Особенности течения вирусного гепатита с у больных гемофилией
Скачать 272.87 Kb.
|
| * - р <0,05 Так, у больных гемофилией и ВГС наблюдалась достоверно более низкая активность аминотрансфераз: АЛТ (69,6+16,1 Е/л и 201,2+33,0 Е/л) и АСТ (32,6+5,9 Е/л и 70,9+7,8 Е/л), щелочной фосфатазы (78,6+3,6 Е/л и 121,5+7,7 Е/л), гамма-глутамилтранспептидазы (29,6±4,3 Е/л и 48,3±8,6 Е/л), а также менее выраженное значение тимоловой пробы (3,1±0,3 ед. и 6,4±0,9 ед.), чем у пациентов с ХГС без гемофилии. Кроме того, в группе изучения отмечено закономерно меньшее содержание сывороточного железа (14,1+1,7 и 28,7+1,5 ммоль/л). По частоте выявления лиц с повышенным уровнем АЛТ значимо преобладали пациенты группы сравнения (98,2% и 38,5%, р<0,01). При изучении белковых фракций крови в сравниваемых группах больных выявлено, что для пациентов с гемофилией и ХГС было характерно большее количество -глобулинов (19,6 + 0,3% и 11,6 + 0,4%, p<0,05), тогда как в группе сравнения обнаружено достоверно большее относительное содержание -глобулинов (3,9+0,2% и 3,4+0,08%, p<0,05) и -глобулинов (24,7+0,5% и 18,5+0,5%, p<0,05). Данная ситуация также свидетельствовала о более выраженной диспротеинемии именно в группе больных ХГС без сопутствующей гематологической патологии. При сравнительном изучении содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов отмечено достоверное их преобладание в группе больных гемофилией (69,7+8,7 и 44,6+6,1 ед., p<0,05), что может свидетельствовать о большей напряженности гуморального иммунитета у этой категории пациентов. Данные ультразвукового метода исследования не только подтвердили результаты клинического обследования пациентов, но и укрепили выявленные тенденции (табл. 2). Таблица 2 Результаты ультразвукового обследования в сравниваемых группах больных
* - р <0,05 Так у больных гемофилией, инфицированных ВГС, реже наблюдалась гепатомегалия, но при этом значительно чаще была увеличена селезенка. Повышение эхогенности печени, ассоциируемое, прежде всего, с жировой дистрофией органа, также преобладало в опытной группе. С этих же позиций представляется закономерной и большая частота регистрации у этих пациентов диффузных изменений в поджелудочной железе. Вместе с тем, средние линейные размеры печени и селезенки в сравниваемых группах значимо не различались. Признаки функциональных нарушений в желчном пузыре встречались со схожей частотой, тогда как признаки холецистита преобладали у больных ХГС без гемофилии. У всех исследуемых больных определялись суммарные антитела к вирусу гепатита С. Кроме того, было проведено изучение спектра антител к сердцевинному (core) и неструктурным белкам (ns3, ns4, ns5) ВГС. Результаты исследования показали, что антитела к ВГС core, ns3, ns4 встречались у подавляющего большинства больных, при этом анти-HCV ns5 были обнаружены более чем у половины пациентов. Данная ситуация дополнительно указывала на преимущественно хронический характер течения гепатита в изучаемых группах. Значимых различий по индикации различных антител HCV в сравниваемых группах больных обнаружено не было. При качественной детекции генома ВГС методом ПЦР было установлено, что РНК возбудителя обнаруживалась в сыворотке крови всех больных как опытной, так и контрольной группы. У пациентов с гемофилией и ХГС статистически незначимо отмечалась преимущественно высокая вирусная нагрузка (58,5% и 41,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе сравнения (55,4% и 44,6%, р>0,05). При этом различия по уровню виремии между сравниваемыми группами оказались недостоверными. При изучении генотипа ВГС было установлено, что в группе больных гемофилией в сочетании с ХГС несколько преобладал 1 генотип ВГС (56,9%), чуть реже встречался не 1 генотип (43,1%). В тоже время в контрольной группе достоверно преобладал не 1 генотип (58,8%), преимущественно за счет 3а генотипа. Однако при сравнении двух групп значимых различий выявлено не было (рис. 1).  Рисунок 1. Распределение генотипов ВГС в сравниваемых группах больных (%). При изучении показателей системы гемостаза у больных гемофилией, инфицированных ВГС, время свертывания крови колебалось от 9,0 до 60,0 мин и в среднем составило 38,1+2,1 мин. Индекс АПТВ варьировал от 1,12 до 3,93 (в среднем – 2,45+0,08). Отмечалось закономерное существенное снижение содержания фактора VIII (10,7+2,9%). Протромбиновый индекс колебался на нижней границе нормы (68,0-108,0%, в среднем - 93,5+0,8%). Ингибитор к фактору VIII значимо превышал норму у 8 из 65 пациентов (12,3%) в среднем в 3-4 раза. Каолиновое время было повышено у всех больных (от 81,0 до 399,0 сек, в среднем – 203,3+10,1 сек). Количество фибриногена в крови и время кровотечения варьировали в пределах нормальных величин у всех пациентов. Что касается основных показателей гемостаза в зависимости от степени тяжести врожденной коагулопатии, то выраженность их изменений закономерно и достоверно нарастала по мере утяжеления гемофилии. При корреляционном анализе наблюдалось отсутствие взаимозависимости между тяжестью течения коагулопатии (по основным показателям гемостаза) и клинико-лабораторными проявлениями ХГС (табл. 3). Данная ситуация свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С, что может быть связано с инфицированием в раннем детском возрасте. Поскольку иммунная система ребенка не совершенна, происходит формирование иммунотолерантности к вирусу, что проявляется в «благоприятном» медленно прогрессирующем варианте течения заболевания. В подтверждение тому отмечаются сравнительно слабо выраженные клинико-лабораторные показатели поражения печени при ХГС у больных гемофилией. С другой стороны, возможной причиной выявленных особенностей течения ХГС при гемофилии может быть постоянная сенсибилизация (раздражение) иммунной системы вследствие многократных переливаний крови и её компонентов, приводящая в конечном итоге к её истощению и вторичной несостоятельности (иммунодефициту), которые усугубляются в результате повторных массивных кровопотерь. Таблица 3 Корреляционная взаимосвязь между показателями степени тяжести гемофилии и основными клинико-лабораторными характеристиками ХГС
В целом, сравнительный анализ с показателями течения заболевания у больных ХГС без гемофилии свидетельствовал о том, что, несмотря на существенно более длительный период инфицирования (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001), ХГС у больных гемофилией протекает с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных того же возраста без гемофилии. Возможной тому причиной может служить, как уже отмечалось выше, раннее заражение ВГС и несостоятельность иммунного ответа в детском возрасте, а также напряженность иммунитета у больных гемофилией вследствие постоянного антигенного раздражения при переливаниях крови и её компонентов. Золотым стандартом диагностики хронических вирусных гепатитов на сегодняшний день остается пункционная биопсия печени. Она позволяет достаточно полно оценить степень активности некрозо-воспалительных изменений и выраженность фиброза в печени, что в конечном итоге предопределяет показания для рациональной этиотропной терапии. Однако высокий риск развития у больных гемофилией угрожающих жизни осложнений в виде неконтролируемого кровотечения, а также дороговизна адекватной гемостатической терапии не позволяют широко использовать этот метод у данной категории пациентов. В этой связи, крайне актуальным является поиск новых неинвазивных методов оценки фиброзных изменений в печени, а значит и стадии хронического гепатита. С этой целью всем изученным пациентам как опытной, так и группы сравнения выполнено исследование сывороточных маркеров фиброгенеза: матричная металлопротеиназа - ММП, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ - ТИМП, гиалуроновая кислота - ГК, коллаген IV типа – коллаген IV (табл. 4). Установлено, что у больных гемофилией, инфицированных ВГС, уровень сывороточного содержания коллагена IV типа был достоверно ниже, чем в группе сравнения (186,2±11,2 и 257,3±12,4 нг/мл). Данная ситуация ещё раз указывает на тот факт, что несмотря на существенно более длительные сроки инфицирования, у больных гемофилией с HCV-инфекцией отмечаются менее выраженные темпы прогрессирования фиброза/заболевания в сравнении с больными ХГС без гемофилии. В тоже время достоверных различий по другим серологическим маркерам фиброза получено не было. Таблица 4 Сывороточные маркеры фиброза в сравниваемых группах больных (X + mх, нг/мл)
* - р <0,05 Что касается зависимости между показателями степени тяжести гемофилии и сывороточными маркерами фиброгенеза, то корреляционный анализ продемонстрировал отсутствие данной взаимосвязи. Это лишний раз свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С (в первую очередь, за счет гепатотропной инфекции) и, вероятно, связано с формированием вирусной иммунотолерантности и вторичного иммунодефицита, вследствие инфицирования в раннем детском возрасте, многократных кровопотерь, переливаний крови и её компонентов. Для сравнительного анализа и возможности сопоставления результатов изучения сывороточных маркеров фиброза и данных гистологического исследования печени всем пациентам контрольной группы (ХГС без гемофилии) проводилась пункционная биопсия печени. По данным морфологического исследования выявлено, что с наибольшей частотой встречалась лимфо-макрофагальная инфильтрация перипортальной соединительной ткани (98,2%), внутридольковая лимфо-макрофагальная инфильтрация (87,5%), частичное разрушение пограничной пластинки (67,9%), внутридольковые (80,4%) и перипортальные (67,9%) некрозы, а так же тельца Каунсильмена (67,9%). Распределение больных по группам гистологической активности показало, что у 34,9% обследованных наблюдался гепатит с минимальной активностью, у 64,3% - со слабовыраженной активностью и у 1,8% - с умеренной активностью патологического процесса в печени. Что касается структуры больных по выраженности фиброза, то отсутствие фиброза отмечалось в 10,7%, слабый - 44,6%, умеренный - 39,3%, тяжелый - 5,4%. В целом, пациентов с ХГС можно было рассматривать как больных гепатитом со слабо выраженной степенью активности и, в большинстве случаев, со слабо выраженным или умеренным фиброзом. Корреляционный анализ между сывороточными маркерами фиброгенеза и морфологическими изменениями в печени больных группы сравнения выявил достоверную прямую корреляционную связь между фиброзом и уровнем ММП, гиалуроновой кислотой, коллагеном IV типа (табл. 5). Таблица 5 Корреляционная взаимосвязь между серологическими показателями фиброгенеза и основными морфологическими параметрами при ХГС
Однако обнаружить достоверных корреляций между содержанием сывороточных маркеров и активностью патологического процесса в печени не удалось. Также наблюдалась достоверная прямая корреляционная взаимосвязь сывороточных маркеров фиброгенеза с возрастом пациентов (ММП - r=0,36, ТИМП - r=0,33, ГК - r=0,37, коллаген IV - r=0,31; p<0,05). Полученные результаты корреляционного анализа позволяют экстраполировать их на группу пациентов с гемофилией в сочетании с ХГС, поскольку изменения клинико-лабораторных показателей у больных ХГС без коагулопатии более выражены, чем у больных гемофилией. Исходя из всего изложенного выше, следующим этапом работы стала разработка математической модели прогнозирования стадии ХГС у больных гемофилией. С этой целью методом множественного линейного регрессионного анализа был выполнен расчет значения одного количественного признака – фиброза (F) по значениям различных количественных признаков. Наиболее информативными и значимыми оказались два признака – возраст пациента и уровень коллагена IV типа в сыворотке крови, в связи с чем, они и были включены в следующую формулу: Y=a+b1X1+b2X2+…+bnXn где Х1, Х2, Хn - независимые (объясняющие) признаки (прогностические), Y-зависимый (объясняемый) признак, а - константа, b1, b2, bn -коэффициенты регрессии. В этой связи, для разграничения стадий фиброза F0-1 от F2-4 была выведена следующая формула: F = 1,26 – 0,006 х Возраст (лет) + 0,002 х Коллаген IV (нг/мл). Достоверность – р<0,007, частота совпадений – 64,3%. В свою очередь, для более детального разграничения стадий фиброза F0, F1, F2, F3, F4 была вычислена следующая формула: F = 0,42 + 0,008 х Возраст (лет) + 0,004 х Коллаген IV (нг/мл). Достоверность – р<0,003, частота совпадений – 55,4%. Таким образом, использование данных формул позволяет дифференцировать каждую стадию фиброза в 55,4%, а F0-1 от F2-4 в 64,3% случаев, в первую очередь, у больных с невозможностью проведения пункционной биопсии печени, в частности, у пациентов с гемофилией и ХГС. В заключении следует отметить, что использование сывороточных маркеров фиброза в рамках комплексного обследования больных гемофилией, инфицированных HCV, позволяет избежать пункционной биопсии печени и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов. |
Похожие:
 | Циррозы печени. Осложнения циррозов печени В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в... |  | Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская... |
| Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе | | "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации... Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,... |
| Реферат по курсу “ ” Тема: “Гепатит формы b и С.” А и В, стало очевидным существование еще нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами ни А, ни В. В 1989 г удалось... | | Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней |
| Гемолитические анемии ... | | Е. Г. Гуменюк М. Е. Уквальберг История болезни (и амбулаторная карта) являются основными медицинскими документами больной, находящейся на лечении в гинекологическом... |
| Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Расстояние между пристанями теплоход проходит по течению реки за 4 ч, а против течения – за 5 ч. Найдите расстояние между пристанями,... |
| В. В. Горбунцов Кафедра дерматовенерологии Днепропетровской государственной медицинской академии Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией | | Стахнёв Евгений Юрьевич Особенности течения хронической почечной... Цель: создание условий для проявления индивидуальности каждого ребёнка в процессе личностного самоопределения в системе внеурочной... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: познакомить учащихся с футуризмом как одним из модернистских течений конца XIX начала XX века; выявить основные особенности... | | 2) где ux и uy проекции скорости течения на координатные оси. Кроме... ... |
| Тема Руководитель проекта (фио) Создание противо-опухолевого и анти-вирусного препарата на основе фермента l-лизин α-оксидазы | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
