами научного анализа результаты комплексного МР-исследования позволяют осуществлять:
На основе ретроспективного анализа клинико-неврологических исходов сформулированы рекомендации по отбору пациентов для тромболитической терапии по данным ПВИ и ДВИ. Снижение ИКД менее 3010-5мм2/с имеет чувствительность и специфичность в прогнозе возникновения геморрагической трансформации 91,7% и 96,1%, соответственно. Оценка сопряженности фактора (ИКД<3010-5мм2/с) с вероятностью развития геморрагической трансформации показала высокую степень связи по критерию Пирсона (2=60,3; p<0,001). Снижение rCBF менее 0,18 (на момент исследования) при длительности более 6 часов от момента появления клинико-неврологической симптоматики являются, по нашим данным, предрасполагающими условиями, на фоне которых в нашем исследовании у 10 из 11 больных развилась геморрагическая трансформация. Кроме этого нами был выявлен ряд дополнительных признаков, позволяющих предположить формирование геморрагической трансформации. При локализации ОНМК в бассейне СМА возможное формирование геморрагической трансформации можно предположить при размерах зоны снижения ИКД или наличия гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВИ с фактором взвешивания b=1000, занимающего более трети бассейна СМА. Раннее накопление парамагнитных контрастных веществ на постконтрастных Т1-ВИ, которое отражало нарушение гематоэнцефалического барьера, также позволило предположить возможное формирование в дальнейшем геморрагической трансформации. Первично выявленные на Т2* микрокровоизлияния (2 пациента) также были признаком выявившейся позже геморрагической трансформации. На основе ретроспективного анализа нами были установлены показатели, которые позволяют в той или иной степени прогнозировать дальнейшее течение инсульта, определить жизнеспособность мозговой ткани и оценить, таким образом, возможности МР-диффузии и МР-перфузии, а также МР-спектроскопии в прогнозе увеличения размеров ядра инфаркта. В анализ были включены пациенты с инсультами с перфузионно-диффузионным несоответствием (n=81), когда зона перфузионных нарушений в точке А была больше, чем зона повреждения ткани на МР-диффузии. Проксимальные окклюзии чаще (n=43; 53,1%) приводили к перфузионно-диффузионной разнице, чем дистальные. Зона диффузионных нарушений (ИКД менее 5510-5мм2/с, соотношение ИКД по сравнению с противоположной стороной менее 0,8) и сниженной перфузии (rCBF менее 0,35) представляла собой нежизнеспособную ткань, или ядро инфаркта (p<0,05), которая затем четко визуализировалась в точках Б и В в виде гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ и при использовании ИП инверсия-восстановление как зона сформировавшегося инфаркта. Изменения на ДВИ, как правило, необратимы и имеют высокую прогностическую значимость в оценке объема окончательно сформировавшегося инфаркта по данным Т2-ВИ с увеличением в среднем на 12,4% для всей группы больных. При артериальной окклюзии участки головного мозга со сниженным ИКД и сниженной перфузией представляли собой нежизнеспособную ткань, или ядро инфаркта. В большинстве случаев (n=65; 80,2%) увеличение объема изменений на ДВИ в сочетании с пиком объемных изменений мозгового кровотока достигалось на 2-3-й день с момента появления неврологической симптоматики. Первоначальный объем изменений на ДВИ хорошо коррелировал с зоной окончательно сформировавшегося инфаркта, коэффициент корреляции Пирсона (r) варьировал от 0,69 (для всей группы больных) до 0,81 (для проксимальных окклюзий). У 9 больных (8,9%) объем изменений на ДВИ в точке А был больше, чем объем изменений на Т2-ВИ в точке В. Среди этой группы сроки появления неврологической симптоматики составили в среднем 7,2 часа. У больных, у которых отмечали прирост зоны на Т2-ВИ в точке В по сравнению ДВИ в точке А, сроки появления неврологической симптоматики составили в среднем 10 часов. Объем изменений на ДВИ, выявленных в точке Б, в 44,6% случаев был меньше, чем объем окончательно сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке В (в среднем уменьшение объема на 20,2%). Таким образом, МР-диффузия в начале острого (точка А) и конце острейшего периода (точка Б) могли незначительно переоценивать объем окончательно сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ (точка В). Данные изменения наиболее вероятно связаны с пиком цитотоксического отека, когда происходили измерения объема на ДВИ в острейшем периоде. Первоначальный объем нарушений на картах rCBV в большинстве случаев (n=73; 90,1%) соответствовал объему изменений на ДВИ и также хорошо коррелировал с зоной окончательно сформировавшегося инфаркта с коэффициентом корреляции r=0,79. Примерно у половины больных (n=51, 57,3%) отмечалось увеличение объема зоны сформировавшегося инфаркта в точках Б и В в среднем на 22% по сравнению с первоначальными данными (точка А) на картах rCBV. Когда имелось несоответствие данных rCBV и ДВИ (n=4; 4,9%), объем изменений на ДВИ соответствовал объему сформировавшегося инфаркта, но предполагаемый прирост зоны повреждения максимально увеличивался примерно до 60%. Низкий rCBV (менее 50% от нормального) имел высокую прогностическую значимость для инфаркта головного мозга. Однако повышенный rCBV не показателен в отношении прогноза тканевой выживаемости, и значения rCBV, при которых произошел или не произошел инфаркт, могут различаться незначимо. Отношения rCBV, вызывающие ишемическое повреждение, находились в диапазоне 0,24-0,9 для ядра инсульта, от 0,68 до 1,27 для ишемической полутени. Наиболее эффективным показателем, для того чтобы различить гипоперфузированную ткань, которая перейдет в зону инфаркта, и гипоперфузированную ткань, которая останется жизнеспособной, по нашим данным, был показатель rCBF, вычисляемый как часть, или фракция, от нормального значения. Для ядра инфаркта rCBF был равен 0,10-0,42 (p<0,05), для зоны ишемической полутени с тенденцией к инфаркту – 0,35-0,58 (p>0,01) и для жизнеспособной зоны ишемической полутени – 0,54-0,78 (p>0,01). Такой разброс rCBF объясняется наличием большого количества факторов, влияющих на ишемическое повреждение вещества головного мозга. Наиболее важным из них является фактор – время наступления тканевой реперфузии (которая могла наступить до или после МР-исследования). Кроме этого полученные данные по результатам МР-перфузии представляют лишь одну временную точку в сложном динамическом процессе развития ОНМК. Изменения на картах МТТ, как правило, переоценивали объем окончательно сформировавшегося инфаркта по данным Т2-ВИ. При инфарктах в бассейнах мелких сосудов (перфорантные и дистальные ветви) первоначальные объемы повреждения на перфузионных (CBV, CBF, MTT) и диффузионных картах обычно соответствовали друг другу и зоне инфаркта. Прирост зоны инфаркта либо не отмечался, либо был очень незначительным. Кроме этого в ряде случаев при лакунарных инфарктах (3 пациента) и при инфарктах в бассейне лентикулостриарных артерий (2 пациента) в точке А показатели CBV и CBF были равны нулю (контрастное вещество не достигало зоны интереса), что означало 100%-ную гибель нейронов. При анализе времени до пика контрастного вещества (TTP) было выявлено, что пациенты с TTP больше или равным 6 секундам имеют риск значительного увеличения зоны ишемического повреждения, и то, что ткань головного мозга с TTP более 6 секунд имела сильную корреляцию с окончательным объемом инфаркта. Нами были также проанализированы возможности МР-спектроскопии в прогнозе динамики ОНМК по ишемическому типу. С учетом особенностей выполнения МР-спектроскопии в анализ были включены только пациенты с инфарктами в глубинных отделах белого вещества головного мозга (n=63, 62,4%). Для области ядра было характерно снижение содержания NAA до 6,83±1,50, для зоны ишемической полутени – до 6,78±1,73, при нормальных показателях NAA 7,50±1,13 (CSI, TE=30 мс, объем вокселя 1,5 см3). Максимальное увеличение лактата (1,75±1,57) происходило в области ядра инфаркта, менее выраженное – в зоне ишемической полутени (1,10±1,06), при этом в противоположном полушарии лактат не определялся или выявлялся в незначительных количествах. Такие изменения содержания лактата соответствуют выраженности анаэробного окисления в тканях, находящихся в разной степени гипоксии. Прогноз клинико-неврологического исхода на основании снижения ИКД и показателей мозгового кровотока по данным МР-перфузии достаточно затруднен. Это связано с различной «неврологической значимостью» тех или иных структур головного мозга. Например, небольшой очаг ишемии в стволе головного мозга вызывает намного больший неврологический дефицит, чем такой же по объему участок корковой локализации. Зависимости между степенью снижения ИКД и клинико-неврологическим исходом во всей группе больных выявлено не было. Клинико-неврологический исход был в первую очередь связан с локализацией и «неврологической значимостью» тех или иных структур головного мозга. Из выявленных нами вариантов динамических изменений перфузионных расстройств с прогнозом неблагоприятного исхода связаны варианты «острая патологическая гиперперфузия» и «невосстановленная перфузия» При инсультах в бассейне ВСА и СМА наличие на ДВИ объема изменений более 90 см3 было высоко прогностическим фактором, указывающим на ухудшение неврологической симптоматики (r=0,78). Также были проанализированы соотношения объема изменений на ПВИ и ДВИ в точке А и варианты клинического исхода. На основании научного анализа этих данных нами сформулированы рекомендации для отбора пациентов для тромболитической терапии. Наиболее «оптимальным» пациентом для тромболитической терапии, с точки зрения МР-диффузии и МР-перфузии, является пациент с положительной перфузионно-диффузионной разницей. Кроме этого необходимо учитывать наличие противопоказаний и риск возникновения геморрагической трансформации и общие критерии включения и исключения. ВЫВОДЫ
Возможности остальных импульсных последовательностей намного меньше и зависят от длительности отсутствия кровотока (сроков наступления реперфузии) и чувствительности ткани мозга к ишемии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Зоной ишемической полутени в острейшем периоде следует считать максимальную по объему зону изменения показателей мозгового кровотока (CBV, CBF, MTT, TTP). Наличие в динамике только увеличенного TTP при сохраненном CBV и CBF может свидетельствовать о наличии хронической недостаточности мозгового кровообращения (гемодинамически значимом стенозе или окклюзии) на фоне развитых коллатералей. Объем окончательно сформированного инфаркта в конце острого периода лучше определять на изображениях, взвешенных по протонной плотности, или с использованием импульсной последовательности инверсия-восстановление (TIRM или FLAIR).
|
Похожие:
 | Магнитно-резонансная томография Мрт, пэт, микроволновая, лазерная и ультразвуковая томография, квазистатическая электромагнитная томография. Терагностика. Ямр спектроскопия... |  | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... А- понимать основное содержание прослушанных текстов о прогнозе погоды, о погоде в разных странах и заполнять таблицу о прогнозе... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... А – понимать основное содержание прослушанных текстов о прогнозе погоды, о погоде в разных странах и заполнять таблицу о прогнозе... | | Реферат по лучевой диагностике на тему: Рентгеновское исследование костей и суставов |
| 2 Исследование реакций организма на комплексное воздействие микроклиматических факторов Исследование реакций организма на комплексное воздействие микроклиматических факторов | | Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике острых... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... |
| Постановление От 23 января 2013 г. №1 Протокол №1 § 1-2 г. Новосибирск... Рамн как с научной, так и с клинической стороны, развитие этой проблемы планируется в «Стратегии развития медицинской науки в Российской... | | Комплексное исследование перспектив использования возобновляемых... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Исследование цветовой гаммы исследование естественного освещения... Исследование процентного соотношения кабинетов с люминесцентными и электрическими лампами | | План-конспект открытого урока по русскому языку в 10 классе. Исследование одного слова Цель: дать целостное, комплексное представление о слове, пропустив его через языковую систему; развивать умение «думать о словах»;... |
| 1. Причина геморрагического инсульта Приступообразные боли в одной половине лица, иногда со слезотечением, выделением слизи из носа, слюнотечением, возникают при | | Научно-технический прогресс (в любой его форме) играет определяющую... Целью работы является комплексное теоретическое и практическое исследование процесса учета расходов на научно-исследовательские работы... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Медицинские услуги по проведению магнитно-резонансной (компьютерной томографии) |
