Клинико-гигиеническое обоснование программы медицинской реабилитации рабочих группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания в трубном производстве

На правах рукописи МИЛОВАНКИНА НЕОНИЛА ОЛЕГОВНА КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОЧИХ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ТРУБНОМ ПРОИЗВОДСТВЕ 14.02.04 − Медицина труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2012 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Научный руководитель: Доктор медицинских Рослая Наталья Алексеевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор кафедры профессиональных болезней и промышленной экологии ГБОУ ВПО Пермской ГМА Минздравсоцразвития России им. акад. Е.А. Вагнера Малютина Наталья Николаевна Доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены и профессиональных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Лемясев Михаил Федорович Ведущая организация – Федеральное бюджетное учреждение науки «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Защита диссертации состоится «___» ____________ 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.М. 350.003.01 при Федеральном бюджетном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, д. 30. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного учреждения науки «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, д. 30, а с авторефератом – на сайте referat__vak@mon.gov.ru Автореферат разослан « ____ »__________ 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Алексеевич ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одним из основных направлений социальной политики государства является увеличение трудового потенциала страны, сохранение профессионального здоровья трудящихся, сокращение уровня заболеваемости и травматизма (Н.Ф. Измеров, 2010). Эпидемиологические исследования, проведенные на больших контингентах рабочих, свидетельствуют о значительной распространенности профессиональных заболеваний легких среди рабочих «пылевых профессий», в том числе у 16,2% − в черной металлургии (Н.Ф. Измеров, 2007). По данным литературы при сопоставлении заболеваемости у различных контингентов рабочих выявлена четкая взаимосвязь между распространенностью профессиональных заболеваний органов дыхания (ПЗОД) и экспозицией пылевого фактора (Н.Х. Амиров и Н.Н. Мазитова, 2010; J. Balmes, 2003; P.D. Blanc, 2007). В то же время для анализа этой закономерности в основном привлекались материалы по максимально разовым концентрациям, данные об использовании среднесменных концентраций пылевых аэрозолей для определения величины пылевой нагрузки на организм работающих и, следовательно, оценки профессионального риска развития ПЗОД немногочисленны (Н.П. Головкова, 2007). Из-за тяжести последствий и отсутствия эффективных средств лечения и реабилитации ПЗОД продолжают оставаться серьезной медико-социальной проблемой, решение которой требует проведения комплексных профилактических мероприятий. Там, где существующую технологию не возможно радикального изменить, а техника не обеспечивает безопасного уровня вредного фактора, первостепенное значение приобретает медико-биологическая профилактика (Б.А. Кацнельсон, 1995). Различным аспектам этиологии и патогенеза ПЗОД посвящены многочисленные исследования (М.Ф. Лемясев, 1976; Б.А. Кацнельсон, 1997; Б.Т. Величковский, 2004; В.Г. Артамонова, 2004). В то же время, данные литературы по иммунопрофилактике и иммунокоррекции ПЗОД малочисленны и разноречивы (О.Г. Алексеева 1997; Л.А. Дуева, 2004; Н.И. Горяев, 2004). Имеющийся опыт сводится в основном к парентеральному применению иммуномодуляторов (полиоксидоний, ронколейкин) в условиях стационара. В последнее время появились данные об эффективном использовании индуктора выработки интерферонов амиксина для профилактики обострений хронических заболеваний органов дыхания (Л.А. Степанищева и Г.Л. Игнатова, 2007). Работы, посвященные оценке местного иммунитета при различных формах профессиональных бронхолегочных заболеваний, крайне немногочисленны (В.В. Разумов, 2006; Н.А. Рослая и соавт., 2008) и эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Возрос интерес к исследованиям качества жизни (КЖ) рабочих, занятых во вредных условиях труда, что требует дополнительных исследований, в том числе и у многочисленных групп рабочих, занятых в черной металлургии (Н.А. Рослая и Г.Н. Хасанова, 2008; И.Е. Оранский, 2010). Полученные данные о морфофункциональных, иммунных и гемодинамических нарушениях у пациентов группы риска развития ПЗОД позволят научно обоснованно подойти к разработке профилактических и реабилитационных мероприятий для этой профессиональной патологии. Диссертация выполнена в рамках Федеральной научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения по 2006-2010 гг.», а также в рамках реализации Концепции «Развитие медицины труда в Свердловской области на 2004-2015 гг.», принятой постановлением Правительства Свердловской области №111-пп от 16.02.2005 г. Работа одобрена локальным независимым этическим комитетом, протокол № 50 от 15.11.2011 г. Цель работы: обосновать и оценить эффективность программы медицинской реабилитации группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания в трубном производстве на основе комплексного изучения условий труда и состояния здоровья рабочих. Задачи исследования: 1. Дать характеристику аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД), рассчитать пылевые нагрузки и оценить аэрогенный профессиональный риск у рабочих основных профессий трубного производства. 2. Изучить состояние кардиореспираторной и иммунной систем у рабочих группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания трубного производства. 3. Оценить влияние индуктора выработки интерферонов амиксина на показатели общего и местного иммунитета. 4. Разработать программу медицинской реабилитации (МР) групп риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания и оценить ее эффективность. Научная новизна. Получены новые данные о фактических пылевых нагрузках и проведена оценка профессионального риска развития заболеваний органов дыхания у рабочих основных профессий трубного производства. Впервые на основе анализа материалов гигиенических исследований и результатов углубленного периодического медицинского осмотра (ПМО) рабочих, занятых в трубном производстве, выявлена высокая распространенность патологии органов дыхания. Изучены показатели (КЖ), связанные со здоровьем, у рабочих трубного производства и показано негативное воздействие вредных производственных факторов на состояние их физического и психологического статуса. Доказана эффективность включения индуктора выработки интерферонов амиксина в программу МР рабочих групп риска развития ПЗОД. Обоснована система медицинских реабилитационных мероприятий для рабочих трубного производства, позволяющая улучшить медицинское обслуживание рабочих, повысить эффективность вторичной профилактики, снизить профессиональную заболеваемость и улучшить КЖ исследуемого контингента. Практическая значимость. Обосновано включение в комплекс обследования стажированных рабочих трубного производства эхокардиографии (ЭХОКГ) для выявления изменений гемодинамики малого круга кровообращения на ранних стадиях легочной патологии, а также 6-минутного шагового теста (6-МШТ) для оценки толерантности к физической нагрузке и контроля эффективности реабилитационных мероприятий. Внедрена в работу здравпунктов и санаториев-профилакториев этапная программа МР рабочих группы риска развития ПЗОД с доказанной эффективностью. Внедрение результатов исследования. Результаты работы апробированы в клинике ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ЕМНЦ ПОЗРПП) и внедрены в работу лечебно-оздоровительного центра ОАО «Северский трубный завод» (акт внедрения от 20 декабря 2011 г.). Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре гигиены и профессиональных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 15 марта 2012 г.). По результатам исследования разработано и утверждено информационно-методическое письмо для врачей «Управление профессиональными рисками на предприятиях любой формы собственности» утверждено секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ, протокол № 7 от 24.10.2011 г. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на двух клинических конференциях, двух заседаниях Ученого Совета ЕМНЦ ПОЗРПП (2007-2012 гг.), Всероссийской конференции «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), IХ Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференция с международным участием «Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками» (Екатеринбург, 2011). Основные положения, выносимые на защиту: 1. Трубное производство характеризуется воздействием на работающих комплекса неблагоприятных производственных факторов: аэрозоли преимущественно фиброгенного действия, тяжелые физические нагрузки, неблагоприятный микроклимат и др. Оценка аэрогенного профессионального риска у рабочих основных профессий трубного производства свидетельствует о наличии среднего или высокого доказанного риска развития заболеваний органов дыхания среди лиц этой категории. 2. При маловыраженных клинических симптомах и проявлениях бронхиальной обструкции у рабочих группы риска развития профессиональных заболеваний органов дыхания, развиваются доклинические изменения сердечно-сосудистой и иммунной систем. 3. Проведение этапной медицинской реабилитации позволяет предупредить развитие профессиональных заболеваний органов дыхания, качественно улучшить состояние здоровья рабочих. Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3, в журналах, рецензируемых ВАК РФ, материалы диссертации вошли в раздел коллективной монографии. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых источников литературы, включающего 266 работ (189 отечественных и 77 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 142 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 27 таблицами. Личный вклад в проведенном исследовании. Автор самостоятельно осуществлял планирование, набор и статистическую обработку клинического материала, а также анализ, интерпретацию полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций. Общий объем работы, выполненной лично автором, составляет более 85%. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Дизайн работы: проспективное открытое контролируемое когортное исследование. Комплексные гигиенические исследования проведены в мартеновском переделе металлургического производства ОАО «Северский трубный завод». С целью расчета экспозиционных доз и предварительной оценки группового риска развития ПЗОД осуществлено гигиеническое исследование пылевого фактора на рабочих местах работников 14 профессий металлургического передела трубного производства. Определена фактическая пылевая нагрузка с учетом реального рабочего стажа, фактических среднесменных концентраций пыли за этот период и объема легочной вентиляции. Методология анализа профессионального риска включала интегральную оценку классов условий труда по Р 2.2.2006-05 и уровня итогового доказанного риска (категория 1А) с учетом медико-биологических критериев (профессиональная заболеваемость) согласно Р 2.21766-03 (Н.Ф. Измеров с соавт., 2003). При этом использовали шкалу уровней по индексу профессиональных заболеваний (ИПЗ), учитывающему вероятностную меру риска (КР) и степень тяжести профессионального заболевания (КТ) через обратную величину их произведения: И ПЗ = 1/(КР х КТ). По результатам углубленного ПМО изучено состояния здоровья 2525 рабочих трубного производства, в том числе 1546 рабочих основных и 979 − вспомогательных цехов предприятия. Группы сопоставимы по возрасту (53,4±1,7 и 56,7±1,9 г.) и стажу работы (22,6±0,5 и 26,8±0,8 г.) в трубопрокатном производстве (рис. 1). Распределение по стажу основные цеха вспомогательные цеха Распределение по возрасту основные цеха вспомогательные цеха Рис. 1. Распределение работников по стажу и возрасту. Поведено углубленное изучение состояния кардиореспираторной и иммунной систем 235 стажированных рабочих, выделенных по результатам ПМО в группу риска развития ПЗОД (ср. возраст – 51,60,8 г., ср. стаж – 26,61,0 г.). Среди них курящих было 47,6%, с индексом курения – 32,2±1,4 пачка/лет. В ходе исследования анализировали следующие показатели: 1) клинические симптомы (по бальной оценке); 2) функции внешнего дыхания (ФВД): а) параметры кривой «поток-объем» форсированного выдоха при ПМО на компьютерном анализаторе «Спиро», в клинике  на анализаторе «Пневмоскоп»; б) бронхиального сопротивления и пульсоксиметрии на аппарате «Спировит (SP-200)»; 3) рентгенологического исследования органов грудной клетки, дополняемого первично-увеличенным снимком легких; 4) бронхологического исследования фибробронхоскопом BF, тип В фирмы «Олимпус»; 5) центральной и легочной гемодинамики, функционального состояния правых и левых отделов сердца – по данным ЭХОКГ («SIM-5000+»); 6) суточного мониторирования ЭКГ, проводимого с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Кардиотехника 200» фирмы «Инкарт»; 7) толерантности к физической нагрузке – по 6-МШТ с определением степени одышки по шкале G. Borg; 8) иммунного статуса: а) клеточного звена с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент»); б) концентрации иммуноглобулинов (Ig) М, G, А – методом твердофазного иммуноанализа; в) цитокинового профиля – по уровню интерлейкина (IL)-8 в индуцированной мокроте (W.B Smith et al.); г) фагоцитоза – по нитросинему тетразолевому (НСТ) тесту, активности и индексу фагоцитоза с подсчетом поглощенных частиц латекса; д) уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) нефелометрическим измерением преципитации с полиэтиленгликолем; 9) активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) крови  по уровню малонового диальдегида (МДА) и антиокислительных ферментов: пероксидазы и каталазы; 10) КЖ  по «Краткому вопроснику оценки статуса здоровья» (MOS SF-36); 11) неспецифической реактивности организма – по типу адаптационных реакций (метод Л.Х. Гаркави). Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы, состоящей из 25 работников физического труда сопоставимого возраста (ср. возраст – 55,10,8 г.), не имеющих контакта с АПФД (лабораторный контроль). Разработана и проведена программа МР рабочих групп риска ПЗОД. На первом этапе реабилитационные мероприятия проводили для всех работников группы риска в условиях здравпункта с применением курса галотерапии (ГТ), ингаляций фитосборов и антиоксидантов. Затем в соответствии с результатами обследования и фактических пылевых нагрузок программа реабилитации была дифференцирована: 195 работников пролечено в санатории-профилактории предприятия, 235 – в стационаре ЕМНЦ ПОЗРПП. Динамику клинико-функциональных сдвигов изучали при проспективном наблюдении за 132 рабочими группы риска ПЗОД в течение 6 лет.

Похожие:

	«центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции» Индивидуальное... Это сужает и минимизирует возможности социального воспитания, в том числе детей ««группы риска»».[2]		Выписка из протокола №7 заседания Комиссии по разработке территориальной... Те по переходу с 01. 07. 2014г на оплату за законченный случай лечения заболеваний, включенных в соответствующие клинико-затратные...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели: 1 обобщить полученные знания обучающихся с овз о системе органов дыхания; раскрыть содержание понятий о болезнях органов дыхания...		Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических...
	Российское общество фтизиатров Федеральные клинические рекомендации... А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически		«Факультетская терапия, профессиональные болезни» Обучить основам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов и профессиональных заболеваний и умению оказать первую врачебную...
	Методика исследования органов дыхания Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные...		Письмо Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработало и направляет для использования в работе рекомендации "Способы...
	Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных... Фундаментальное и прикладное значение нейропсихологии для медицины, психологии, педагогики и дефектологии. Нейропсихология индивидуальных...		«Максилаб» Клинико-диагностическая лаборатория Инфекции группы torch Неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса,...
	Российской федерации письмо Вп-п12-1763 с целью организации эффективной работы по выявлению и коррекции факторов риска развития заболеваний в Центрах здоровья...		Клинические особенности, структура заболеваний внутренних органов,... Клинические особенности, структура заболеваний внутренних органов, состояние иммунной системы
	Урок в 8 классе. Тема: Дыхание, его значение. Строение и функции дыхания Цель урока: раскрыть сущность дыхания, его роль в обмене веществ и превращениях энергии в организме человека; строение органов дыхания...		Практикум-тест по вопросам проведения расследования, оформления и... Рабочая программа составлена Скворцовым Евгением Арсеньевичем в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта...
	Изучение факторов риска и оценка суммарного риска сердечно-сосудистых... Убликанский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения...		Реферат На тему «Комплексная антигипертензивная терапия» Артериальная гипертензия, как фактор риска развития сердечно сосудистых заболеваний