Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Скачать 313.71 Kb.
|
На правах рукописи Гурбанова Самира Рашидовна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременных Федерального Государственного Учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова ” Научные руководители: доктор медицинских наук Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Сухих Геннадий Тихонович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) Доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна (ФПДО ММА имени И.М. Сеченова) Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Защита диссертации состоится « 11 » мая 2010 г в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова ” по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова ” Автореферат разослан «_____» ___________________ 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Е.А. Калинина ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Поздние репродуктивные потери, которые в настоящее время относятся к очень ранним (22-24 недели беременности) и ранним (24-27недели беременности) преждевременным родам являются социально значимой проблемой. Многочисленные этиологические факторы прерывания беременности в поздние сроки ведут к преждевременному созреванию шейки матки, которое получило название истмико-цервикальная недостаточность (Jorgensen A.L. – 2007; Simcox R. – 2007). ИЦН является причиной преждевременных родов до 33-34 недель беременности в 8,9% случаев (С. Burke , 2000). Последние десятилетия ознаменовались стремительным развитием молекулярно-биологических и биохимических наук, которые способствовали пересмотру существовавших ранее представлений об истмико-цервикальной недостаточности как гормонозависимом и/или ятрогенном состоянии. Кроме того созревание шейки матки связано с активным воспалительтным процессом с участием макрофагов и нейтрофилов, которые совместно с цитокинами способствуют деградации экстрацеллюлярного матрикса (Romero R., Erez O., Espinoza J., 2005 и др). Вместе с тем функция шейки матки, являющейся фиброзным органом с высоким содержанием коллагена, регулируется в течение беременности процессами метаболизма коллагена и протеогликанов (Winkler. M – 1999; Stygar D. – 2001). В связи с этим нарушение ее состоятельности может рассматриваться как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Известно, что нарушение процессов ремоделирования соединительной ткани (дисплазия) может быть обусловлено мутацией генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена и ответственных за формирование компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза. Кроме того диспластические изменения могут быть обусловлены воздействием экзогенных факторов: неблагоприятной экологической обстановкой, неадекватным питанием и стрессами (Durlach J. – 2004). Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы оказывает влияние на течение беременности и родов. По данным А.В. Клеменова и соавт. (2005), у женщин с НДСТ в 87,5% случаев отмечалось осложненное течение беременности и родов. Исследования, посвященные изучению течения беременности у женщин с НДСТ крайне ограничены, а ИЦН не рассматривалась до настоящего времени как проявление нарушений соединительной ткани. Кроме того не определена роль дефицита магния, входящего в состав основного вещества соединительной ткани и участвующего в регуляции ее метаболизма. Известно, что в условиях недостаточности магния нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Соответственно, гипомагнезиемия, имеющая место во время беременности, усугубляет наследственные или приобретенные дефекты соединительной ткани. В литературе отсутствуют данные о полиморфизме генов, ответственных за ремоделирование соединительной ткани у беременных с осложненной (пролабирование плодного пузыря) и неосложненной ИЦН и НДСТ. Выше изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования: Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью и недифференцироанной дисплазией соединительной ткани на основании комплексных, в том числе, молекулярно-биологических исследований. Задачи исследования. 1. Определить частоту встречаемости маркеров НДСТ у женщин с ИЦН по данным ретроспективного исследования 2. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости маркеров НДСТ при функциональной, анатомической ИЦН и ИЦН сочетанного генеза 3. Представить клинико-анамнестическую характеристику, особенности течения и исходы беременности женщин с ИЦН и НДСТ 4. Определить прогностическую и диагностическую значимость исследования уровней ММП 2 и 9 типов в периферической крови при ИЦН и НДСТ 5. Определить патогенетическую роль магниевого дефицита в развитии ИЦН у беременных с НДСТ для обоснования способов профилактической коррекции и лечебной терапии данного состояния. 6. Изучить вклад полиморфизмов генов, ответственных за ремоделирование соединительной ткани в развитии ИЦН у беременных с НДСТ 7. На основании полученных результатов обосновать оптимальные лечебно-профилактические мероприятия у беременных с ИЦН различного генеза и НДСТ Научная новизна Впервые проведен комплексный анализ частоты встречаемости основных маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани и симптомов дефицита магния у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью. Изучена клиническая и лабораторная симптоматика магниевого дефицита при физиологической беременности и при беременности, осложненной развитием ИЦН у пациенток с НДСТ. Выявлена связь развития функциональной ИЦН и ИЦН сочетанного генеза с НДСТ и дефицитом магния. Проведен сравнительный анализ влияния этиологических факторов развития ИЦН на течение беременности и частоту развития гестационных осложнений. В настоящем исследовании показано, что исследование уровня ММП-2 типа в периферической крови у беременных с ИЦН иммуноферментным методом не имеет диагностической и прогностической ценности. В то же время выявлено достоверное повышение уровня ММП-9 типа у беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза. Впервые проведено изучение полиморфизмов генов структурных белков соединительной ткани, генов, связанных с деградацией клеточного матрикса, гена эстрогенового рецептора альфа (ESR1) и гена фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) при осложненной пролабированием плодного пузыря и неосложненной ИЦН. Практическая значимость Результаты настоящего исследования показали, что ИЦН является одним из висцеральных проявлений НДСТ, наиболее часто встречающимися из их числа являются высокорослость, варикозная болезнь, ПМК, НЦД, миопия. В работе обоснована необходимость тщательного мониторинга течения беременности у женщин с НДСТ ввиду повышенного риска развития у них акушерских осложнений и неблагоприятных исходов родов. Установлена роль дефицита магния в развитии ИЦН у первобеременных с НДСТ и повторнобеременных с ИЦН сочетанного генеза. Предложены лечебные и профилактические дозы препаратов магния в зависимости от степени выраженности магниевого дефецита. Показано, что при пролабировании плодного пузыря имеет место повышенная частота аллеля А гена ESR1: 2014 G>A, что является основанием для выделения данной группы женщин в группу риска угрожающих преждевременных родов. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Истмико-цервикальная недостаточность является клиническим проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани, маркеры которой высокорослость, варикозная болезнь, ПМК, НЦД, миопия чаще встречаются у беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза. Из числа акушерских осложнений в указанных группах достоверно чаще встречаются травмы мягких родовых путей (P<0,05), чем при ИЦН органического генеза. 2. У беременных с ИЦН и НДСТ частота антигена В35 системы HLA-I, возможно связанного с дефицитом магния, выше популяционной (59,6 и 20,0%, соответственно, Р<0,05) и свидетельствует о вероятной генетической предрасположенности к нарушению метаболизма соединительной ткани. 3. Наиболее информативным методом изучения концентрации магния является определение его в слюне. Достоверно низкие концентрации магния в слюне выявлены при функциональной ИЦН (0,18±0,06 ммоль/л, при 0,42±0,06ммоль/л в контрольной группе). При назначении препаратов магния градиент его прироста у беременных с ИЦН и НДСТ составил 0,04±0,017ммоль/л. 4. Повышенный уровень ММП-9 в периферической крови достоверно чаще определяется у беременных с ИЦН функционального и сочетанного генеза (P<0,05). Достоверных различий в частоте полиморфизмов генов, ответственных за морфофункциональное состояние соединительной ткани у беременных с ИЦН и НДСТ не выявлено при межгрупповом сравнительном анализе. При осложненной пролабированием плодного пузыря ИЦН выявлена повышенная частота аллеля А гена ESR1: 2014 G>A (OR=6,57 (95% CI 1,96-22,02), что позволяет выделить носительниц этого аллеля в группу риска угрожающих преждевременных родов. Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерских отделений, научно-поликлинического отделения Федерального Государственного Учреждения Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах. Апробация работы. Материалы диссертации на IX Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 2007г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г), X Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября -2 октября 2009г.), на XXI Международном конгрессе по перинатальной медицине (Турция, 2008), на I Международном конгрессе по многоплодной беременности (Италия, 2009). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (02.02.10) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова (01.03.10). Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 7 научных работ Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 165 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 67 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 174 работ: 92 отечественных и 82 зарубежных авторов. Содержание диссертации Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач был проведен ретроспективный анализ историй родов 532 женщин в возрасте 31,7±4,5 лет с хирургической коррекцией ИЦН за 3 года (с 01 января 2004 по 31 декабря 2006г включительно) в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития. При проспективном исследовании нами было обследовано 140 женщин 31,3±5,2 лет, которые обратились в научно-поликлиническое отделение ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» и находились на стационарном лечении (Х-2006 - V-2009гг) по поводу хирургической коррекции ИЦН. Контрольную группу для проспективной серии наблюдений составили 30 первобеременных (после 20 нед беременности) женщин с физиологическим течением беременности в возрасте 29,2±3,6лет. Генетическое исследование маркеров нарушений соединительной ткани было проведено 83 пациенткам основной группы. Контрольную группу для генетического исследования составили 117 женщин –родильницы, беременность которых протекала без признаков ИЦН. При анализе использовалась балльная оценка степени выраженности дисплазии соединительной ткани (Т.Ю. Смольнова, 2004). Критерии включения в проспективную группу исследований: - Женщины с самопроизвольной одноплодной беременностью -Наличие истмико-цервикальной недостаточности по данным мануального и ультразвукового исследований Критерии исключения: -Женщины с дифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (синдромы Эллерса-Данло, Морфана, Рендю-Ослера) -Многоплодная беременность - Пороки развития плода Всем беременным было проведено тщательное клинико-анамнестическое, клинико-лабораторное (в том числе ультразвуковое, УЗ-допплерометрическое, кардиотокографическое, гемостазиологическое, гормональное, биохимические, вирусологические, микробиологические), а также специальные методы исследования, к которым относятся:
Выделение ДНК проводили по методу Higuchi (R.Higuchi, H.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями. 0,5 мл крови, взятой с ЭДТА в качестве антикоагулянта, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМ Трис-HCl рН 7,5, 5 мМ MgCl, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течении 1 мин. при 10000 об/мин, супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер два раза отмывали указанным буфером. Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ KCl, 10 мМ Трис-HCl рН 8,3, 2,5мМ MgCl, 0,45% NP40, 045% Твина 20 и 250 мкг/мл протеиназы К при 37°С в течение 20 мин. Инактивировали протеиназу К при 98°С в течение 20 мин. Полученные образцы ДНК до типирования хранили при -20°С. Концентрация ДНК определенная на ДНК-минифлуориметре (Ноеfer, США) составляла в среднем 50-100 мкг/мл. Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотидные праймеры . При идентификации замен одиночных нуклеотидов вначале проводили ПЦР с праймерами, общими для обоих вариантов нуклеотидной последовательности, затем понижали температуру реакционной смеси для гибридизации полученной матрицы с олигонуклеотидными пробами. Для определения варианта последовательности использовали два типа олигонуклеотидов, гибридизующихся на матрицу рядом. Первый тип олигонуклеотидов был помечен флуорофором, второй – гасителем флуоресценции. Для предотвращения неспецифического отжига праймеров и повышения чувствительности тест-систем использовали Taq-полимеразу блокированную специфическими антителами. В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида несущих различные флуорофоры. Олигонуклеотидные пробы, соответствующие тому или иному варианту последовательности метили различными флуорофорами, что позволило определять оба варианта в одной пробирке. После поведения ПЦР и гибридизации измеряли уровень флуоресценции в ходе температурной денатурации дуплексов олигонуклеотидов и полученных матриц в режиме реального времени. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. Если анализируемый образец содержал только один вариант нуклеотидной последовательности гена, т.е. был гомозиготен по данному полиморфизму, температура плавления для пробы образующей совершенный дуплекс была существенно выше, нежели для пробы образующей несовершенный дуплекс. Если же анализировали гетерозиготный образец, содержащий оба варианта нуклеотидной последовательности, каждый из вариантов проб мог образовать совершенный дуплекс, поэтому температуры их плавления были практически одинаковы. Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).
Статистическая обработка данных: Статистическую обработку данных проводили с помощью программного продукта SPSS версии 15.0. Для определения статистической значимости различий частот аллелей и генотипов в различных группах применялся критерий Фишера. Для определения достоверности различий между выборками использован критерий U Манна Уитни для несвязанных совокупностей. Для оценки влияния факторов риска было рассчитано отношение шансов (OR). Значение OR приведено с 95% доверительным интервалом. Расчет OR проводился с помошью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 9.7 (PEPI-for-Windows http://www.brixtonhealth.com, Abramson, J.H.) Все анамнестические, клинические, лабораторные данные обрабатывались методом вариационной статистики. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной... Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении фгбу «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В.... | | Клинические и иммуно-логические признаки диффузных заболеваний соединительной... Султанова И. В., Коликова Ю. О., Ишмухаметова Д. Г., Матвеева Т. В., Арлеевская М. И |
| Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Стандарт медицинской помощи детям с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани для санаторно-курортного лечения | | Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Программные вопросы конференции: Теоретические основы регенерации соединительной ткани Методические рекомендации предназначены для организации и совершенствования самостоятельной работы студентов заочного отделения,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Нечаева Г. И., Друк И. В., Ушаков М. С. Компьютерная программа «Методика диагностики и алгоритмированного выбора терапии Дисплазии... |
 | Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления... |
| Оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с хронической ановуляцией различного генеза Ведущее учреждение: гоу дпо «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» | | Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| «Системные васкулиты» Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системными васкулитами (целенаправленный сбор анамнеза,... | | Клинико-гигиеническое обоснование программы медицинской реабилитации... Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека |
| Клинико-экспериментальное обоснование применения карофила для профилактики... Работа выполнена на кафедре физиологии, фармакологии и ветеринарно-санитарной экспертизы фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная... | | Селявко Юрий Александрович "Беременность и зрение. Тактика ведения... Изменения со стороны органа зрения во время беременности представляют интерес, как для офтальмологов, так и для врачей смежных специальностей:... |
| Методическая разработка практического занятия по теме: «Кардиомиопатии»... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с кардиомиопатиями (целенаправленный сбор анамнеза,... | | Методическая разработка практического занятия по теме: «Дерматомиозит»... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с дерматомиозитом (целенаправленный сбор анамнеза,... |
