Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
----------------------------------------------------------------------------------------------------Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24
E-mail: okboffice@mail.ru
_________________________________________________________________
№ _51-о__ «__28___»__03__2013г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Лиханов И.Д.
Информационное письмо
Некоторые аспекты диагностики TОRCH-инфекций
в акушерстве
Врач акушер-гинеколог ККБ А.В. Еремеева
Неуклонный рост общей инфицированности в популяции с каждым годом повышает актуальность инфекционной настороженности врачей акушеров-гинекологов. Особое значение приобретает предгравидарная подготовка семьи и обследование супружеской пары на наличие инфекций TORCH-комплекса, своевременное лечение, профилактика возможного тератогенного воздействия. Обследование беременных женщин на указанные инфекции относится к базовому спектру, который чётко обозначен в Порядке оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология», утверждённом приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н и включающем в себя следующее:
Обследование всех беременных в I триместре (при постановке на учёт) методом ИФА периферической крови на Yg G к краснухе, токсоплазме.
Во II триместре беременности - к краснухе, токсоплазме, ЦМВ (при отсутствии обследования в I триместре).
Женщинам с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, с невынашиванием в анамнезе, а так же из группы риска по невынашиванию беременности предписано проведение ИФА крови на YgG к ВПГ 1, 2 типов, ЦМВ, краснухе и токсоплазме (при постановке на учёт).
Очень важно в сложившейся ситуации владеть расшифровкой и интерпретацией полученных результатов обследования, применять индекс авидности для выяснения давности инфицирования, остроты процесса, а также дальнейшей тактики ведения и необходимости лечения.
Инфекции TORCH-комплекса - это аббревиатура наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций, очень опасных для плода при первичном инфицировании во время беременности. TORCH - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes.(токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес).
Расшифровывается аббревиатура TORCH следующим образом:
Т - токсоплазмоз (toxoplasmosis)
О - другие инфекции (others)
R - краснуха (rubella)
С – цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus)
H - герпес (herpes simplex virus)
Буква «О» – others (другие) – подразумевает такие влияющие на плод инфекции, как гепатит В и гепатит С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз, парвовирусная (инфекция, вызванная парвовирусом В19). Недавно в этот перечень включили ВИЧ-инфекцию, ветряную оспу, энтеровирусную инфекцию. Все они могут поражать людей любого пола и возраста, однако сам термин используются по отношению к женщинам, которые готовятся к беременности, беременным женщинам, а также плоду и новорожденному. Краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция относятся к широко распространенным инфекциям. В большинстве случаев первичное инфицирование происходит в детском и юношеском возрасте, после которого остается иммунная защита.
Особенностью ТОРЧ-инфекций является то, что при первичном заражении ими во время беременности реализуется их тератогенное действие, особенно на центральную нервную систему плода, повышая риск выкидыша, мертворождения и врожденных аномалий развития; кроме того, инфекции этой группы протекают, как правило, стёрто или бессимптомно, крайне затрудняя диагностику по клиническому течению.
Токсоплазмоз
1. Заболеванием считается появление в крови IgM или IgG, если их до сих пор не было, или четырехкратное повышение титра IgG в течение 2-3 недель. Только в этом случае возможно инфицирование плода. Если предыдущее обследование было давно, обнаружение IgМ не означает острой инфекции, ибо эти антитела циркулируют в крови несколько месяцев вплоть до 2 лет
2. Наличие IgG в постоянном или уменьшающемся титре - не заболевание и не опасно с точки зрения инфицирования.
3. Заболевание во время беременности (позже 1 триместра) – не является показанием к прерыванию беременности, а подлежит лечению совместно с инфекционистом.
Toxoplasma gondii - повсеместно распространённый патоген, относящийся к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Соссidiа). У человека опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства. Основным хозяином паразита являются кошки, которые инфицируются, поедая зараженных мышей и других животных. Человек заражается Токсоплазмозом, съедая сырое, непрожаренное мясо, инфицированных животных (баранина), или пищу, инфицированную фекалиями кошек. После заражения наступает паразитемия, когда возможно поражение плода, затем цисты попадают в ткани тела: особенно мозга и поперечно-полосатых мышц, где они существуют неопределенно долго. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Число случаев врождённого токсоплазмоза в мире колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных. В России заболеваемость врождённым токсоплазмозом варьирует в пределах 1 на 1000-8000, а инфицированность токсоплазмами женщин детородного возраста составляет 20-30%. Уровень сероконверсии при беременности составляет 1-2/1000. Примерно в 1/3 случаев (до 60%) наступает инфицирование плода: треть новорожденных имеют клинические формы, 2/3- субклинические формы заболевания. Уровень инфицирования плода растет с ростом срока беременности, в котором произошло заражение, являясь минимальным в период вскоре после зачатия: для I триместра-14% (клинические формы около 11%), для II триместра- 29%, для III триместра- 59%. Однако тяжесть инфекции у плода и перинатальная смертность выше при заболевании беременной в I триместре. Риск врожденного токсоплазмоза составляет при сроке беременности (после менструации): 0-2 недели- 0%, 3-10 недель- 2%, 27-30 недель- 22%, 31-34 недели- 67%.
Особенности диагностики у беременных
Серологический скрининг беременных осуществляется посредством определения в крови антител - IgM и IgG. Как правило, для определения IgG используется тест Сабина-Фельдмана, для определения IgM - реакция иммунофлуоресценции (ИФА-IgM). Отсутствие в крови IgM позволяет исключить инфицирование токсоплазмозом, присутствие не является абсолютным критерием инфицирования. Большую озабоченность вызывает возможность ложно-положительных результатов, так как они ведут к серьёзным последствиям (прерывание беременности, проведение интенсивных диагностических и лечебных процедур, что также может привести к прерыванию нормально протекавшей беременности). Все случаи положительных результатов должны тщательно изучаться в лабораториях, имеющих опыт диагностики токсоплазмоза, должно проводиться определение титров в динамике. Положительные результаты серологических тестов могут быть дополнены обследованием плода, включающим УЗИ, амнио- и кордоцентез. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на выявлении ДНК Toxoplasma gondii в амниотической жидкости, считающаяся в настоящее время наиболее надёжным и безопасным методом диагностики, практически полностью заменившей исследование крови плода. Чувствительность ПЦР достигает 64%, прогностическая ценность отрицательного результата - 87,8%, специфичность - 100% и прогностическая ценность положительного результата - 100%.
Исследования показывают, что чувствительность реакции значительно повышается, если инфицирование произошло между 17 и 22 неделями беременности. ПЦР позволяет проводить диагностику на более ранних сроках беременности (18 неделя гестации), тогда как тест на обнаружение IgM в крови плода становятся положительным только к 22 неделе, и позволяет рано начать лечение или произвести прерывание беременности в сроки до 22 недель. Отрицательный результат ПЦР при любом сроке гестации полностью исключает наличие врожденного токсоплазмоза.
Основные критерии интерпретации результатов серологического скрининга на Toxoplasma gondii представлены в таблице:
IgG
|
IgM
|
Интерпретация результатов анализа
|
отрицательный
|
отрицательный
|
Нет серологического подтверждения инфицирования Toxoplasma gondii
|
отрицательный
|
сомнительный
|
Ранняя стадия острой инфекции или ложно-положительная реакция на IgM. Необходимо повторное обследование, если результаты остаются аналогичными, пациентка, вероятнее всего, не инфицирована
|
отрицательный
|
положительный
|
Ранняя стадия острой инфекции или ложно-положительная реакция на IgM. Необходимо повторное обследование, если результаты остаются аналогичными, пациентка, вероятнее всего, не инфицирована
|
сомнительный
|
отрицательный
|
Неопределённый: необходимо повторное тестирование
|
сомнительный
|
сомнительный
|
Неопределённый: необходимо повторное тестирование
|
сомнительный
|
положительный
|
Возможна ранняя острая инфекция Toxoplasma gondii. Необходимо повторное обследование
|
положительный
|
отрицательный
|
Инфицирование Toxoplasma gondii более 1 года
|
положительный
|
сомнительный
|
Инфицирование Toxoplasma gondii более 1 года или ложно-положительный результат анализа на наличие IgM. Необходимо повторное обследование
|
положительный
|
положительный
|
Инфицирование Toxoplasma gondii менее 1 года
|
Авидность (лат. - avidity) – характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген. Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоавидных IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование.
Токсоплазма IgG авидность:
Показатели
|
Норма ( )
|
мужские показатели 0-90 лет
|
<37% - низкоавидные АТ,
37-66% - перенесенная инфекция,
>66% - высокоавидные АТ
|
женские показатели 0-90 лет
|
<37% - низкоавидные АТ,
37-66% - перенесенная инфекция,
>66% - высокоавидные АТ
|
беременность 1-40 недель
|
<37% - низкоавидные АТ,
37-66% - перенесенная инфекция,
>66% - высокоавидные АТ
|
КРАСНУХА
Наиболее широкое применение в лабораторной диагностике краснухи также нашли серологические методы. Для диагностики краснухи у беременных в широкой практике здравоохранения с целью воспроизводимости и стандартизации результатов при динамическом наблюдении наиболее целесообразно использовать тест-системы одного производителя.
Для этого необходимы тест-системы, которые позволяют реализовать два подхода. Классический, основанный на обнаружении вирусспецифического IgM-маркера текущей краснушной инфекции, и новый метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом (от первых дней до 1,5 месяцев и более), по определению авидности специфических IgG.
У беременных женщин низкоавидные IgG сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса IgM. При этом по индексу авидности можно отдифференцировать острую инфекцию (индекс авидности менее 30) от острой отсроченной инфекции (30-50), а при индексе выше 60 - от инфекции, которая была у беременной более 6 недель назад. Это особенно важно, так как на всех рекомендованных для экспресс-диагностики краснухи иммуноферментных системах, направленных на выявление вирусспецифических антител класса М, не всегда возможно достичь точного результата.
Вероятно и получение ложноположительных результатов за счет наличия в материале ревматоидного фактора. Кроме того, гипердиагностика может иметь место в случае тестирования лиц, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, парвовирусом и др. В этом случае целесообразность применения ИФА, основанного на определении авидности вирусспецифических антител, очевидна.
Дальнейшее развитие методов лабораторной диагностики краснухи предусматривает использование ПЦР (полимеразная цепная реакция). Эффективность этого метода очень высока. ПЦР - сверхчувствительная реакция. Однако контаминация реагентов и ДНК может служить и главной причиной ложноположительных результатов при ее постановке.
Каковы нормальные значения для Ig М и G?
Каждая лаборатория, которая проводит такой анализ, имеет свои показатели нормы (т.н. референтные значения). Они должны быть указаны на бланке. При уровне антител ниже порогового значения говорят об отрицательном результате, выше порогового значения – положительном.
Как расшифровать результат анализа?
Ig M
|
Ig G
|
Значение результатов
|
отрицательно
|
отрицательно
|
Краснухи нет и никогда не было (иммунитет отсутствует). Если планируется беременность необходимо провести вакцинацию против краснухи. Если анализ сделан в первом триместре беременности необходимо его повторить во втором триместре (до 20 недели).
|
отрицательно
|
положительно
|
Есть иммунитет к краснухе (либо заболевание перенесено ранее, либо была произведена вакцинация). При планировании беременности или на её раннем сроке вирус краснухи не сможет причинить вреда малышу, повторно анализ сдавать не нужно. После прививки от краснухи иммунитет сохраняется до 5 лет. После перенесенной краснухи иммунитет сохраняется пожизненно.
|
положительно
|
отрицательно
|
Острая краснуха (начало заболевания). Необходимо воздержаться от беременности в течение 3 месяцев. Если пациентка беременна, необходимо провести исследование крови в ПЦР или повторить ИФА через 10-14 дней на IgM- и IgG-антитела.
|
положительно
|
положительно
|
Острая краснуха (середина и конец заболевания). Если пациентка беременна необходимо провести исследование крови в ПЦР или повторить ИФА через 10-14 дней на IgM- и IgG-антитела.
|
Авидность (%)
|
|
Значение результатов
|
≤50
|
Низкоавидные
|
Острая инфекция. Заражение краснухой произошло до 3х месяцев назад. Если пациентка беременна необходимо провести исследование крови в ПЦР
|
51-69
|
Переходные
|
Результат недостоверный. Необходимо повторить исследование через 2 недели
|
≥70
|
Высокоавидные
|
Есть иммунитет. Заражение краснухой произошло более 5 месяцев назад
|
Цитомегаловирусная инфекция
Большинство здоровых детей и взрослых, инфицированных ЦМВ, не имеют никаких симптомов инфекции и даже не подозревают о том, что заражены. И это не удивительно, так как клиническая картина ЦМВИ не специфична, такие же симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях инфекционной природы. Согласитесь, что такие симптому как повышение температуры тела, усталость, воспалительные процессы носо-, ротоглотки, увеличение небных миндалин (гланды) в первую очередь заставляют думать о банальной простуде или ОРВИ, но никак не о ЦМВ. Именно поэтому пациенты зачастую не могут вспомнить, когда же произошло заражение цитомегаловирусом.
Самой частой формой ЦМВИ у детей и взрослых с нормальным иммунитетом является мононуклеозоподобный синдром, который по клиническим проявлениям нельзя отличить от инфекционного мононуклеоза, причиной которого является другой герпесвирус – вирус Эбштейна-Барр. Период первичного инфицирования продолжается в течение 2-3 недель, далее происходит:
самоизлечение при достаточном иммунном ответе (организм выработал противовирусные антитела);
переход в неактивную форму – вирусоносительство (ЦМВ позитивность);
при недостаточном иммунном ответе переход в локализованную форму;
при отсутствии иммунного ответа переход в генерализованную форму.
ЦМВ позитивность – это стойкое обнаружение антител G к цитомегаловирусу (90-95% взрослого населения). В этом случае, вирус годами находится в организме инфицированного человека в латентном (спящем) состоянии, при этом вирусоноситель (в большинстве случаев) не представляет опасности для окружающих. Однако при резком снижении иммунитета носительство может перейти в активную форму болезни.
Внутриутробная форма ЦМВИ характерна для детей, матери которых во время беременности впервые встретились с ЦМВ и перенесли инфекцию, обусловленную этим вирусом. Если женщина заразилась и заболела ЦМВИ, в ходе беременности плод получает цитомегаловирус через плаценту. Перинатальная смертность при врожденной цитомегаловирусной инфекции составляет 20-30%. Особенно характерны такие последствия заражения ЦМВ в первые 20 недель беременности. Заражение в более поздние сроки беременности или реактивация хронической ЦМВИ вызывает внутриутробное поражение различных органов и систем у плода (СЗРП, олигофрения, тугоухость, слепота). Однако внутриутробное заражение плода далеко не всегда является причиной врожденной ЦМВИ, в большинстве случаев оно протекает бессимптомно, и только у 5% новорожденных приводит к развитию заболевания. Во время родов источником ЦМВ может быть инфицированная шейка матки. После родов важную роль в передаче инфекции играет грудное вскармливание. При заражении цитомегаловирусом во время родов (при прохождении по родовым путям) или после рождения (при грудном вскармливании или обычном контакте) в большинстве случаев инфекция остается бессимптомной.
Диагностика ЦМВИ
Диагноз ЦМВИ нельзя установить без соответствующего лабораторного подтверждения. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции включает в себя:
цитологическое исследование осадков слюны и мочи (выявление гигантских клеток);
полимеразно-цепную реакцию (ПЦР), которая основана на определении ДНК вируса в крови или в клетках слизистой (соскобы, слюна, мокрота, моча). Рекомендуется выполнение количественной ПЦР, которая позволяет судить о степени воспроизводства вируса, а значит, об активности инфекционного процесса;
серологические исследования сыворотки крови (определение в крови специфических для цитомегаловируса антител). В настоящее время наиболее точным и чувствительным методом определения антител является иммуноферментный анализ (ИФА), обеспечивающий определение как IgG, IgM, так и авидность IgG к ЦМВ.
Динамика лабораторных показателей в зависимости от стадии ЦМВ инфекции
Параметр
|
IgM
|
IgG
|
Авидность IgG
|
ДНК кровь
|
Стадия инфекции (риск передачи плоду)
|
Серонегативность, группа риска (0)
|
(-)
|
(-)
|
не определяют
|
(-)
|
Первичное инфицирование (5)
|
(+)
Титр антител нарастает, затем падает или сохраняется низкий
|
(-/+)
IgG отсутствует, затем появляется и начинает нарастать
|
низкая
|
(+)
|
Поздняя стадия первичной инфекции (4)
|
(+/-)
Титр антител низкий или они отсутствуют
|
(+)
Титр нарастает, затем выходит на постоянный уровень
|
средний показатель
|
(+)
|
Латентная стадия (1)
|
(-)
IgM отсутствуют
|
(+)
Титр антител высокий, не изменяется
|
высокая
|
(-)
|
Стадия реактивации или суперинфекции (2-3)
|
(+/-)
|
(+)
|
низкая
|
(+)
|
Обследованию на ЦМВИ подлежать женщины планирующие беременность, а также беременные с целью выявления группы риска (серонегативные). Для выявления группы риска проводится определение уровня специфического IgG в сыворотке крови. При отрицательном результате женщина относится к группе риска. Если в последние 2 месяца у женщины отмечалась температура, болезненность в области печени, или выявлен высокий титр IgG, то желательно также определить уровень IgM. При положительном титре IgM рекомендуется отложить дату зачатия на 2-3 месяца. Всем обследуемым, у которых не выявляется положительный титр IgM, может быть рекомендовано зачатие. На протяжении беременности женщинам из группы риска рекомендуется 1 раз в 1,5-2 месяца определять уровень специфических IgM к ЦМВ.
Если у беременной женщины выявлены клинические признаки ЦМВИ, до беременности у нее имелись специфические IgG, достаточно провести УЗИ плода, так как риск развития острой цитомегаловирусной инфекции у плода минимален. Если же беременная относилась к группе риска либо ранее не обследовалась на наличие специфических антител, необходимо определить уровень IgG и IgM, авидность IgG методом ИФА, а также провести анализы крови, мочи и слюны на ДНК ЦМВ методом ПЦР.
Пренатальная диагностика внутриутробной ЦМВИ возможна с использованием УЗИ, амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, асцит у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник. В крови плода можно определить ДНК цитомегаловируса (ПЦР), повышенный уровень специфичного IgM (ИФА), обнаружить анемию и тромбоцитопению (общий анализ крови), гипербилирубинемию и повышение трансаминаз печени (биохимическое исследование крови). При отрицательном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, исследование повторяется через 4-8 недель.
Единицы измерения: результаты теста приводят в виде индекса авидности. В комментарии дают заключение по вероятности недавнего первичного инфицирования
Индекс авидности anti-CMV IgG антител:
понижение
< 0,2 - присутствие низкоавидных anti-CMV антител – в этом случае нельзя исключить первичное инфицирование цитомегаловирусом в течение последних 4 месяцев.
повышение
> = 0,5 - присутствие высокоавидных anti-CMV антител - результат позволяет исключить первичное инфицирование цитомегаловирусом в последние 4 месяца.
0,2 до 0,3 - пограничная авидность anti-CMV антител в пробе.
Внимание! Фирма-производитель наборов предупреждает, что любой результат теста, особенно при обследовании беременных женщин, должен быть подтвержден повторным тестированием.
В случае, если при исследовании выявлено, что концентрация IgG антител ниже предела обнаружения – выдают ответ «Исследование авидности антител невозможно в связи с низкой концентрацией IgG антител».
Алгоритм серологической диагностики с использованием показателя авидности IgG антител для исключения вероятности первичного инфицирования Cytomegalovirus в период беременности.
Определение анти-CMV IgG и IgM в первичном исследовании.
|
IgG(-) IgM (-)
|
IgG (+), IgM (-)
|
IgG(-), IgM(+)
|
IgG (+), IgM(+)
|
Профилактика. Контроль 1 раз в триместр.
|
Контроль 1 раз в триместр. Реактивация инфекции сопровождается значительным ростом уровня IgG антител.
|
Повтор через 2 недели. Появление IgG (сероконверсия) подтверждает первичную инфекцию. Отсутствие сероконверсии через 2-3 недели говорит о вероятности неспецифического результата в IgM тесте.
|
Провести исследование авидности IgG антител
|
Исследование авидности анти-CMVIgG антител
|
Авидность IgG низкая
|
Авидность IgG высокая
|
Подтвердить результат в повторном исследовании
|
Подтвердить результат в повторном исследовании
|
Вероятность первичного инфицирования в период беременности нельзя исключить
|
Вероятность недавнего первичного инфицирования (за предшествующие 3-4 месяца) можно исключить
|
Герпес-вирусная инфекция
В качестве скринингового метода при диагностике герпесвирусной инфекции рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего - метод выделения герпесвирусов на чувствительных клеточных культурах. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике герпесвирусной инфекции. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85-100%) и специфичность (100%), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком - длительность проведения (от 2 до 5-14 дней). Кроме того, этот метод недоступен большинству медицинских учреждений, так как культивирование с использованием клеточных культур является процессом трудоемким, дорогостоящим, а также требующим высокой квалификации персонала. Чувствительность метода зависит от времени, прошедшего с момента забора материала до посева, от качества забора материала, условий транспортировки, от качества используемых сред и реагентов.
ПЦР-диагностика ВПГ-1,2. (1) В острой фазе вирусы простого герпеса паразитируют в эпителиальных клетках слизистых оболочек и кожи, вызывают типичные (и атипичные) клинические проявления. Среди атипичных возможны бессимптомные формы. При первичной инфекции ВПГ 1, 2 обнаруживается методом ПЦР в пузырьках (или в трещинах при атипичном течении) максимум в течение 7 дней после первых проявлений. У носителей во время рецидивов – до 4-х дней. При сниженном иммунитете – до 21 дня.
Обнаружение вирусов методом ПЦР в пробе соскоба эпителия свидетельствует об острой фазе инфекции. Во время латентной фазы (ремиссии) вирусы простого герпеса персистируют в нервных ганглиях и отсутствуют в эпителиальных клетках, а значит, не выявляются методом ПЦР в соскобе. Клинических проявлений инфекции при этом нет или наблюдаются остаточные проявления (пузырьки могут заселяться неспецифической микрофлорой).
Таким образом, если вирусы не обнаружили методом ПЦР в соскобе эпителия, то это означает, либо латентную фазу герпесвирусной инфекции, либо отсутствие вирусов в организме. Проверить есть ли носительство можно только с помощью метода ИФА.
Особенности ИФА-диагностики ВПГ-1, ВПГ-2.
По мере разрешения инфекционного процесса низкоавидные IgG становятся высокоавидными . IgM исчезают через 1 месяц, низкоавидные IgG – через 1-3 месяца, а IgG (поздние, высокоавидные) циркулируют в крови носителя пожизненно. Так как IgM вырабатываются обычно только при первичной инфекции, то и в лабораторной диагностике они являются маркерами первичной герпесвирусной инфекции. Из-за низкой специфичности IgM они могут перекрестно реагировать (с ревматоидным фактором и др.) и вызывать появление ложноположительных результатов. Для исключения ошибки необходимо проверить наличие низкоавидных IgG или повторить исследование IgM через 2 недели (при развитии первичного процесса должны вновь выявиться IgM и появиться низкоавидные IgG). Если низкоавидные IgG не появились, а IgM выявились снова, то этот положительный результат надо считать ложным. Наиболее специфичными маркерами первичной герпесвирусной инфекции являются низкоавидные IgG. Они никогда не вырабатываются при повторном заражении или рецидиве. Тест на авидность IgG дает информацию о том, выявились ли IgG и какие- низкоавидные или высокоавидные. Низкоавидные IgG более специфичные антитела, чем IgM, поэтому при использовании теста на авидность IgG не возникает проблем с ложноположительными результатами.
Резюме
Подтверждение или исключение факта недавнего первичного инфицирования Toxoplasma gondii, Rubella, Сytomegalovirus и Herpes simplex virus особенно важно при обследовании беременных женщин, поскольку риск патологии развития плода существенно увеличен при остром первичном инфицировании во время беременности, по сравнению с хронической инфекцией и реактивацией латентной инфекции. Поэтому постоянно идет поиск новых диагностических подходов, позволяющих максимально достоверно оценить стадию и форму инфекционного процесса. Использование авидности IgG-антител в качестве индикатора срока первичного инфицирования, впервые предложенное финскими исследователями (Hedman K. M. с соавт., 1989), в настоящее время в ряде стран введено в практику серологических исследований на TORCH-инфекции.
Показания к определению индекса авидности.
Исследование на авидность показано в комплексе серологических тестов для диагностики токсоплазмоза, цитомегаловирусной и герепесвирусной инфекции – при положительных результатах определения IgG и IgM-антител (в целях исключения или подтверждения вероятности недавнего первичного инфицирования).
Внимание! Любой результат теста, особенно при обследовании беременных женщин, должен быть подтвержден при повторном тестировании.
При диагностике токсоплазмоза Anti – Toxo Ig G :
Если индекс авидности исследуемой сыворотки менее 35%, то сыворотка содержит низкоавидные антитела, что указывает на первичную инфекцию.
Если индекс авидности более 50%, то сыворотка содержит высокоавидные антитела, что указывает на давнюю инфекцию.
«Серая» зона – индекс авидности IgG 36-49% указывает на позднюю стадию первичной инфекции.
При диагностике герпесовирусной инфекции Anti – HSV Ig G:
Если индекс авидности исследуемой положительной сыворотки менее 50%, то сыворотка содержит низкоавидные антитела, что указывает на первичную инфекцию.
Если индекс авидности более 50%, то сыворотка содержит высокоавидные антитела, что указывает на давнюю инфекцию.
При диагностике цитомегаловирусной инфекции Anti – CMV Ig G:
Если индекс авидности исследуемой положительной сыворотки менее 40%, то сыворотка содержит низкоавидные антитела, что указывает на первичную инфекцию.
Если индекс авидности более 60%, то сыворотка содержит высокоавидные антитела, что указывает на давнюю инфекцию.
Если индекс авидности 40-60%, то результат на авидность рассматривается как неопределенный (поздняя стадия первичной инфекции).
|
