Эпидемиологический надзор за малярией и элиминация городских вспышек трёхдневной малярии в кыргызской республике

На правах рукописи Усенбаев Нурболот Толошович ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА МАЛЯРИЕЙ И ЭЛИМИНАЦИЯ ГОРОДСКИХ ВСПЫШЕК ТРЁХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 03.02.11. Паразитология 14.02.02. Эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева Министерства здравоохранения Кыргызской Республики Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Баранова Алла Михайловна кандидат медицинских наук, доцент Тойгомбаева Вера Садвакасовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Завойкин Валерий Дмитриевич доктор медицинских наук профессор Ющенко Галина Васильевна Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится ___16 февраля__ 2011 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.12 при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Трубецкая д.8. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 Москва, Нахимовский проспект д.49 Автореферат разослан ___28 декабря__ 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат мед. наук старший научный сотрудник Фролова Александра Александровна Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В 90-х годах ХХ века в ряде стран СНГ возникли постликвидационные эпидемии трёхдневной малярии. Причинами возврата малярии послужили социально-экономические условия, наличие беженцев из эндемичных стран, отсутствие эпиднадзора за населением и переносчиками малярии, дефицит квалифицированных медицинских кадров, лекарственных препаратов и инсектицидов. С 1998 г. в Кыргызстане были отмечены первые случаи местной передачи малярии, а к 2002 г. их число достигло 2744. Благодаря принятым мерам по борьбе с малярией, при финансовой поддержке Глобального Фонда по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией в 2003-2005 гг. эпидемию удалось купировать, а число случаев резко снизить. В 2008 году в стране было зарегистрировано только 18 местных случаев, в 2009 г. – 4 вторичных от завозных и в 2010 г. – 3 завозных и 3 местных случая трёхдневной малярии. Прогресс, достигнутый в борьбе с малярией в Кыргызстане, предоставляет уникальную возможность – элиминировать трёхдневную малярию (Plasmodium vivax) в остаточных очагах. Эта цель была впервые сформулирована в Ташкентской Декларации «Вперёд от борьбы к элиминации малярии» (октябрь 2005 г.) и подтверждена в резолюции совещания ВОЗ в ноябре 2007 года в Ашгабате, где указаны реальные сроки её достижения в странах Европейского региона ВОЗ - к 2015 году. Настоящее время в Кыргызстане можно позиционировать как предэлиминационный период. Уникальный опыт проведения дифференцированных комплексов лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий приобретает большую ценность в ответственный период поддержания благополучия по малярии в стране. В связи с этим было необходимо проанализировать результаты многолетнего мониторинга ситуации, оценить эффективность разных комплексов противомалярийных мероприятий в системе эпидемиологического надзора за малярией. Данная тема была включена в план НИР и выполнена на кафедре общей и клинической эпидемиологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева в 2005-2010 гг. Цель работы: разработка научно-обоснованных мер борьбы с малярией и её профилактики для достижения элиминации и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора за малярией. Задачи исследований: Изучить маляриологическую ситуацию в Кыргызской Республике в 2005-2010 гг. Уточнить видовой состав малярийных комаров и их ареалы. Изучить структуру популяций возбудителя (Plasmodium vivax) и возможность их укоренения на территории Кыргызстана. Составить картотеку очагов малярии в республике за исследуемый период на основании их паспортизации. Провести социологические исследования для оценки знаний медицинских работников и информированности населения в отношении малярии. Оценить эффективность системы эпидемиологического надзора за малярией в городских и сельских очагах и разработать научно обоснованные комплексы противомалярийных мероприятий для достижения элиминации местной передачи малярии в республике к 2015 г. Научная новизна результатов исследований: Впервые в Кыргызской Республике проанализирован постликвидационный период (2005-2010 гг.). Установлено, что самой эффективной является паразитарная система Рlasmodium vivах – An. superpictus, что связано со значительным расширением ареала этого переносчика на юге страны (рисосеяние, поливное земледелие). На основании генетического анализа установлено, что популяции Plasmodium vivax сформировались в результате неоднократного заноса возбудителя из разных территорий, что не способствует укоренению и распространению малярии, поскольку возбудитель не адаптирован к местным условиям. Выявлены эпидемиологические особенности городских вспышек малярии (г.Ташкумыр, предместья г.Бишкек) и доказана высокая эффективность комплекса противомалярийных мероприятий для их элиминации, включающего: активное выявление больных и паразитоносителей, межсезонное профилактическое лечение населения примахином, внутриусадебные обработки альфа-циперметрином, нефтевание анофелогенных водоёмов, санитарное просвещение населения. Впервые в СНГ разработана и создана электронная картотека очагов малярии в Республике, позволившая мониторировать ситуацию с помощью «Компьютерной системы слежения за инфекционной заболеваемостью (КСИЗ)» на административных территориях, оценить и своевременно скорректировать противомалярийные мероприятия. Практическая значимость результатов исследований заключается в предложенных научно-обоснованных мероприятиях по профилактике и борьбе с малярией, использованных ЦГСЭН для работы в очагах малярии. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий включены в учебные программы всех факультетов Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева. Внедрение в практику. Подготовлены, утверждены Минздравом и опубликованы: Сборник нормативно-методических документов по малярии (2007 г.), учебное пособие «Руководство по мониторингу и оценке эффективности профилактики малярии в Кыргызстане» (2010 г.). В центрах госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) созданы паспорта очагов малярии за 2005-2010 гг., а в Департаменте госсанэпиднадзора – картотека очагов малярии в Кыргызской Республике. Создан и распространён в областных и городских лечебно-профилактических учреждениях компакт диск по профилактике малярии для санитарного просвещения населения. Положения, выносимые на защиту. Трёхдневная малярия, вызванная возбудителем трёхдневной малярии - Plasmodium vivax в постликвидационном периоде (2005-2010 гг.), характерна наличием спорадических случаев в очагах без эпидемических вспышек в сельской местности. Электронная картотека очагов малярии, созданная на основе их паспортизации и постоянно пополняемая, позволяет оперативно мониторировать ситуацию на маляриогенных территориях и корректировать противомалярийные мероприятия. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий для ликвидации трёхдневной малярии в городской местности (г.Ташкумыр и г.Бишкек) высокоэффективны, т.к. привели к её оздоровлению за 2 года. Предварительная апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на: совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ташкент 2005 г. совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ашхабад, 2007 г первом съезде Кыргызской Ассоциации общественного здравоохранения, Бишкек, июль 2007 г. международной конференции по актуальным проблемам малярии, Москва, апрель 2008 г. Диссертация апробирована на межкафедральном совещании по предварительной экспертизе кандидатских диссертаций в Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева (протокол № 2 от 12.06.2010 г.) и на заседании комиссии по предварительной экспертизе диссертаций ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (протокол № 3 от 17.11.2010 г.). Публикации по материалам исследований. По результатам проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 8 - в центральных изданиях (согласно списку ВАК). Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список цитируемой литературы включает 76 авторов стран СНГ и 36 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами. Автор выражает искреннюю благодарность за консультативную и техническую помощь в работе д.б.н. М.И.Гордееву, к.б.н. И.И.Горячевой, к.м.н. М.Н.Ежову, к.м.н. К.А.Ногойбаевой, А.Б.Званцову, К.Ш.Алмерекову. Содержание работы. ГЛАВА I. Маляриологическая ситуация в Республике Кыргызстан. Малярия была ликвидирована как массовое заболевание в 1951 г. в Таласской долине, в 1952 г. – в Чуйской долине, в 1953 г. в Джалалабадской области, в 1955 г. в Ошской области и в целом по республике. Местные заражения трёхдневной малярией прекратились в 1956 г. во всех районах севера Киргизии, а в 1959 г. - в Ошской области. Тропическая малярия в республике была ликвидирована в 1957 г. С 1960 по 1981 годы малярия в Киргизской ССР не регистрировалась. После двадцатисемилетнего перерыва передачи появились завозные и местные случаи малярии. В 1986 году было выявлено 14, а в 1987 г. 10 случаев малярии вследствие местной передачи, причем большинство в Баткенском районе Ошской области, пограничном с Таджикистаном и Узбекистаном. За период с 1981 по 2000 годы было зарегистрировано 237 случаев малярии, из которых 78,9% были завозными случаями и 21,1% - местными. 86 случаев (36,2%) были выявлены в южных областях. Завоз малярии в республику происходил из Таджикистана (50%), Азербайджана (13%), Узбекистана (2,2%), из стран дальнего зарубежья - из Афганистана (15,3%), Пакистана, Индии, Экваториальной Африки, Саудовской Аравии и Турции. Возрастная структура заболевших свидетельствует о том, что группой риска были мужчины трудоспособного возраста - 74,9%. С июня 2002 года в республике было зарегистрировано 2744 случая малярии, из них в Ошской области - 1643 случая, в Жалалабатской - 743, в Баткенской – 347. В г. Бишкек и в Чуйской области было выявлено по 10 больных, но с тремя случаями местной передачи. В 2002 г. проводили выявление больных малярией и купирующее лечение хлорохином, в наиболее интенсивных очагах – сезонную химиопрофилактику населения (5000 жителей Лейлекского района). Благодаря проведенным противомалярийным мероприятиям, в 2003-2004 годах отмечено снижение числа случаев до 468 и 93 соответственно. Этому способствовали и климатические условия (холодная весна и прохладные июнь-июль), следствием чего явилась низкая численность переносчиков малярии. Значительное снижение заболеваемости трёхдневной малярией в республике позволило перейти от борьбы к элиминации в 2006-2010 гг. (предэлиминационный период) и поставить цель - к 2015 году достигнуть перерыва местной передачи малярии. ГЛАВА II. Материал и методы исследований. Исследовательская работа проводилась в 2005-2009 гг. в потенциальных, активных новых и остаточных очагах трёхдневной малярии, где применяли различные комплексы противомалярийных мероприятий. Для активного выявления больных путём подворных обходов и их госпитализации, учета численности личинок и имаго комаров, определения активности нападения комаров и их резистентности к инсектицидам, обработок хозяйственных и жилых помещений, были созданы мобильные бригады из работников лечебно-профилактических учреждений и санэпидслужбы. Материалами послужили данные картотеки очагов малярии на основе специально разработанных паспортов очагов и мест выплода малярийных комаров, карт эпидемиологических обследований больных и очагов малярии, годовых отчётов из районов и областей республики. Всего проанализировано 648 случаев и 314 очагов за период исследований. Материал для генетического исследования был собран в июле-октябре 2006 (г. Бишкек, г. Ташкумыр Джалалабадской области, с. Кора-Бок, с. Ак-Турпок, с. Бургонди Баткенской области). Образцы крови были взяты у больных с клиническими признаками малярии, а также у лиц, контактировавших с больными. Кровь была собрана в стерильные контейнеры с ЭДТА и сохранялась при t 0 = 40 C. Всего получено 285 образцов. Возраст больных был от 1 года до 80 лет, доля лиц до 15 лет составила 25%. Анализ проведен со 128 образцами крови от 60 больных с клиническими признаками малярии, а также 157 образцов от лиц, контактировавших с больными. Результаты ПЦР визуализировали методом электрофореза в 1% агарозном геле. Очищенный ПЦР-продукт был секвенирован с обеих цепей. Статистический анализ был провeден c использованием данных Genbank. Для опроса населения и медицинских работников были выбраны районы с повышенным риском передачи малярии и наличием местных очагов малярии - Кадамжайский, Баткенский, Аламединский, Сокулукский, Иссык-Атинский районы и г.Бишкек и разработаны структурированные анкеты. Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1, разработанная Всемирной Организации Здравоохранения) было использовано для создания ряда тематических карт эндемичных районов, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, а также способствуют рациональному планированию противомалярийных мероприятий. Разработаны и систематизированы индикаторы для мониторинга и оценки эффективности эпидемиологического надзора за малярией. ГЛАВА III. Эпидемиологический надзор за малярией. Фауна комаров рода Anopheles включает 7 видов: An. algeriensis Theobald, An. claviger Meigen, An. hyrcanus Pallas, An. artemievi Gordeev et al. , An. pulcherrimus Theobald, An. superpictus Grassi, An. messeae Falleroni. Установлено, что в Чуйской и Иссык-Кульской областях обитает только An. messeae. В окрестностях г. Ташкумыр Джалалабадской области выявлено наличие двух видов - An. superpictus и An. artemievi. Природно-климатические условия республики обусловливают высокую возможность местной передачи малярии при её завозе. С учетом маляриогенного потенциала и динамики эпидемического процесса всю территорию республики можно условно разделить на 3 зоны: Зона высокого маляриогенного потенциала - южный регион: Ошская, Жалалабатская, Баткенская области и г.Ош. Зона среднего маляриогенного потенциала - Чуйская область и г. Бишкек. Зона низкого маляриогенного потенциала - Таласская, Нарынская, Иссык-Кульская области. В первой зоне, включающей часть Ферганской долины, сезон передачи малярии длится 4-4,5 месяцев, а температурный режим обеспечивает 5-6 оборотов инфекции. К второй зоне отнесены г. Бишкек и Чуйская долина. Здесь сезон передачи малярии длится 3-4 месяца с 4-5 оборотами инфекции. В третью зону входят высокогорные районы Таласской, Иссык-Кульской и Нарынской областей с 3-4 оборотами инфекции. В возобновлении местной передачи малярии главным фактором является массовый завоз источников инфекции в летние месяцы, когда возможна передача возбудителя. В Кыргызстане имеет место как внешняя, так и внутренняя миграция населения. В последние 10 лет происходит выезд населения за рубеж (513,7 тыс. человек). Уровень занятости населения сельских районов составил всего 15%. В поисках заработка сельские жители вынуждены уезжать в города, поэтому вокруг Бишкека сформировалось «миграционное кольцо». Интенсивность эпидемического процесса характеризует изменение количественного соотношения типов очагов. Анализ динамики типов очагов за 2005-2009 гг. (табл.1.) показывает рост числа оздоровленных очагов и снижение общего количества очагов в 2009 г. Таблица 1. Динамика типов очагов малярии за 2005 – 2009 гг. Го-ды Число больных Потенциальные Новые активные Остаточные активные Остаточные неактивные Оздоровленные 2005 210 13 6 12 61 200 2006 320 20 11 7 35 234 2007 96 12 3 15 12 269 2008 18 2 0 7 14 290 2009 4 3 0 0 17 314 На приграничной с Узбекистаном территории отмечено появление трёх новых очагов с тремя больными малярией в 2009 г. и двух новых очагов (3 больных) - в 2010 г., возникших вследствие интенсивной миграции населения из активных очагов Ферганской и Наманганской областей. Отсутствие стабилизации эпидемического процесса трёхдневной малярии в Кыргызстане привело к предположению о разнородности фенотипов этого возбудителя. Было проведено изучение молекулярно-генетической структуры популяций Plasmodium vivax по маркерной области генома – белка оболочки msp-I мерозоита. В общей сложности было исследовано 149 образцов крови из Кыргызстана. Статистический и филогенетический анализ изученных последовательностей показал, что изоляты P. vivax из Кыргызстана следует рассматривать как популяцию, сформировавшуюся в результате неоднократного заноса возбудителей с территории Афганистана и других стран Юго-Восточной Азии (обнаружены филогенетические связи изученных возбудителей с возбудителями северной части Индии и странами Юго-Восточной Азии - Южной Кореи и Таиланда). В результате исследований выделены три кластера возбудителей. Первый сформирован возбудителями, обнаруженными в г. Ташкумыр и г. Бишкек, второй - возбудителями из Баткенской области, третий – возбудителями из Баткенской области Кыргызстана и из Дангаринского района Хатлонской области Таджикистана. Наименьший уровень гетерогенности популяций был выявлен в очаге малярии на западной границе Кыргызстана - в г. Ташкумыр, а также в популяции г. Бишкек. Промежуточный уровень генетической гетерогенности возбудителей выявлен в Баткенской области Кыргызстана (образцы KyrgBatВ79 и KyrgBatВ90). Однако, в некоторых населенных пунктах Баткенской области выявляются возбудители, филогенетически далекие от возбудителей Таджикистана (образец KyrgBat79). В результате выполненных исследований установлено, что популяции возбудителя разнородны, что, вероятно, не способствует укоренению и распространению малярии на территории Кыргызской республики. Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1), разработанное ВОЗ, использовалось как основной инструмент для создания тематических карт в проектных районах. Впервые этот метод начали использовать в Кыргызстане в 2006 г. для создания информационных карт эндемичных по малярии территорий. Фиксация местонахождений объектов производилась путём определения географических координат (широта, долгота) с помощью приёмника GPS. Разработка эпидемиологических и энтомологических карт, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, способствовали оптимальному планированию объёмов и сроков проведения противомалярийных мероприятий. Планируется использование ГИС для дальнейшего мониторинга очагов малярии, мест выплода переносчиков и расселения гамбузии, а также для оценки эффективности противомалярийных мероприятий ежегодно.

Похожие:

	Приказ от 12. 03. 2014г. №36 «О профилактике острых кишечных инфекций в мадоу црр №2 «Дельфин» Сп 1 1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций», му 1 2969-11 «Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика...		Анализ состояния охраны прав детей в республике бурятия за 2012 год Административно-территориальное деление (число и наименование районов, муниципальных образований, городских округов). В республике...
	Распоряжение правительства кыргызской республики Законом Кыргызской Республики "О выборах Президента Кыргызской Республики и депутатов Жогорку Кенеша Кыргызской Республики", статьями...		Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской... Охватывает все популяцию, подвергающуюся факторам риска
	Кишечные инфекции Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции		Закон Кыргызской Республики Кыргызской Республики, а также в иных сферах общественной жизни Кыргызской Республики в случаях и порядке, предусмотренных настоящим...
	Закон кыргызской республики Национальный (Центральный) банк Кыргызской Республики (далее Банк Кыргызстана) является банком Кыргызской Республики и находится...		Пояснительная записка к проекту республиканского бюджета кыргызской республики на 2010-2012 годы Правительстве Кыргызской Республики 22 июня 2009 года №2, а также с учетом основных направлений предусмотренных в Постановлении Жогорку...
	28 марта 2012 года Дата введения Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический...		Формирование и развитие кредитных союзов в кыргызской республике Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Новосибирский государственный университет экономики и управления –...
	Закон Кыргызской Республики «О гражданском контроле над соблюдением... Ия и освобождения от должности Комиссара по правам человека в деятельности органов внутренних дел Кыргызской Республики, а также...		Закон кыргызской республики См также Положение о порядке осуществления адвокатской деятельности, утвержденное приказом Министерства юстиции Кыргызской Республики...
	Доклад Власовой А. П. на заседании Межведомственной комиссии по проведению... «О результатах оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти Республики Коми и органов местного самоуправления...		Кыргызской Республики "О государственном языке Кыргызской Республики" О реализации данного Закона кр см постановление Правительства кр от 28 декабря 2004 года n 958 "О мерах по созданию организационных...
	Положение об Управлении государственной гражданской службы Республики... Республики Коми, органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в Республике Коми, координирующим деятельность...		Закон кыргызской республики Законом регулируются имущественные, а также связанные с ними личные неимущественные отношения, возникающие на территории Кыргызской...