Федерального агентства по здравоохранению
Скачать 1.14 Mb.
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М. СЕЧЕНОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ № 1 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Методическое руководство для студентов 4 курса по подготовке к занятиям по курсу «Факультетская терапия», организованного по модульному принципу ДИСЦИПЛИНА: «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ» СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 0401 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов МОСКВА – 2008 г. Авторский коллектив: В.И. Маколкин, член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Сулимов, профессор А.В. Недоступ, профессор С.И. Овчаренко, профессор В.И. Подзолков, профессор В.М. Махов, профессор Н.С. Морозова, доцент Н.В. Чичкова, доцент Т.Ю. Созинова, ассистент В.В. Самойленко, ассистент Д.А. Царегородцев, ассистент Д.А. Напалков, ассистент О.В. Благова, ассистент Е.А. Сон, ассистент А.В. Родионов, ассистент Т.В. Турко, ассистент В.В. Бабырэ, ассистент А.Е. Удовиченко, ассистент С.С.Васюков, ст. лаборант Под общей редакцией члена-корреспондента РАМН профессора В.И. Маколкина и доцента Н.С. Морозовой Предисловие Данные методические рекомендации созданы в связи с необходимостью четко определить цели и задачи изучения как всего курса факультетской терапии, так и каждой конкретной темы, создать схемы межпредметных и внутрипредметных связей всех тем, обозначить их содержание, дать рекомендации по основным и дополнительным источникам информации, а также по темам рефератов для самостоятельной внеаудиторной работы. . Настоящее издание является частью единой методической системы ММА им. И.М. Сеченова и предназначено для студентов 4 курса медицинских вузов. Содержание Введение………………………………………………………………………5.. Частный модуль «Пульмонология» 14 Тема 1. Пневмония………………………………………………………..15 Тема 2. Хронический бронхит………………………………………… 18 Тема 3. Бронхиальная астма…………………………………………… .22 Частный модуль «Кардиология» 27 Тема 4. Острая ревматическая лихорадка…………………………… 28 Тема 5. Приобретенные пороки сердца……………………………… 33 Тема 6. Инфекционный эндокардит …………………………………….38 Тема 7. Хроническая ишемическая болезнь сердца…………………… 43 Тема 8. Острый инфаркт миокарда …………………………………… 46 Тема 9. Гипертоническая болезнь… ………………………………… 51 Тема 10. Нарушения ритма и проводимости……………………………56 Тема 11. Хроническая сердечная недостаточность……………………..61 Частный модуль «Гастроэнтерология» 63 Тема 12. Хронический гастрит…………………………………………....64 Тема 13. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки……………..69 Тема 14. Хронический гепатит…………………………………………….73 Тема 15. Цирроз печени……………………………………………………77 Тема 16. Хронический холецистит………………………………………..81 Тема 17. Хронический панкреатит……………………………………… 85 Частный модуль «Нефрология» Тема 18. Острый гломерулонефрит……………………………………….90 Частный модуль «Гематология» 93 Тема 19. Железодефицитная анемия ……………………………………..94 Тема 20. В-12 дефицитная анемия …………………………………………98 Частный модуль «Ревматология» 102 Тема 21. Ревматоидный артрит………………………………………… 103 Тема 22. Системная красная волчанка………………………………… 108 ВведениеВ процессе формирования врача в высшем медицинском учебном заведении клиническим дисциплинам принадлежит приоритетная роль, и среди них особое место занимают кафедры внутренних болезней. Исторически сложилось так, что формирование клинического мышления – основного «инструмента» практической деятельности врача происходит именно на терапевтических кафедрах. В представленном методическом руководстве обобщен опыт работы кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. В настоящее время в медицинском вузе (в додипломный период) внутренние болезни изучают на 3-м курсе (кафедра пропедевтической терапии), 4-м курсе (кафедра факультетской терапии), 5-м курсе (кафедра госпитальной терапии) и 6-м курсе. Цели изучения курса внутренних болезней на курсе факультетской терапии. Студент должен уметь делать следующее.
Студент должен знать следующее.
Таким образом, основная задача кафедры факультетской терапии заключается в формировании у студента особого вида деятельности, называемого клиническим мышлением, конечными целями которого являются постановка диагноза, назначение адекватного лечения и определение прогноза. Конкретная деятельность (клиническое мышление), в свою очередь, складывается из ряда практических умений – сбора сведений о больном человеке, получении информации, представляемой различными лабораторно-инструментальными методами исследования (все перечисленные умения являются вербальными, сенсорными, мануальными, умственными). Итогом всей этой деятельности становится самый главный процесс в диагностике – сравнение полученных данных о больном человеке с «образцами» болезней, которые студент должен знать, находя их в учебной литературе. В медицинском вузе этот процесс осуществляется во время курации больного и последующего разбора на практическом занятии – основной форме обучения на клинической кафедре. Таким образом, работа студента на 4-м курсе ориентирована на практическую деятельность, вне зависимости от того, в какой области клинической медицины в последующем будет работать будущий молодой врач. На 4-м курсе, формируя клиническое мышление у студента, кафедра дает ему ориентировочную основу действия (ООД), являющуюся, по существу, алгоритмом диагностического поиска (ДП). В процессе диагностического поиска студенты сталкиваются с целым рядом трудностей. Опыт кафедры показывает, что именно получение достаточной информации для диагноза из анамнеза представляет для студентов значительные сложности. Студенты, во-первых, в силу недостаточных навыков работы с больными не получают полных и нужных сведений, а во-вторых, зная те или иные факты, еще не могут их правильно оценить и использовать для постановки диагноза. Поэтому одна из основных задач преподавателя – привлечь внимание студентов к сбору анамнеза и использованию этих данных в диагностике. Далее студентам необходимо при постановке диагноза помочь правильно оценивать значимость объективных признаков болезни, получаемых при физическом исследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Нужно показать на конкретных примерах зависимость этих признаков от клинического варианта болезни и стадии ее течения, помня при этом о том, что при ряде внутренних заболеваний одновременно все объективные признаки встречаются лишь в 20–25% случаев. Поэтому, хотя поиск всех признаков и оправдан, необнаружение их не должно препятствовать правильной формулировке диагноза. Наконец, преподаватель должен четко показать студентам значение третьего компонента, используемого при постановке диагноза, – данных лабораторных и инструментальных методов исследования. При одних заболеваниях эти данные лишь подтверждают или детализируют уже поставленный диагноз, а при других играют главную, определяющую роль в постановке диагноза заболевания. Таким образом, основной задачей разборов является развитие у студентов клинического мышления. Существенное значение имеет освоение принятой документации (история болезни, дневник, эпикриз). Практические занятия на 4-м курсе проводятся по цикловой системе, по одному месяцу в каждом семестре. На 4-м курсе преподаются основные, наиболее часто встречающиеся заболевания внутренних органов в их типичном течении. Назовем их. 1. Пневмония. 2. Хронический бронхит. 3. Бронхиальная астма. 4. Ревматическая лихорадка. 5. Приобретенные пороки сердца (митральные и аортальные). 6. Инфекционный эндокардит. 7. Гипертоническая болезнь. 8. Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия). 9. Острый инфаркт миокарда. 10. Острый гломерулонефрит. 11. Хронический гастрит. 12. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. 13. Неспецифические заболевания кишечника. 14. Хронический гепатит. 15. Цирроз печени. 16. Хронический холецистит. 17. Хронический панкреатит. 18. Железодефицитная анемия. 19. В12-дефицитная анемия. 20. Ревматоидный артрит. 21. Системная красная волчанка. Специальная лекция в I семестре посвящена электрокардиографии как разделу, наиболее плохо усвоенному студентами на предыдущих курсах. Учебным планом предусмотрено 270 часов; из них 180 часов аудиторной работы и 90 часов самостоятельной работы. Занятия проводятся на базе факультетской терапевтической клиники, имеющей 250 коек различного профиля. Лекционный цикл читается в лекционной аудитории, практические занятия проводятся в учебных комнатах, а также непосредственно у постели больного. Ряд занятий проводится в различных диагностических и лечебных подразделениях, где студентам демонстрируют применяемые на практике методики. В I семестре первое занятие посвящается организационным вопросам и самостоятельной работе студента у постели курируемого им пациента, включающей в себя сбор анамнеза, обследование больного по системам и органам (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторное, рентгенологическое и инструментальное исследование. На этих занятиях преподаватель обращает внимание на то, чтобы опрос был активным, т.е. студент должен научиться задавать пациенту основные наводящие вопросы, а также составить дневник. Последующие занятия посвящены разборам состояния больного. В самом начале занятия проводят тестовый контроль по разбираемой теме, что служит определению исходного уровня знаний студентов. После лекции по данной теме происходит разбор решенных накануне дома самостоятельно ситуационных задач, а затем клинический разбор состояния больного, который начинается с доклада студента-куратора. Вначале следуют жалобы, которые целесообразно группировать по значимости, а также по отношению к тем или иным органам и системам. Далее сообщаются сведения из семейного анамнеза. Если в семье или у ближайших родственников нет заболеваний, родственных с тем, что имеется у пациента, студент все равно перечисляет, какие это заболевания (или группа заболеваний). Анамнез жизни предшествует анамнезу болезни. Студенту необходимо рекомендовать включать в этот раздел общую характеристику материально-бытовых условий, при которых протекала жизнь больного; трудовой анамнез с выявлением особенностей работы и профессиональных вредностей; условия питания на протяжении жизни и в связи с настоящим заболеванием (диета, режим питания). Следует обратить внимание на характер жилищных условий, вредные привычки (алкоголь, курение, злоупотребление крепким чаем или кофе). Перенесенные заболевания излагаются в хронологическом порядке. Следует приучать студентов относиться с известной критикой к диагнозам, которые ранее ставились больному. Более правильно, если студент изложит основные симптомы этих заболеваний, а затем сообщит, как расценивалось данное состояние. После заслушивания анамнеза жизни куратор или другой студент обобщает выводы, делая акцент на сведениях, имеющих патологическое значение. Анамнез заболевания – самая существенная часть разбора. Одна из наиболее частых ошибок, допускаемых студентами, – сообщение чисто внешних данных из истории болезни (куда больной ходил, что ему говорили врачи, иногда – чем лечили и т.д.). Преподаватель должен особенно внимательно отнестись к этой ошибке. Начинать анамнез болезни следует с ее начальных проявлений и подробно их характеризовать. Далее сообщаются основные «вехи» болезни – периоды обострения, госпитализации, появления новых симптомов, применение новых методов лечения. В периоды обострения следует подробно рассказать об усилении или появлении тех или иных симптомов, применяемом лечении (включая названия медикаментов, дозы, длительность применения), результатах лечения, а также о динамике лабораторных показателей. Кроме этого, куратор должен подробно характеризовать «межприступный» период (периоды хорошего самочувствия с указанием выраженности тех или иных симптомов, сообщив также, какие медикаменты принимал больной в это время). Из доклада куратора должно четко вытекать представление об общем характере течения заболевания, динамике основных симптомов, присоединении поражения других органов и систем. Если больной не может ответить на какой-либо вопрос, студент должен сообщить об этом, чтобы было ясно, что такой вопрос был задан. Последнее обострение описывают особенно подробно, причем студент сообщает, в связи с чем больной был госпитализирован. Выводы из анамнеза болезни, сделанные куратором или другим студентом группы, должны отразить основные проявления болезни, тенденцию ее течения, появление новых симптомов, результаты лечения. После доклада анамнеза студенты и преподаватель задают вопросы куратору, причем эти вопросы иногда могут повторять уже сказанное. Цель – привлечь внимание студентов к наиболее важным проявлениям болезни. При докладе данных объективного исследования больного основное внимание уделяют объективным симптомам со стороны пораженных органов и систем. Данные, сообщаемые куратором, тут же проверяют другие студенты (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация). После окончания заслушивания данных объективного исследования еще раз подчеркиваются основные патологические находки. После этого приступают к формулированию предварительного диагноза. Это весьма ответственная часть разбора, потому что здесь делаются первые шага в развитии у студентов навыков в постановке диагноза без данных лабораторных и инструментальных методов исследования. При постановке диагноза подчеркивается значение анамнеза и данных объективного исследования больного, удельный вес обоих компонентов. Преподаватель обращает внимание студентов в каждом конкретном случае на большее или меньшее их значение при постановке диагноза. Следует указать, что в некоторых ситуациях диагноз основывается на хорошо собранном анамнезе, тогда как объективные данные практически ничего не дают для диагноза. В то же время при практически «чистом» анамнезе и полном отсутствии жалоб диагноз может основываться исключительно на объективном исследовании больного. Только после этого следует приступать к анализу дополнительных методов исследования. Преподаватель должен четко поставить вопрос перед студентами о целях и значимости дополнительных методов исследования, а именно: – помощь в постановке диагноза; – помощь в определении стадии течения болезни; – помощь в определении остроты процесса (обострение – ремиссия); – помощь в определении вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма. При непосредственном обсуждении анамнеза и данных инструментальных методов исследования преподаватель должен использовать и эту часть занятия для опроса студентов, ставя вопросы следующим образом. 1. Что можно ждать (каких изменений) при данном исследовании? 2. В связи с чем результаты анализов разбираемого больного не совпадают с ожидаемыми? Преподавателю необходимо подчеркнуть значение лабораторных и инструментальных методов в диагнозе, которые уточняют уже поставленный диагноз, подтверждают предположения о диагнозе или являются самодовлеющими в процессе постановки диагноза. Необходимо подчеркнуть ту или иную роль дополнительных методов в постановке диагноза данного заболевания. Только после этого формулируется полный клинический диагноз с указанием стадии течения болезни, определением остроты процесса и вовлечения в патологический процесс других органов и систем, а также возможных осложнений. После постановки диагноза проводят элементы дифференциального диагноза с заболеваниями, по клинической картине сходными с разбираемыми. Далее следует обратить внимание на этиологические факторы и патогенез заболевания применительно к разбираемому больному. На этой стадии разбора целесообразно привлечение лекционного материала (студенты в первую половину дня уже прослушали лекцию по данному заболеванию). Преподаватель должен строить занятие так, чтобы студент отчетливо понимал, что без знания лекционного материала и работы с учебником, где он получит сведения об этиологии, патогенезе, механизмах патологических симптомов, классификации болезней, лечении, он не сможет подготовиться к практическому занятию. В течение занятия преподаватель должен разобрать со студентами ряд вопросов, относящихся к клинической картине болезни, ее течению, этапам развития (стадия болезни и ее формы, т.е. клинические варианты), а также патогенез основных клинических симптомов и синдромов. Допускается, что часть этих вопросов может быть разобрана при постановке диагноза. Разбор является обязательным, причем все преподаватели должны это делать единообразно, соответственно представлениям, принятым на кафедре. При обсуждении лечения необходимо придерживаться определенной последовательности: вначале разбирают режим, диету с подробным указанием состава диетического стола, а затем медикаментозное лечение с указанием дозировок, путей введения, механизма действия и побочных эффектов. Обсуждается возможность применения физиотерапевтического лечения и ЛФК. Назначение лечения должно быть тщательно обосновано, исходя из особенностей этиологии и патогенеза, клинической картины болезни и наличия осложнений. Специально обсуждают прогноз заболевания в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. В конце разбора разбирают результаты лечения с учетом динамики жалоб больного, данных физикального исследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Разбор заканчивают перечислением рекомендаций больному относительно режима труда и быта, питания, медикаментозной терапии (с конкретным указанием лекарств, дозировок, длительности применения). Подчеркивают необходимость в ряде случаев постоянного проведения поддерживающей терапии. Учитывая настоятельную необходимость преподавания на современном этапе внутренних болезней с позиций доказательной медицины, рекомендации по диагностике, лечению и методам профилактики различных заболеваний даны с указанием классов рекомендаций и уровней доказательности. Существует стандартная классификация обоснованности и уровня доказанности лечебных вмешательств.
Завершая данный раздел, следует подчеркнуть практическую направленность лекций и занятий, имея в виду будущую работу студентов. Задача кафедры сводится к созданию у них умения общаться с больным, собирать и оценивать получаемую информацию и в конечном счете уметь диагностировать наиболее распространенные заболевания, назначать адекватное лечение и определять прогноз. Научить этой, весьма специфической деятельности, свойственной лишь врачу, – основная цель клинической кафедры. Оценка знаний студентов Наряду с обязательным посещением практических занятий, активным участием в курации и разборе больных, а также написанием истории болезни студенты сдают ряд зачетов. По завершении курса проводится трехэтапный экзамен: прием практических навыков, тестовый контроль, устный экзамен в виде решения клинических задач. При подготовке к занятию студенты получают задание на дом, включающее изучение теоретического материала по теме, а также решение клинических задач. Они получают одну задачу с эталоном хода решения, а также 1–2 контролирующие задачи для самостоятельного решения, которое затем проверяется на занятии. Далее приводится хронологическая карта учебного дня, где дан план проведения практического занятия с этапами и продолжительностью проведения каждого этапа. В I семестре студенты пишут историю болезни, а также проводятся зачеты по методике обследования больного в палате, зачет по электрокардиографии. Кроме того, проводится тестовый зачет (100 тестов по изученным нозологическим единицам). Во II семестре студенты также на зачетном занятии решают 100 тестов. Данные о посещении лекций и практических занятий, успеваемости студентов преподаватель заносит в кафедральный журнал. В нем отражаются содержание занятий, повседневная оценка знаний студентами заданной темы, результаты работы студента-куратора с больным. Дается также характеристика группы в целом и отмечаются как лучшие, так и слабо успевающие студенты. Слабо успевающие студенты, а также пропустившие цикл занятий направляются на вечерний цикл, который проводится в конце каждого семестра (в декабре и мае). По отдельным темам студенты направляются на отработку в вечерние часы в период прохождения цикла (согласно составленному расписанию отработок). ПЛАН ЗАНЯТИЯ. ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА Продолжительность учебного дня – 6 академических часов
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Московский государственный Медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Экономика Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию |
| Московский государственный Медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | | Московский государственный Медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию |
| Российской федерации «российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |  | «Лечение гипертонических кризов» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний» Гоу впо уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению | | «Депрессия в терапевтической практике» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| Рабочая программа по ортодонтии на 2010/11 учебный год «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | Маркелова Е. В., Костюшко А. В., Турмова Е. П., Гущина Я. С ... |
| Кафедры Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «российский государственный медицинский университет... | | «Рациональное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов в практике терапевта» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| «Актуальные этические, психологические и методологические проблемы врачевания» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Актуальные этические, психологические и методологические проблемы врачевания» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
| Рабочая программа на 2007-2008 учебный год Гоу впо «челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | Программа подготовки аспирантов по кардиологии составили: д м. н., профессор И. И. Чукаева Гоу впо «российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
