Анкета (Form) фио

Анкета (Form)

ФИО: _________________________________________________________________

^{(First and last name)}

Название доклада: ______________________________________________________

^{(Abstract title)}

Вид доклада (устное сообщение/ постер) ___________________________________

^{(Oral presentation / poster)}

Дата рождения (дд/мм/гггг): ______________________________________________

^{(Date of birth dd/mm/yyyy)}

Ученая степень: ________________________________________________________

^{(PhD/MD/post-graduate/student)}

Полное название организации – места работы: _______________________________

^{(Affiliation) _____________________________________________________________________________}

Должность: _____________________________________________________________

^(Position)

Область научных интересов (ключевые слова не более 5): ______________________

^{(Scientific interest - 5 key words)}

________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

^(Address)

Телефон (с кодом города): _________________________________________________

^(Tel)

Факс: ___________________________________________________________________

^(Fax)

e-mail:___________________________________________________________________

Список основных публикаций в рецензируемых журналах (не более 5):

List of main publications

1.

2.

3.

4.

5.

(_ _ / _ _ / _ _ _ _ ) __________________

^{Date Signature}