Особенности течения вирусного гепатита с у больных гемофилией
Скачать 272.87 Kb.
|
Цель исследования.На основании комплексного углубленного обследования установить особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией.Задачи исследования.1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С. 2. Сравнить течение гепатита С у пациентов с врожденной коагулопатией и без нее. 3. Изучить особенности HCV-инфекции в зависимости от степени тяжести гемофилии. 4. На основании определения корреляционной взаимосвязи между морфологическими и сывороточными маркерами фиброза оценить темпы его прогрессирования у больных гемофилией в сочетании с ХГС. Положения, выносимые на защиту. 1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, несмотря на длительное инфицирование, характеризуется малосимптомным течением. 2. HCV-инфекция у пациентов с гемофилией протекает легче и с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных без врожденной коагулопатии. 3. Естественное течение хронического гепатита С не зависит от степени тяжести гемофилии. 4. Сывороточные маркеры фиброгенеза достоверно коррелируют со стадией хронического гепатита С при гистологическом исследовании. При этом уровень коллагена IV типа в крови в большей степени характеризует выраженность фиброза, что позволяет отменить пункционную биопсию печени, небезопасную у больных гемофилией, инфицированных ВГС. Научная новизна. Впервые у больных гемофилией и хроническим гепатитом С в рамках комплексного углубленного обследования в крови были определены такие маркеры фиброгенеза, как коллаген IV типа, гиалуроновая кислота, тканевые металлопротеиназы, ингибиторы тканевых металлопротеиназ. Установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между сывороточными и гистологическими показателями, характеризующими фиброгенез при HCV-инфекции, что позволило разработать математическую модель прогнозирования стадии хронического гепатита у больных гемофилией с использованием содержания в крови коллагена IV типа. Выявлено, что вирусный гепатит С у пациентов с врожденной коагулопатией по клинико-лабораторным и инструментальным проявлениям протекает малосимптомно и легче по сравнению с HCV-инфицированными пациентами без гемофилии, несмотря на достоверно большую длительность заболевания печени. Обнаружено отсутствие связи между клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями хронического гепатита С, с одной стороны, и тяжестью, основными симптомами гемофилии и показателями гемостаза, с другой. Практическая значимость. Отмечено, что все больные гемофилией должны быть обследованы на наличие маркеров HCV-инфекции. Выявлена значимость комплексного углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при обнаружении в крови пациентов с врожденной коагулопатией анти-HCV и/или РНК HCV. Показано, что диспансерное динамическое наблюдение больных гемофилией и хроническим гепатитом С должно проводиться с учетом выявленных клинико-лабораторных изменений со стороны печени. Определена целесообразность использования сывороточного содержания коллагена IV типа для определения степени тяжести фиброза в комплексном обследовании пациентов с врожденной коагулопатией, инфицированных вирусом гепатита С, что позволяет избежать пункционной биопсии печени, небезопасной для данной категории больных. С учетом возраста пациентов и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови разработана математическая достоверная модель для определения стадии фиброза у больных гемофилией c хроническим гепатитом С. Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены на Российской научно- практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); 10 Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005). Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст сопровожден 2 клиническими примерами, иллюстрирован 23 таблицами и 3 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований Настоящее исследование выполнено в 2003-2005 г.г. на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук доцент полковник медицинской службы В.М.Волжанин) и в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г.Санкт-Петербург, директор института – член-корреспондент РАМН профессор доктор медицинских наук Е.А.Селиванов). Под наблюдением находились 121 человек. Из них 65 больных гемофилией были инфицированы ВГС (группа изучения). Возраст пациентов колебался от 15 до 64 лет и в среднем составил 33,06+1,69 года. У 58 (89,2%) диагностирована гемофилия А, у 7 (10,8%) – гемофилия В. По степени тяжести гемофилии больные распределились следующим образом: легкая – 6 (9,2%), средней тяжести – 14 (21,5%), тяжелая – 45 (69,3%). Группой сравнения явились 56 пациентов с ХГС без гемофилии, возраст которых варьировал от 20 до 54 лет, в среднем составив 33,25+1,15 года (различия по возрасту в сравнении с больными гемофилией и ХГС были не достоверны). Все обследованные были мужского пола. Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных, морфологических (в группе сравнения) данных и подтвержден обнаружением в крови антител к ВГС, а также качественным определением вирусной РНК методом ПЦР. Поскольку пациенты с гемофилией были заражены вирусом ГС с рождения или с раннего детства, то предполагаемая длительность инфицирования достоверно различалась в указанных группах больных (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001). Все больные гемофилией находились на учете в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель центра – кандидат медицинских наук Т.А.Андреева). Заместительную терапию препаратами крови они начали получать до 1994 года. При этом применялись: свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII. Возраст, в котором была диагностирована гемофилия (возраст на момент возникновения кровотечений) колебался от 2,0 до 72,0 месяцев, в среднем составив 21,2+2,1 месяца. В год пациенты получали от 20,0 до 185,0 переливаний крови и её компонентов (среднее количество – 100,8+4,9). Среди геморрагических проявлений преобладали кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные, реже – плечевые, тазобедренные) – 82%, подкожные и внутримышечные гематомы – 15%, гематурия – 6%. Хроническая гемофилическая артропатия имела место, в целом, у 39 (60,0%) пациентов. При тяжелом течении гемофилии этот показатель составил 71,1% (32 человека), при среднетяжелом – 50,0% (7 человек), при легком – не выявлен. Пациенты группы сравнения направлялись в клинику инфекционных болезней в связи со случайным обнаружением антител к вирусу гепатита С (день донора, плановое обследование в других медицинских учреждениях) для углубленного обследования. Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам; общеклинические анализы крови; биохимическое исследование крови; определение в крови ЦИКов; исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА; молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР и генотипирования; определение серологических маркеров фиброгенеза методом ИФА (матричные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ, гиалуроновая кислота, коллаген IV типа); исследование коагулограммы (для группы изучения); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; пункционную биопсию печени (для группы сравнения). Содержание матричных металлопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТИМП) в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением системы Quantikine (R&D Systems Inc. USA). Уровень коллагена IV типа (KIV) изучали методом ИФА в коммерческой тест-системе фирмы Biotrin Collagen IV EIA. Сывороточное содержание гиалуроновой кислоты выявляли методом ИФА в коммерческой тест-системе фирмы Согgenix Inc.-Hyaluronic acid (HA) quantitative test kit. ИФА проводился на тест-системе Multiscan Plus P Version 2.03 (единицы измерения - нг/мл). Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows (фирмы StatSoft Inc.,USA). При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних значений показателей с помощью t-критерия Стьюдента, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками. Результаты собственных исследований При изучении анамнез болезни было выяснено, что никто из больных гемофилией и ХГС ранее не отмечал эпизодов желтухи, потемнения мочи, наличия симптомокомплекса острого гепатита. При клиническом обследовании данных пациентов субъективные проявления заболевания в виде жалоб астенического и диспепсического характера встречались довольно редко. При сравнительном анализе с жалобами больных ХГС без гемофилии установлено, что в изучаемой группе достоверно реже отмечались снижение аппетита (6,2% и 16,1%, p<0,05), слабость (3,1% и 23,2%, p<0,05), чувство тяжести в правом подреберье (38,5% и 50,0%, p<0,05), тошнота (4,6% и 12,5%, p<0,05). У больных ХГС без гемофилии достоверно чаще наблюдалась гепатомегалия (60,7% и 33,8%, p<0,05), болезненность печени при пальпации (10,7% и 3,1%, p<0,05). В тоже время у пациентов с гемофилией достоверно чаще отмечалась спленомегалия (44,6% и 37,5%, p<0,05) и лимфаденопатия (27,7% и 10,4%, p<0,05). Данная ситуация, возможно, может быть обусловлена напряженностью иммунной системы гемофиликов вследствие длительной кровезамещающей терапии. При этом первый вертикальный размер печени по Курлову в исследуемых группах больных значимо не различался. При изучении общеклинических показателей крови больных гемофилией и ХГС отмечался относительный лимфоцитоз (38,5%) при невыраженной лейкопении и эозинофилии (16,9%), моноцитопении (21,5%), а также ускоренное СОЭ у трети больных. При сравнительном анализе было отмечено, что у пациентов с гемофилией, инфицированных ВГС, отмечалось закономерно меньшее (но в пределах нормы) содержание гемоглобина (141,7+1,7 и 147,3+2,1 г/л, p<0,05), эритроцитов (4,8±0,05 и 5,4±0,02^1012/л, p<0,05), тромбоцитов (193,8+7,2 и 260,8+4,1^109/л, p<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и по относительному содержанию лимфоцитов (33,6+1,7% и 38,1+0,6%, p<0,05) при отсутствии достоверных различий по абсолютному содержанию лейкоцитов. Также в изучаемой группе отмечено большее содержание сегментоядерных нейтрофилов (55,7+1,2% и 52,3+0,9%, p<0,05) и более ускоренное СОЭ (10,4+1,5 и 4,2+0,6 мм/ч, p<0,05), чем в группе сравнения. Данная ситуация обусловлена в первую очередь течением коагулопатии и, возможно, своеобразием иммунного ответа у данной категории пациентов. Признаки цитолитического синдрома имели около 40% пациентов (АлАТ – у 38,5%, АсАТ – у 15,4%), повышение активности ГГТП наблюдалось у 23,1%, а ЩФ - у 12,3% лиц. Уровень холестерина был увеличен у 1 пациента, глюкозы - у 2 больных гемофилией. Тимоловая проба превышала нормальные показатели у 18,5% больных. Полученные данные свидетельствовали о довольно низкой биохимической активности хронического гепатита С у пациентов с гемофилией. Сравнительный анализ биохимических показателей крови в изучаемых группах больных выявил значимые различия, прежде всего по уровню активности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов (табл. 1). Таблица 1 Результаты биохимического исследования крови в сравниваемых группах больных (X + mх)
|
Похожие:
 | Циррозы печени. Осложнения циррозов печени В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в... |  | Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская... |
| Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе | | "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации... Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,... |
| Реферат по курсу “ ” Тема: “Гепатит формы b и С.” А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г удалось... | | Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней |
| Гемолитические анемии ... | | Е. Г. Гуменюк М. Е. Уквальберг История болезни (и амбулаторная карта) являются основными медицинскими документами больной, находящейся на лечении в гинекологическом... |
| Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Расстояние между пристанями теплоход проходит по течению реки за 4 ч, а против течения – за 5 ч. Найдите расстояние между пристанями,... |
| В. В. Горбунцов Кафедра дерматовенерологии Днепропетровской государственной медицинской академии Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией | | Стахнёв Евгений Юрьевич Особенности течения хронической почечной... Цель: создание условий для проявления индивидуальности каждого ребёнка в процессе личностного самоопределения в системе внеурочной... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: познакомить учащихся с футуризмом как одним из модернистских течений конца XIX начала XX века; выявить основные особенности... | | 2) где ux и uy проекции скорости течения на координатные оси. Кроме... ... |
| Тема Руководитель проекта (фио) Создание противо-опухолевого и анти-вирусного препарата на основе фермента l-лизин α-оксидазы | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
